化痰清肝法治療痰熱內蘊型慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床觀察※

朱華英 劉新泉 項敏泓 陳 峰

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科，上海 200032)

化痰清肝法治療痰熱內蘊型慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床觀察※

朱華英 劉新泉△項敏泓1陳 峰2

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科，上海 200032)

目的觀察化痰清肝法治療痰熱內蘊型慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)的臨床療效。方法采用化痰祛濕、清肝明目中藥治療痰熱內蘊型慢性CSC患者42例(42眼)，共治療2個月，每月隨診1次，治療前及治療1、2個月后比較最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度變化情況，并統計臨床療效。結果本組42例治療1、2個月后視力均提高，黃斑中心凹厚度均降低(Plt;0.05)；治療2個月后視力優于治療1個月，黃斑中心凹厚度低于治療1個月(Plt;0.05)。治療1個月后總有效率90.48%，2個月后總有效率97.62%，治療2個月后總有效率高于治療1個月總有效率，差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論化痰清肝法治療痰熱內蘊型慢性CSC療效確切，可提高患者視力，改善視網膜水腫情況。

視網膜疾病；中藥療法

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central s-erous chorioretinopathy，CSC)簡稱中漿病，1886年由Von Graefe首先提出，是一種病因和發病機制尚未完全清楚的眼底病變，好發于20～45歲的中青年男性[1]。雖然該病有一定的自限性，但病程較長，易反復發作或遷延不愈，多次反復可導致視功能不可逆性損害。目前現代醫學治療CSC首選激光光凝，但激光光凝使用不當，反而會給患者帶來災難性損害。光凝作用局限，靠近中心凹的滲漏點不適宜光凝，且光凝治療本身并不能預防或減少復發，因此限制了光凝的應用[2]。此外，臨床也常用維生素類、血管擴張劑、光動力療法、經瞳孔溫熱療法等治療CSC，但療效欠佳。因此，積極探討有效的治療措施對CSC的防治有重要意義。中藥通過辨證論治的特點，體現了其實用性、經濟性和有效性。2015-02—2017-02，我們應用化痰清肝法治療經外院激光及藥物治療無效的痰熱內蘊型慢性CSC 42例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例(42眼)均為上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科門診就診的痰熱內蘊型慢性CSC患者，男34例(34眼)，女8例(8眼)；年齡30～55歲，平均43.19歲；病程1～2個月，平均1.73個月；右眼24只，左眼18只；視力(0.15～1.0)，平均(0.407±0.192)。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 ①自覺眼前灰黃色暗影遮擋，視物不清、變形；②視力下降，但常不低于0.2；③眼底黃斑部視網膜水腫呈圓形反光輪，中心凹反光消失，或伴有黃白色點狀滲出；④眼底熒光素血管造影：黃斑區出現熒光滲漏點，漸呈噴射狀、墨漬樣擴大；⑤光學相干斷層掃描檢查(OCT)：后極部漿液性視網膜神經上皮脫離或伴有漿液性視網膜色素上皮脫離[3]。

1.2.2 中醫辨證標準 辨證為痰熱內蘊型，證見視物模糊，眼前出現有色陰影，眼底可見視網膜反光暈輪明顯，黃斑水腫，胸悶納呆，舌紅苔膩，脈濡[4]。

1.2.3 納入標準 ①患者經外院治療效果不佳，要求中藥治療者；②患眼從有癥狀開始到進入本臨床研究視力無明顯改善者；③間接檢眼鏡及裂隙燈+前置鏡檢查發現黃斑區或附近有圓形或類圓形、大小約1～3 PD的神經上皮層淺脫離病灶；④全身兼見眼視力下降、視物變形、胸悶痰多、急躁易怒、心煩失眠等癥狀；⑤患者依從性好，自愿完成2個月的治療者。

1.2.4 排除標準 ①妊娠或哺乳婦女；②合并嚴重的結膜疾病、角膜疾病、鞏膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、黃斑變性、視神經萎縮、視網膜脫離等其他眼部疾病者；③有白內障或其他屈光間質明顯混濁，影響眼底檢查者；④精神性疾病患者或伴有嚴重的心血管、腦血管及肝、腎、造血系統等器官疾病；⑤不能配合相應治療者。

