小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥55例

龔 政

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,上海 200051)

小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥55例

龔 政

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,上海 200051)

目的觀察小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法將110例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為2組，治療組55例采用小柴胡湯配合穴位埋針治療，對(duì)照組55例采用常規(guī)針灸配合穴位埋針治療，2組均治療4周。比較2組治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分及焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果治療組總有效率92.7%，對(duì)照組總有效率83.6%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后VAS、SAS評(píng)分均降低，JOA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。治療組治療后VAS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組治療前后VAS、JOA、SAS評(píng)分差值比較，治療組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥療效滿意。

小柴胡湯；腰椎；椎間盤移位；埋針

自1934年Mixter和Barr首次報(bào)告腰椎間盤突出癥以來(lái)，腰椎間盤突出癥已成為脊椎病人群中家喻戶曉的名稱，其發(fā)病率居世界慢性難治性疾病前列。本病經(jīng)久不愈，疼痛反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致大多患者心煩意亂、心情抑郁，目前中醫(yī)臨床大多以一般治療痹痛之法，其效果往往一般。2016-01—2017-01，筆者采用小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥55例，并與常規(guī)針刺配合穴位埋針治療55例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院骨傷科門診(48例)及病房(62例)腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為2組。治療組55例，男26例，女29例；年齡15～60歲，平均(45.07±14.57)歲；病程5 d～9個(gè)月，平均(3.01±0.41)個(gè)月；突出部位:腰椎(L)3-4椎間盤突出9例，L4-5椎間盤突出27例，L5-骶椎(S)1椎間盤突出13例，多節(jié)段椎間盤突出6例。對(duì)照組55例，男30例，女25例；年齡15～60歲，平均(46.13±14.78)歲；病程3 d～7個(gè)月，平均(2.83±0.31)個(gè)月；突出部位:L3-4椎間盤突出4例，L4-5椎間盤突出30例，L5-S1椎間盤突出15例，多節(jié)段椎間盤突出6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]及上海市衛(wèi)生局頒布的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[2]有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核等突出物壓迫或累及到椎管周圍相應(yīng)的脊髓或血管等而產(chǎn)生的癥候群。診斷要點(diǎn)：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，膝跳反射、跟腱反射減弱或消失，足拇趾背伸肌力減弱；⑥X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT和MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位和程度。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且急性發(fā)作、神經(jīng)根痛癥狀明顯；年齡15～60歲，性別不限；在接受本方法治療期間停用其他療法；自愿加入本試驗(yàn)，并簽知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤突出癥同時(shí)伴有腰椎滑脫、骨腫瘤者；有全身性膠原免疫疾病和其他急、慢性感染而同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類等可能影響結(jié)果判定藥物者；試驗(yàn)中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用小柴胡湯配合穴位埋針治療。藥物組成：柴胡27 g，半夏9 g，黨參15 g，炙甘草9 g，黃芩9 g，生姜9 g，大棗20 g，桃仁18 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，桂枝9 g，川牛膝30 g，大黃9 g。下肢冷痛沉著者加獨(dú)活9 g、茯苓15 g；畏寒，腰膝痠軟，下肢乏力麻木者加杜仲15 g、熟地黃9 g、補(bǔ)骨脂9 g；腰部刺痛拒按，舌質(zhì)紫黯，脈澀者加乳香20 g、沒(méi)藥20 g、全蝎3 g、土鱉蟲9 g；失眠煩躁者加酸棗仁9 g、磁石9 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。穴位埋針取局部阿是穴及雙側(cè)腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、秩邊、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、太溪。針刺方法:常規(guī)消毒，用一次性使用無(wú)菌撳針(規(guī)格0.25 mm×2.0 mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)17041001)，留針24 h，隔日1次。

1.3.2 對(duì)照組 予針刺配合穴位埋針治療。針刺取穴：腰夾脊穴及患側(cè)腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、秩邊、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、太溪，選擇0.25 mm×40 mm佳健牌一次性無(wú)菌針灸針毫針(江蘇佳健醫(yī)療有限公司，批號(hào)170934)，直刺0.8～1.2寸，以得氣為度，針刺深度可依據(jù)患者的體型、年齡、體質(zhì)、病情而定，每次留針30 min，第15 min時(shí)行針1次，每周除周末外每日治療1次；穴位埋針治療同治療組。

