經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜病變診斷與鑒別中的價(jià)值

呂興錕，楊玉亮，侯躍會

河北省第七人民醫(yī)院 超聲科，河北 保定 073000

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜病變診斷與鑒別中的價(jià)值

呂興錕，楊玉亮，侯躍會

河北省第七人民醫(yī)院 超聲科，河北 保定 073000

目的探究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（Transvaginal Color Doppler Sonography，TVCDS）在子宮內(nèi)膜病變中的診斷與鑒別診斷價(jià)值?方法研究對象為2011年1月～2015年11月因陰道出血、白帶過多或下腹疼痛，于我院行TVCDS的患者，共計(jì)2138人，年齡為19～61歲，平均（41±3.41）歲。全部TVCDS檢測陽性病例均行子宮內(nèi)膜活檢。本研究將TVCDS檢查結(jié)果和子宮內(nèi)膜活檢所得病理診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析?結(jié)果TVCDS診斷141例子宮內(nèi)膜病變，其中子宮內(nèi)膜癌診斷相符26例，誤診4例，漏診2例；子宮內(nèi)膜增生診斷相符24例，誤診3例，漏診1例；子宮內(nèi)膜息肉診斷相符53例，誤診8例，漏診2例；子宮黏膜下肌瘤診斷相符20例，誤診3例，漏診1例?TVCDS診斷子宮內(nèi)膜病變的141例陽性病例中，正確診斷123例，誤診18例，漏診6例，子宮內(nèi)膜病變的總診斷符合率為87.23%。結(jié)論TVCDS在診斷與鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變中有很高的運(yùn)用價(jià)值?

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；子宮內(nèi)膜癌；子宮內(nèi)膜增生；子宮內(nèi)膜息肉；子宮黏膜下肌瘤

引言

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（Transvaginal Color Doppler Sonography，TVCDS）是目前檢查子宮內(nèi)膜病變的有效診斷措施?在本次研究中，我們分別對子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮黏膜下肌瘤采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷?臨床癥狀均有不規(guī)則陰道出血，子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，臨床癥狀還有絕經(jīng)后陰道出血，白帶增多，晚期出現(xiàn)下腹痛?子宮內(nèi)膜增生多見于青春期和更年期?臨床癥狀還有月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長。子宮內(nèi)膜息肉是婦科較常見的良性病變，臨床主要癥狀還有月經(jīng)過多，也有患者無任何臨床癥狀[1]?子宮黏膜下肌瘤是良性腫瘤，以上幾種內(nèi)膜病變臨床癥狀及超聲圖像有許多相似點(diǎn)，而治療方法不同?因此需要采取有效方法鑒別診斷，及早診斷?

1 一般資料及方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年11月2138例因陰道出血、白帶過多或下腹疼痛等原因，于我院行TVCDS的患者，其中TVCDS診斷子宮內(nèi)膜病變者141例，全部患者均行子宮內(nèi)膜診刮、宮腔鏡或手術(shù)取子宮內(nèi)膜活檢取病理?觀察組均為女性患者，年齡19～61歲，平均（41±3.41）歲，病程為3個月～1.5年。不能配合患者、未在我院行子宮內(nèi)膜活檢患者排除在病例組外。

1.2 方法

使用設(shè)備為飛利浦IU 22、西門子S2000多功能超聲儀，選用陰式探頭，探頭頻率選擇5～9 MHz，檢查條件選著經(jīng)陰道模式?患者在檢查前清淡飲食，排空膀胱，檢查時(shí)采用截石體位，充分暴露外陰部，將涂抹耦合劑的陰式探頭置入陰道內(nèi)?首先采用二維超聲模式觀察子宮內(nèi)膜的厚度、連續(xù)性、內(nèi)部回聲情況，有無占位性病變，如發(fā)現(xiàn)有占位性病變，則描述形態(tài)、大小、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲情況，并運(yùn)用CDFI對占位內(nèi)及周邊的血流信號情況進(jìn)行觀察和測量?