1.3 治療方法 予化痰清肝法治療。治則：化痰祛濕，清肝明目。藥物組成：姜半夏15 g，黃連3 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，青葙子10 g，菊花10 g，夏枯草12 g，桑葉12 g，甘草30 g。若黃斑區滲出較多者，加昆布、海藻、山楂等軟堅散結；若夜寐不安者，加合歡皮、酸棗仁、百合安神助眠；若脘腹痞滿者，加雞內金、萊菔子消食散結。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次飯后30 min溫服，共服2個月。

1.4 觀察指標 觀察治療前和治療后1、2個月眼部情況，包括雙眼最佳矯正視力、OCT測量中心凹的厚度，并做相關記錄。同一項檢查均由同一熟練技術人員完成。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]進行療效評定。顯效:視力提高≥4行，OCT檢查原黃斑區視網膜水腫基本消失；有效：視力提高2行，OCT檢查原黃斑視網膜水腫高點降低20%以上；無效：視力無明顯提高，黃斑視網膜水腫厚度無降低。

2 結 果

2.1 本組42例CSC治療前及治療1、2個月后視力及黃斑中心凹厚度比較 見表1。

治療前治療1個月治療2個月視力0．407±0．1920．510±0．217?0．825±0．230?△黃斑中心凹厚度(μm)471．29±87．89406．48±103．58?224．55±76．72?△

與治療前比較，*Plt;0.05；與治療1個月后比較，△Plt;0.05

由表1可見，本組42例治療1、2個月后視力均提高，黃斑中心凹厚度均降低，差異有統計學意義(Plt;0.05)；治療2個月后視力優于治療1個月，黃斑中心凹厚度低于治療1個月，差異有統計學意義(Plt;0.05)。

2.2 本組42例CSC治療1、2個月后療效比較 見表2。

表2 本組42例CSC治療1、2個月后療效比較 例(%)

與治療1個月比較，*Plt;0.05

由表2可見，本組42例治療2個月后總有效率高于治療1個月總有效率，差異有統計學意義(Plt;0.05)。

3 討 論

CSC是一種常見的視網膜病變，病因至今不明，常由精神緊張和過度疲勞等誘發，特別是有A型行為(type A behavior)者[6]。此外還與妊娠、腎衰竭和使用皮質類固醇等因素有關。CSC好發于健康狀況良好的青壯年(25～50歲),男性多于女性[7]。CSC的診斷可通過OCT、眼底熒光血管造影(FFA)來確診，但FFA為創傷性檢查，可重復性差，并有可能出現嚴重過敏現象，在臨床應用中受到一定限制，而OCT是一種非損傷性、非接觸性、對視網膜進行橫截面掃描的新的影像學檢查，能客觀、定量地進行視網膜特別是黃斑部的細微結構的分析[8]。故本研究的檢查及療效評價采用視力、OCT作為對比。激光光凝是目前現代醫學治療CSC的主要方法，但光凝是一種破壞性治療，治療后激光瘢痕擴大、可誘發脈絡膜新生血管(CNV)和視網膜表面纖維膜形成[9]。抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物對黃斑水腫的治療具有臨床意義，但目前抗VEGF藥物價格昂貴，且連續重復注藥治療成本高、眼內感染風險加大以及患者心理負擔加重等。其他維生素藥物治療和光動力療法等療效不確切。CSC雖有自限性，但不治療自愈率低，并且多數未治療的患者最終會形成永久性視力障礙，且CSC比較容易復發，在多次復發后，會對視力造成嚴重損害[10]。中醫藥能改善視網膜、脈絡膜的血液循環，改善微循環，并能改善、調整患者體質，促進新陳代謝，調整整個機體的免疫功能，從而促進了CSC的治療及減少復發[11]。因此，為該病尋求更安全、有效的中醫治療方案是我們亟需解決的問題。