1.3.3 療程 2組均治療4周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括主觀癥狀(腰痛、腿痛或麻、步行能力)、體征(直腿抬高、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙)、日常生活活動(dòng)受限、膀胱功能共4個(gè)方面8項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，滿分29分。評(píng)分25～29分為優(yōu);16～24分為良;10～15分為中;lt;10分為差。②2組治療前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)價(jià)疼痛程度。具體操作方法：在白紙上畫出一條10 cm的橫線，一端標(biāo)示為0，表示無(wú)痛，另一端標(biāo)示為10，表示劇痛，中間等距標(biāo)示9個(gè)點(diǎn)，表示1～9級(jí)不同程度的疼痛。患者根據(jù)自身疼痛程度在橫線上做標(biāo)記，以示疼痛程度。③比較2組治療前后Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分[5]。該量表由Zung編制于1971年，包括20個(gè)自評(píng)項(xiàng)目。其中有15項(xiàng)是正向評(píng)分，5項(xiàng)反向評(píng)分。采用1～4級(jí)評(píng)分法，量表中20個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加，得到粗分，將各題及總分的原始分?jǐn)?shù)乘以1.25即得到各題及總分的標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度焦慮，61～70分者是中度焦慮，70分以上者是重度焦慮。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中腰椎間盤突出癥療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*Plt;0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療后VAS、JOA及SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療后VAS、JOA及SAS評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*Plt;0.05；與對(duì)照組治療后比較，△Plt;0.05；與對(duì)照組差值比較，#Plt;0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后VAS、SAS評(píng)分均降低，JOA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。治療組治療后VAS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組治療前后各評(píng)分差值比較，治療組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，民間亦稱其為“腿股風(fēng)”。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“腰痛拘急，牽引腿足”。一般認(rèn)為機(jī)體感受風(fēng)、寒、濕、濕熱、痰等外邪，或是素體本虛、勞損以及感受閃挫跌仆等外傷有關(guān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤突出癥的病因病理研究主要分為機(jī)械壓迫、化學(xué)炎癥、免疫反應(yīng)這三大學(xué)說(shuō)。流行病學(xué)調(diào)查顯示目前全球腰椎間盤突出癥患病率已達(dá)到15%，其中年齡20～40歲的青壯年占絕大多數(shù)[6]。雖然目前大量文獻(xiàn)指出大多數(shù)的腰椎間盤突出癥患者通過(guò)非手術(shù)治療可以有效緩解癥狀，但鮮有文獻(xiàn)評(píng)定腰椎間盤突出癥發(fā)病過(guò)程及預(yù)后患者的情志變化。疼痛被認(rèn)為是第五生命體征，經(jīng)久不愈的疼痛刺激對(duì)患者的身心造成了極大傷害，而情志也反過(guò)來(lái)影響著疾病發(fā)展。《銀海指南》指出：“然五氣之郁，因病而郁者也，情志之郁，因郁而病者也。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)難以根治的慢性疼痛不但對(duì)患者軀體造成了極大的痛苦，并且會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一些負(fù)面情緒，其中以抑郁和焦慮多見(jiàn)[7]。研究也發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮這些負(fù)面情緒對(duì)整個(gè)慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重過(guò)程中起著相當(dāng)大的作用[8-10]。所以在治療腰椎間盤突出癥過(guò)程中，需要兼顧患者的情志變化。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用。”