1.3 超聲影像診斷

4種子宮內(nèi)膜病變的超聲聲像圖表現(xiàn)：

（1）子宮內(nèi)膜癌的超聲表現(xiàn)：子宮體積稍增大或明顯增大，內(nèi)膜回聲不均勻增厚，表面不光整，回聲不均勻，可呈中等回聲或混合回聲，如病變侵犯子宮肌層時(shí)，子宮內(nèi)膜與肌層之間的分界模糊或消失?當(dāng)宮腔內(nèi)合并存在積液時(shí)，呈無回聲液性區(qū)，其內(nèi)可有點(diǎn)狀高回聲漂浮?CDFI：占位的內(nèi)部及周邊可探及較豐富粗點(diǎn)狀或走行不規(guī)則的條帶狀血流信號，頻譜呈低阻動脈頻譜，阻力指數(shù)RI明顯低于正常范圍。

（2）子宮內(nèi)膜增生的超聲表現(xiàn)：子宮體積無明顯改變或稍增大，子宮內(nèi)膜增厚，大部分可呈均勻增厚，宮腔線則清晰可見，子宮內(nèi)膜的回聲稍增強(qiáng)?一般以絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度超過15 mm、絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度超過5 mm作為閾值。

（3）子宮內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)：子宮一般無明顯增大，宮腔內(nèi)可見單個或者多個等回聲、低回聲或高回聲，直徑5～8 mm多見，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，部分內(nèi)可見不規(guī)則液性區(qū)，呈無回聲，CDFI可探及血流信號，自基底部向息肉內(nèi)部延伸?

（4）子宮黏膜下肌瘤的超聲表現(xiàn)：子宮可增大，病變多不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲多為低回聲，凸向子宮腔內(nèi)，凸出部分可達(dá)病變的2/3，病變基底處內(nèi)膜線連續(xù)性中斷，個別內(nèi)部可見鈣化或液化區(qū)，前者呈強(qiáng)回聲，后伴聲影，后者呈不規(guī)則無回聲區(qū)。CDFI：病變內(nèi)可探及不規(guī)則走行的血流信號，豐富程度不一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TVCDS診斷141例子宮內(nèi)膜病變，子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見表1。子宮內(nèi)膜病變總診斷符合率為87.23%。誤診及漏診病例大多體積較小，＜5～10 mm，子宮、宮腔、內(nèi)膜線變化小，給診斷帶來一定難度。

表1 TVCDS診斷子宮內(nèi)膜病變的靈敏度和特異度分析（例）

2.1 TVCDS診斷子宮內(nèi)膜癌

本組子宮內(nèi)膜癌診斷相符26例，誤診4例，漏診2例，其超聲聲像圖的主要特征表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，且為不均勻增厚，大多數(shù)為中等回聲，呈彌漫性或局限性分布，當(dāng)侵及子宮肌層，至外側(cè)1/3時(shí)，子宮的內(nèi)膜與肌層之間的分界模糊或不清晰，且肌層局部變薄，厚薄不一（圖1a、表 1）。

圖1 TVCDS診斷子宮內(nèi)膜病變結(jié)果

2.2 TVCDS診斷子宮內(nèi)膜增生

本組子宮內(nèi)膜增生診斷相符24例，誤診3例，漏診1例，其超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚（圖1b、表1），內(nèi)膜回聲不均勻，呈稍增高表現(xiàn)。服用三苯氧胺者，在增生的子宮內(nèi)膜往往可探及小無回聲區(qū)，為液化區(qū)?

2.3 TVCDS診斷子宮內(nèi)膜息肉

本組子宮內(nèi)膜息肉診斷相符53例，誤診8例，漏診2例；子宮內(nèi)膜息肉多呈中高回聲，病灶處宮腔線分開并彎曲，基底處內(nèi)膜連續(xù)性無中斷（圖1c、表1）。

2.4 TVCDS診斷子宮黏膜下肌瘤

子宮黏膜下肌瘤診斷相符20例，誤診3例，漏診1例；子宮黏膜下肌瘤多呈低回聲，基底處可見內(nèi)膜線中斷（圖1d、表 1）。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，女性地位提高，在家庭中、工作中從事的事務(wù)增加，罹患子宮內(nèi)膜病變的患病率逐年增加，患病人數(shù)逐年增加，尋求更為安全、有效、無創(chuàng)、快捷的子宮內(nèi)膜病變早期診斷與鑒別診斷的影像診斷方法成為臨床迫切的要求?近幾年，隨著超聲設(shè)備的不斷完善和發(fā)展，有學(xué)者提出超聲診斷子宮內(nèi)膜病變擁有很高的準(zhǔn)確性，值得臨床進(jìn)行發(fā)展和推廣[2]?本文目的在于進(jìn)一步探究超聲在常見子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤，在診斷與鑒別診斷上可能的診斷要點(diǎn)和鑒別點(diǎn)進(jìn)行歸納和發(fā)展。

