BIS監測與RAS評分在肺性腦病有創機械通氣患者鎮靜中相關性分析

何峻，呂愛蓮，戴瑤，方向，黃康

（湖南省長沙市第一醫院 重癥醫學科,湖南 長沙 410005）

BIS監測與RAS評分在肺性腦病有創機械通氣患者鎮靜中相關性分析

何峻，呂愛蓮，戴瑤，方向，黃康

（湖南省長沙市第一醫院 重癥醫學科,湖南 長沙 410005）

目的分析腦電雙頻指數（BIS）與鎮靜程度評分表（RASS）在接受有創機械通氣的肺性腦病患者中鎮靜深度評估的相關性。方法選擇接受有創機械通氣的肺性腦病患者38例，予以丙泊酚或咪唑安定靜脈泵入治療確保患者達到合理鎮靜目標。每位患者均間隔30 min分別記錄BIS指數與RASS，比較RASS對應各階段BIS指數中位數的總體差異。應用等級相關分析BIS指數與RASS的相關性。計算BIS指數評估鎮靜不足與鎮靜過度的敏感性以及相應約登（Youden）指數，確定BIS指數評估鎮靜程度的臨床價值。結果RASS對應各階段BIS指數中位數間差異有統計學意義（P＜0.05），且等級相關分析BIS指數與RASS呈負相關（r=-0.824，P＜0.05）；患者鎮靜程度從不足到過度，BIS指數中位數降低（P＜0.05）。合理鎮靜時，RASS為-3～0級，對應的BIS 指數中位數（95%CI）分別為 67（61，73）、70（66，76）、83（80，85）和 89（87，94）。患者鎮靜不足時，BIS 指數中位數為81，其敏感性及約登指數最大，分別為0.87和0.16；而鎮靜過度時，BIS指數中位數為46，其敏感性及約登指數最大，分別為0.98和0.78。結論BIS指數與RASS具有良好的相關性，能較好地監測接受有創機械通氣的肺性腦病患者鎮靜程度。

腦電雙頻指數；鎮靜程度評分表；肺性腦病；有創機械通氣；相關性

肺性腦病是慢性阻塞性肺病常見的急性并發癥，因機體嚴重缺氧以及二氧化碳潴留而導致的一系列神經、精神癥狀的臨床綜合征[1]。由于肺性腦病患者病情重、發展快，臨床治療原則為在常規藥物治療改善通氣效果不佳時盡早采用機械通氣。近年來，無創正壓通氣治療肺性腦病已得到較多應用，但臨床實踐顯示，對無創機械通氣治療效果不佳的患者仍需予以氣管插管有創機械通氣[2]。然而接受有創機械通氣患者大多數存在較為嚴重的生理和心理應激，因此臨床大多予以強化鎮靜治療以提高患者對應激反應的耐受性[3]。但是患者鎮靜過度也會導致機械通氣并發癥的發生率增加，甚至增加死亡率，因此監測患者鎮靜程度，確保其處于合理的鎮靜狀態是臨床研究熱點問題。目前常用的鎮靜評分方法有RAS 評分（richmond agitation-sedation scale，RASS）、Ramsay分級評分、警覺鎮靜觀察評分以及鎮靜-躁動評分等[4]。但是由于該評分均基于主觀判斷，因此各評價者偏差較大。近年來腦電雙頻指數（bispec tral index，BIS）基于客觀數據對鎮靜程度進行評價得到臨床重視，為此本研究通過與RASS評分比較，了解BIS監測在接受有創機械通氣的肺性腦病患者中鎮靜程度評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年3月在本院重癥醫學科接受有創機械通氣的肺性腦病患者38例。其中，男性21例，女性17例；年齡56～76歲，平均（67.2±9.8）歲；平均病程（6.3±3.5）年；有創機械通氣時間（39.6±7.2）h。納入標準：①接受有創機械通氣治療；②急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）為＜15分；③機械通氣時間≥24 h。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能損害；②合并嚴重循環功能障礙；③嚴重顱腦損傷病史[格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜11 分]；④有鎮靜抗精神類藥物史；⑤對本研究所用鎮靜藥物過敏。

1.2 鎮靜方法

監測患者發現煩躁癥狀，出現人機對抗現象，予以言語安慰無效時，及時予以患者靜脈注射丙泊酚或咪唑安定鎮靜處理。具體劑量為：丙泊酚起始劑量為0.5 mg/kg，維持劑量為0.5～3.0 mg/（kg·h），鎮靜過度則每5 min降低10 mg/h靜脈注射速度；鎮靜不足則予以20 mg每次靜脈注射，同時加快10 mg/h靜脈注射速度，直到鎮靜合理。咪唑安定起始劑量為0.05～0.10 mg/kg，維持劑量為0.03～0.21 mg/（kg·h），鎮靜過度則每5 min降低1.0 mg/h靜脈注射速度；鎮靜不足則予以3mg每次靜脈注射，同時加快1.0 mg/h靜脈注射速度，直到鎮靜合理。