CSC屬中醫學內障眼病的范疇，稱為“視直如曲”“視瞻有色”等。黃斑位于眼底正中央，《素問·陰陽應象大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土……在臟為脾，在色為黃。”可見中焦脾胃為一身之樞紐，脾胃不運，則氣機不暢，水液精微不能運化，聚成痰濕，發為黃斑區水腫、滲出；痰濕郁久化熱，且阻滯血脈而導致脈絡不暢。元代朱丹溪提出“怪病多屬痰”“痰火生異證”；以后諸家提出百病兼痰學說，張介賓：“痰生百病，百病多兼有痰。”沈金鰲曰:“痰為諸病之源,怪病皆由痰成。”李時珍《瀕湖脈學》中指出“痰生百病食生災”等。肝開竅于目，邪淫肝木，肝木乘脾。脾為喜燥惡濕之臟，今受肝木之乘不能運化水濕，故見水濕上泛。故對于痰熱內蘊型慢性CSC患者治療當以化痰祛濕、清肝明目為主。方中姜半夏配黃連為君，清熱燥濕化痰，消痞散結，健脾益胃，且痰熱上擾可見頭暈，心煩失眠等，加黃連清心火，除煩安神；竹茹、浙貝母清熱化痰散結，為臣藥；肝主疏泄，脾主運化，脾得肝之疏泄，才能升降協調，肝郁化火，肝郁脾虛則運化失常，水氣上犯，用青葙子、菊花、夏枯草、桑葉清肝明目，豬苓、茯苓健脾利水滲濕，通調水道，下輸膀胱，對水濕為病而有熱者，用之最宜，共為佐藥；甘草祛痰清熱，健脾益氣，調和諸藥，為使藥。現代藥理研究表明，茯苓具有抑菌、增強機體抗病能力及降低血糖的功效[12-15]，茯苓素是利尿消腫的主要成分，能激活細胞膜上的Na+-K+-ATP酶，而ATP與利尿有關[16]，豬苓具有比較明顯的利尿作用，并能促進鈉、氯、鉀等電解質的排出[17]，故兩藥結合能有效促進水腫、滲出吸收；甘草具有腎上腺皮質激素樣作用，能抗炎、抗菌、調節機體免疫功能[18]，故臨床上我們發現，方中重用甘草對促進視網膜水腫消退有明顯效果，并且停用后不會使腎上腺皮質激素降低。因此，此方治療痰熱內蘊型慢性CSC，可改善眼部的脈絡膜毛細血管的微循環，有效促進水腫、滲出等的吸收、消散，促進視功能的恢復，且具有簡、便、廉、易于推廣的優勢，是一種“性價比”更高的治療手段，值得臨床借鑒及推廣。

本研究結果顯示，通過中藥治療痰熱內蘊型慢性CSC患者，臨床取得了較好療效。治療1、2個月后視力及黃斑中心凹厚度均改善，且治療2個月改善情況優于治療1個月；治療2個月的總有效率高于治療1個月。由此可以證明，化痰祛濕健脾、清肝利水明目的治則治療CSC屬于“標本兼治”。脾主運化精微和水濕，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”肝主疏泄，肝郁化火，肝木乘脾則導致運化失常，水氣上犯。只有脾得肝之疏泄，則升降協調，正所謂“土得木而達”。故脾健肝和才能運化水濕，維持人體水液代謝的平衡。體內痰濕得以消除，氣機才能通暢，氣血才能正常運行。氣血上行于目，目得濡養則視力提高，津液輸布正常則黃斑水腫顯著消退。此外，痰濕為患多有纏綿、病程長、易反復的特點，只有藥物的療程及濃度達到一定的程度，才能使患者的全身癥狀不斷得到改善，進而從根本上消除眼部黃斑水腫。

但值得進一步探討和研究的是，隨著CSC病程的推移，光感受器細胞開始出現不規則變化，包括厚薄不均，外節明顯凸起、增厚、剝離等[19-20]。患者雖然經治療后視力得到提高，但是OCT顯示部分視網膜的形態在視力恢復后還是發生了改變，比如感光細胞層(IS/OS)中斷、不連續等。這與視網膜脫離后外節缺乏視網膜色素上皮層和脈絡膜血循環的營養供給，導致光感受器細胞萎縮和凋亡有關[21]。故臨床上我們會遇到部分患者經治療后視力提高、OCT顯示神經上皮層脫離腔消失，但視物變形的癥狀改善不明顯。如何能通過中醫或中西醫結合的方法，更有效地修復光感受器細胞，使患者徹底消除視物變形癥狀，有待我們在今后的研究中進一步觀察和分析。

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2017-07-18)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.013

※ 項目來源：國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(編號：JDZX2015284)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科，上海 200032

1 上海中醫藥大學附屬普陀醫院眼科，上海 200062

2 上海市寶山區楊行鎮社區衛生服務中心中醫全科，上海 201901

朱華英(1978—)，女，副主任醫師，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫結合眼科學。

R774.105.31

A

1002-2619(2017)10-1493-04