（1）子宮內(nèi)膜癌。約80%的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于絕經(jīng)年齡婦女[3]。根據(jù)病理類型分為3型：彌漫型、局限型和息肉型[4]?子宮內(nèi)膜癌作為TVCDS重點(diǎn)排查的對象，本組子宮內(nèi)膜癌診斷相符26例，誤診4例，漏診2例，其超聲聲像圖的主要特征表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，且為不均勻增厚，大多數(shù)為中等回聲，呈彌漫性或局限性分布，當(dāng)侵及子宮肌層時(shí)，子宮的內(nèi)膜與肌層之間的分界模糊或不清晰，且肌層局部變薄，厚薄不一。CDFI：顯示病變內(nèi)血流信號豐富，滋養(yǎng)血管的走行不規(guī)整，頻譜呈低阻動脈頻譜，阻力指數(shù)明顯低于正常范圍。子宮內(nèi)膜癌的病灶大小是判斷患者預(yù)后的重要因素，病灶直徑＞4 cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著提高[5-6]。王文榮等[7]報(bào)道TVCDS能夠有效評估子宮內(nèi)膜癌患者的病變范圍和血供情況，了解肌層浸潤范圍，本組2例子宮內(nèi)膜癌伴肌層浸潤（圖1a），與術(shù)后病理相符。與此報(bào)道觀點(diǎn)一致。子宮內(nèi)膜癌超聲聲像圖不具典型性，容易和子宮內(nèi)膜息肉相混淆，TVCDS為臨床鑒別子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌提供一定意義的參考價(jià)值[8]。國內(nèi)外均有報(bào)道，TVCDS是術(shù)前評價(jià)子宮內(nèi)膜癌侵犯肌層或?qū)m頸的可靠方法，可獲得較高的準(zhǔn)確率[9-10]。

（2）子宮內(nèi)膜增生。子宮內(nèi)膜增生在病理生理上是由于子宮內(nèi)膜受到雌激素的持續(xù)影響，而孕激素未能起到有效的拮抗作用，而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生程度不一的增生性改變。本組子宮內(nèi)膜增生診斷相符24例，誤診3例，漏診1例，其超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚（圖1b），內(nèi)膜回聲不均勻，呈稍增高表現(xiàn)。服用三苯氧胺者，在增生的子宮內(nèi)膜往往可探及小無回聲區(qū)，為液化區(qū)，CDFI：增厚的子宮內(nèi)膜內(nèi)血流信號無明顯改變或稍增多[1]，本組1例與此報(bào)道相符?早期的子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜增生在超聲聲像圖上很難鑒別，容易誤診、漏診，對于此類患者，特別是絕經(jīng)后的患者，建議子宮內(nèi)膜活檢以明確診斷?

（3）子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤的超聲表現(xiàn)有一定的相似度，本組子宮內(nèi)膜息肉診斷相符53例，誤診8例，漏診2例；子宮黏膜下肌瘤診斷相符20例，誤診3例，漏診1例，子宮內(nèi)膜息肉（圖1c）多呈中高回聲，病灶處宮腔線分開并彎曲，基底處內(nèi)膜連續(xù)性無中斷；而子宮黏膜下肌瘤（圖1d）多呈低回聲，基底處可見內(nèi)膜線中斷。

（4）子宮內(nèi)膜病變的超聲聲像圖表現(xiàn)均存在相似之處，在病變較小時(shí)，TVCDS較難鑒別，但是不同的子宮內(nèi)膜病變的治療方法與疾病預(yù)后差別很大，因此，早期正確的診斷子宮內(nèi)膜病變的類型是提高患者的生存質(zhì)量、延長生存時(shí)間的關(guān)鍵?子宮內(nèi)膜診斷性刮宮子宮內(nèi)膜活檢是診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]?

（5）經(jīng)腹部超聲檢查，圖像清晰度會受患者的腹部脂肪及腸道氣體等影響[13-14]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲探頭在分辨率、頻率、圖像穩(wěn)定性等方面均有明顯的提高，且聲像圖比經(jīng)腹部盆腔檢查更為清晰，且不受患者的體型、消化道氣體干擾，對子宮內(nèi)膜顯示清晰，可準(zhǔn)確測量厚度，了解子宮內(nèi)膜病變的邊界及血流情況，對子宮腔內(nèi)病變有很高的診斷率?

綜合上述，從以往報(bào)道[15-17]及本組超聲診斷與病理結(jié)果對照顯示，TVCDS能高效的診斷和鑒別子宮內(nèi)膜病變，對子宮內(nèi)膜病變結(jié)構(gòu)及形態(tài)的顯示具有直觀性、無創(chuàng)性、提高診斷率等優(yōu)點(diǎn)，TVCDS為臨床的診療提供支持，可作為子宮內(nèi)膜篩查的首選方法。

[1] 姜玉新,戴晴.超聲診斷科診療常規(guī)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:252-253.