1.3 鎮靜評估指標

采用盲法，由2位高年資主治醫師間隔30 min獨立同時評估并記錄BIS指數與RASS。若患者吸痰時，則從患者吸痰結束開始計時30 min后記錄1次。患者撤機拔管后則停止監測。

1.3.1 BIS指數 采用T8多功能監護儀（深圳邁瑞公司）BIS模塊由高年資主治醫師獨立進行監測，BIS監測電極按照儀器的操作流程，將BIS監測電極分別放置在患者相應的檢測部位，分別為：右側太陽穴區部位、前額中部、眉弓平行中上部和鼻根上5cm，緊壓電極1 min已保證電極與皮膚接觸完全。使用監護儀器的BIS模塊，持續監測并每30 min記錄1次，患者撤機拔管后則停止監測。BIS指數為100為患者處于清醒狀態，0為患者處于完全無腦電活動狀態，BIS指數值越低患者的鎮靜狀態越顯著。

1.3.2 RASS 由高年資主治醫師以30 min間隔時間獨立對每位患者進行RASS鎮靜程度評估并記錄。患者撤機拔管后則停止評估RAS評分。RASS 0分為清醒平靜，反應正常；最高+4分為具有攻擊性，存在暴力行動；最低-5分為昏迷，對身體刺激及聲音沒有反應。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 17.0統計軟件，應用正態檢驗法（Shapiro-Wilk）對BIS指數數據進行正態分布檢驗，偏態分布數據以中位數（95%CI）表示。比較用秩和檢驗，相關分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BIS指數數據分析

本研究38例患者監測BIS指數范圍為39～78，S-W正態性檢驗顯示，BIS指數分布呈偏態分布差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 BIS指數中位數對應的RASS鎮靜評分總體差異

BIS指數中位數隨鎮靜深度的加深而降低，而合理鎮靜時，RASS鎮靜分級為-3～0級。通過秩和檢驗分析，RASS鎮靜分級對應BIS指數中位數總體間比較差異有統計學意義（u=2.674，P＜0.05），且等級相關分析BIS指數與RASS鎮靜分級呈負相關（r=-0.824，P＜0.05）。見表 1。

2.3 BIS指數評估鎮靜程度的臨床價值

患者鎮靜程度不足時，BIS指數中位數越高，對鎮靜程度不足的敏感性及約登指數逐漸增大。當BIS指數中位數為81，其敏感性及約登指數最大，分別為0.87和0.16。見表2。

患者鎮靜程度過度時，BIS指數中位數越低，對鎮靜程度過度的敏感性及約登指數逐漸增大。當BIS指數中位數為46，其敏感性及約登指數最大，分別為0.98和0.78。見表3。

表1 RASS鎮靜評分對應的BIS指數中位數分布

表2 BIS指數評估鎮靜程度不足的臨床價值

表3 BIS指數評估鎮靜程度過度的臨床價值

3 討論

由于無創機械通氣改善血氣紊亂的療效較有創機械通氣差，且存在排痰能力差老年患者以及意識存在障礙患者等禁忌證，因此肺性腦病患者臨床仍大多予以有創機械通氣治療[1]。但是患者因低氧狀態、氣管插管刺激以及醫療護理操作等均可導致產生恐懼、焦慮及煩躁等負性情緒，引發機體呈現一系列應激反應，包括血液系統處于高凝狀態、心肌耗氧量增加、免疫功能受抑制以及易發生誤吸等，進一步加重病情，甚至影響患者預后[5-6]。通過合理應用鎮靜劑來消除有創機械通氣肺性腦病患者煩躁情緒，同時不過度抑制咳嗽反射等重要生理反射，維系其處于適宜的鎮靜狀態是臨床治療的重要目標，因此對患者的鎮靜程度進行可靠、準確的評價是實現該目標的重要前提[7]。

目前常用的包括RASS評分在內的鎮靜評分方法均為主觀分級法，盡管因其簡單、易操作，且對鎮靜目標有較好的指示性，因而被廣泛應用于指導鎮靜劑合理應用[8]，然而該評分系統易受評價者的主觀因素影響，很難準確客觀描述患者確切的鎮靜程度，且穩定性差，常會出現在無外界刺激時患者為鎮靜狀態，但稍受輕微刺激而出現激惹現象[9]，同時該主觀評價方法臨床上無法進行連續監測，因此近年來尋找客觀、準確和連續性較好的鎮靜程度監測指標已是臨床關注熱點問題之一[10]。BIS是1個將腦電圖通過雙頻譜分析后選擇的預見性較好的多變量綜合指標，能通過數據動態變化連續、客觀、實時評估患者鎮靜狀態[11]。臨床證實BIS能較好的反映大腦皮質的功能狀況，評定患者的鎮靜深度和生命指征準確性較高[12]。國外研究證實[13]，BIS與麻醉和鎮靜程度具有相關性，能夠可靠預測麻醉深度，有效縮短機械通氣時間，最大限度避免鎮靜過度或不足的發生，以此確保患者鎮靜狀態最佳。然而盡管BIS已被越來越多研究者推薦為評價鎮靜程度的較好指標，但在接受有創機械通氣的肺性腦病患者中應用的可靠性和有效性仍存在爭議[14-15]。

本研究結果顯示，BIS的分布呈現偏態分布，因此通過百分位數法來表達不同的鎮靜深度，且隨患者鎮靜深度的加深而降低，這與既往研究相一致。同時依據主觀RASS評分而對應的BIS中位數之間有差異，說明臨床通過實時BIS監測能夠辨明鎮靜程度的差異，且比傳統的主觀評分方法相關性更加好。進一步研究顯示，BIS指數與主觀RASS評分呈負相關性，且相關系數為0.824，即為強相關性。臨床公認RASS分級-3～0級表示鎮靜狀態合理，而此時對應的BIS中位數參考值范圍為67～89，故本研究顯示有創機械通氣肺性腦病患者的鎮靜目標為BIS為67～89，這與既往研究結果相似。為評估鎮靜不足與鎮靜合理以及鎮靜合理與鎮靜過度的BIS指數界限，本研究對BIS中位數的敏感性及約登指數進行評估，結果顯示BIS中位數為81時敏感度及約登指數最大，即BIS指數為81是從鎮靜合理到鎮靜不足的臨界值，同時BIS指數為46是從鎮靜合理到鎮靜過度的臨界值。

綜上所述，BIS指數與RASS評分分級具有良好的相關性，BIS能較好地監測接受有創機械通氣的肺性腦病患者鎮靜程度。然而本研究的樣本量仍偏小，因此結果仍需要多中心、大樣本量的臨床研究來驗證。

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（王榮兵 編輯）

Correlation analysis of bispectral index and richmond agitation-sedation scale on sedated of patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation

Jun He,Ai-Lian Lv,Yao Dai,Xiang Fang,Kang Huang
(Department of Intensive Care,the First Hospital of Changsha City,Hunan,Changsha 410005,China)

ObjectiveTo analyze the effects of bispectral index(BIS)and Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)on sedated of patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation.MethodsA total of 38 patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation were chosen and sedated by Propofol or Midazolam intravenously.Each patient was evaluated the sedation level by using BIS and RASS simultaneously every 30 minutes.The total difference of BIS median was compared with that of the corresponding RASS in each time point.The correlation of the BIS and the corresponding RASS was analyzed by the rank correlation analysis.The sensitivity and Youden indexes of BIS were calculated,and the clinical value of BIS to the sedation degree was identified.ResultsThere was significant difference between BIS median and corresponding RASS in each time point (P＜0.05).There was negative correlation between BIS median and the corresponding RASS by the rank correlation analysis (r=-0.824,P＜0.05).The BIS median decreased along with the increase of sedation depth (P＜0.05).When the patients were optimally sedated,the RASS class was-3～0,and the corresponding BIS median(95%CI)was 67(61,73),70(66,76),83(80,85)and 89(87,94)respectively.When patients were insufficiently sedated,the BIS median was 81 and the sensitivity and Youden indexes of BIS were highest at this point,which was 0.87 and 0.16 respectively.When the sedation depth of patient was excessive,the BIS median was 46 and the sensitivity and Youden indexes of BIS were highest at this point,which were 0.98 and 0.78 respectively.Conclusion BIS index has a good correlation with RASS,which can monitor the sedation depth of patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation.

bispectral index;richmond agitation-sedation scale;pulmonary encephalopathy;invasive mechanical ventilation;correlation

R563

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.021

1005-8982（2017）27-0110-04

2017-06-02

呂愛蓮，E-mail：ailianlv@sina.com；Tel：13574862457