[2] 吳靜,張倩,王萍.超聲檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的臨床價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(9):696-698.

[3] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:229.

[4] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2016:1182-1183.

[5] Ytrehauge S,Husby JA,Magnussen IJ,et al.Preoperative tumorsize at MRI predicts deep myometrial invasion,lymph node metastases, and patient outcome in endometrial carcinomas[J].Int J Gynecol Cancer,2015,25(3):459-466.

[6] Chattopadhyay S,Cross P,Nayar A,et al.Tumor size: a better independent predictor of distant failure and death than depth of myometrial invasion in International Federation of Gynecology and Obstetrics stage I endometrioid endometrial cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2013,23(4):690-697.

[7] 王文榮,宋杰東,劉瑞明,等.49例子宮內(nèi)膜癌經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷的臨床分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2010,40(11):49-51.

[8] 張春燕,李永,曾艷,等.經(jīng)陰道超聲在診斷子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(12):378-379.

[9] 楊冬.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜癌診斷價(jià)值研究[J].河北醫(yī)藥,2012,13(21):1966-1967.

[10] Sawicki W,Spiewankiewicz B,Stelmachów J,et al.The value of ultrasonography in preoperative assessment of selected prognostic factors in endometrial cancer[J].Eur J Gynaecol Oncol,2003,24(3-4):293-298.

[11] 王在學(xué).子宮內(nèi)膜診刮標(biāo)本活檢診斷體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(18):2552-2553.

[12] Testa AC,Ferrandina GE,Van HC,et al.The use of contrasted transvaginal sonography in the diagnosis of gynecologic diseases:a preliminary study[J].J of Ultras Med,2005,24(9):1267.

[13] 楊婕.陰道超聲與腹部超聲在診斷子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用價(jià)值比較[J].醫(yī)藥與保健,2015,(4):174-175.

[14] 劉津,杜宇.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜病變診斷中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(6):1044-1046.

[15] 廖群香,鄧茂蓮,潘淑蓮.25例子宮內(nèi)膜癌的超聲診斷與病理結(jié)果對照分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(1):68-69.

[16] Liu Y,Tian JW,Xu Y,et al.Role of transvaginal contrastenhanced ultrasound in the early diagnosis of endometrial carcinoma[J].Chin Med (Engl),2012,125(3):416-421.

[17] 管海蓮,孔為民,宋丹.卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中國醫(yī)藥,2015,10(8):1187-1189.

Value of Transvaginal Color Doppler Sonography in Diagnosis and Identification of Endometrial Lesions

LV Xingkun, YANG Yuliang, HOU Yuehui
Department of Ultrasonography, The 7thHospital of Hebei Province, Baoding Hebei 073000, China

ObjectiveTo evaluate the transvaginal color doppler sonography (TVCDS) in the diagnosis and identification of female endometrial lesions.MethodsA total of 2138 outpatients aged 19-61 years (mean: 41 years) complaint with vaginal bleeding,excessive leucorrhea or abdominal pain from January 2011 to November 2015 had been enrolled in this study. All patients enrolled underwent TVCDS. All cases with positive results underwent endometrial biopsy. The results of TVCDS and endometrial biopsy were retrospectively analyzed.ResultsA total of 141 positive cases of endometrial lesions were identified by TVCDS diagnosis, including 26 cases of endometrial carcinoma, 4 cases of misdiagnosis, 2 cases of missed diagnosis; 24 cases of endometrial hyperplasia, 3 cases of misdiagnosis, 1 cases of missed diagnosis; 53 cases of endometrial polyps, 8 cases of misdiagnosis, 2 cases of missed diagnosis; 20 cases of submucosal myoma of uterus, 3 cases of misdiagnosis, 1 cases of missed diagnosis. Of these cases, 123 were demonstrated by endometrial biopsy, and totally 18 cases were misdiagnosed, 6 cases were missed diagnosed. The total coincidence rate of endometrial lesions diagnosed by TVCDS was 87.23%.ConclusionTVCDS has high value in the diagnosis and identification of endometrial lesions.

transvaginal color doppler sonography (TVCDS); endometrial carcinoma; endometrial hyperplasia; endometrial polyps;submucosal myoma of uterus

R711.32；R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.11.019

1674-1633(2017)11-0078-04

2016-11-26

2017-01-17

作者郵箱：411501705@qq.com

本文編輯 王靜