臨床上，大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者以臀部放射至小腿后外側(cè)居多，而這點(diǎn)正是契合了足少陽(yáng)膽經(jīng)循經(jīng)部位。少陽(yáng)經(jīng)居于半表半里之間，故臨證中需遵少陽(yáng)經(jīng)治療原則，以小柴胡湯和解少陽(yáng)，加之通經(jīng)散瘀活血之品，其效甚妙。本方柴胡、黃芩共為君藥，清透少陽(yáng)膽熱兼疏利少陽(yáng)膽氣，柴胡疏肝解郁，《藥品化義》謂其“味微苦，主疏肝”，黃芩清瀉少陽(yáng)膽熱使膽熱從內(nèi)而徹；半夏、生姜為臣，半夏降泄?jié)釟庑哑⒑臀福辽⒓嬷泣S芩、柴胡苦寒傷胃；黨參、大棗補(bǔ)中益氣共為佐藥；輔以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎行氣活血化瘀止痛，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，川牛膝引血下行，而腰痛日久，久瘀必化熱，則用大黃攻瘀導(dǎo)滯通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡根中的主要成分柴胡皂苷對(duì)許多炎癥過(guò)程包括滲出、毛細(xì)血管通透性增加、炎癥介質(zhì)釋放、白細(xì)胞游走和結(jié)締組織增生等都有影響，并且可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力[11]，柴胡皂苷能夠通過(guò)抑制大腦組織海馬區(qū)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)蛋白表達(dá)、降低大腦海馬區(qū)乙酰膽堿酯酶(AChE)活性和減少大腦海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡而起到抗抑郁、中樞鎮(zhèn)靜作用[12]。穴位埋針也稱為撳針、皮內(nèi)針，是一種中醫(yī)輔助治療方法。不同于常規(guī)針灸治療，其具有使用方便、作用時(shí)間長(zhǎng)、刺激小、即時(shí)療效顯著的特點(diǎn)，是對(duì)古代針刺留針?lè)椒ǖ囊环N延展。《針灸大成》云“病滯則久留針”，古人很早就認(rèn)識(shí)到了留針的重要性，認(rèn)為其對(duì)痛證特別是頑固性的痛證具有良好的效果。通過(guò)撳針長(zhǎng)時(shí)間埋于皮下，可對(duì)特定腧穴產(chǎn)生柔和并且持久的良性刺激。穴位埋針通過(guò)淺刺皮部達(dá)到行衛(wèi)氣、通孫絡(luò)，留針而養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)，最終達(dá)到補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)之效。現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)末梢如漁網(wǎng)一樣散布在人體皮下，通過(guò)穴位埋針刺激神經(jīng)末梢，神經(jīng)受到刺激興奮后沿著相對(duì)應(yīng)的傳導(dǎo)通路到達(dá)中樞系統(tǒng)，即脊髓和大腦，激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)，在人體體內(nèi)釋放細(xì)胞因子、組胺、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)，從而達(dá)到消炎止痛的效果[13]。腰夾脊穴為經(jīng)外奇穴，自古認(rèn)為夾脊穴是督脈之別和膀胱經(jīng)聯(lián)絡(luò)溝通的重要部位，針刺夾脊穴能起到調(diào)控督脈和足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行的樞紐作用。而腎俞能補(bǔ)益腎氣，太溪又為腎經(jīng)原穴，兩者結(jié)合更具激發(fā)腎氣之效；秩邊疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)腰腿,配合陽(yáng)陵泉、足三里、風(fēng)市等更能使經(jīng)絡(luò)暢通、氣血得以運(yùn)行。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后VAS、JOA及SAS評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥可明顯改善患者癥狀、體征，有效緩解疼痛，改善焦慮情緒。筆者臨床發(fā)現(xiàn)本研究中110例患者受長(zhǎng)期疼痛之?dāng)_，多心情抑郁、焦慮、煩躁易怒，脈象弦細(xì)，SAS量表適用于評(píng)價(jià)具有焦慮癥狀的患者，2組治療前SAS評(píng)分均高于50分，而治療后SAS評(píng)分都較治療前降低，治療組治療后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明小柴胡湯能有效改善痹久日痛引起的焦慮不安。

小柴胡湯作為六經(jīng)的主方之一、八法的和法代表方，近年來(lái)成為經(jīng)方研究的熱點(diǎn)，其適用病癥非常廣泛。長(zhǎng)期療效經(jīng)驗(yàn)表明小柴胡湯及其類方在治療外感、內(nèi)傷、疑難與雜癥其效甚妙，目前臨床多以治療慢性肝炎、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、慢性胃炎等臨床表現(xiàn)符合少陽(yáng)膽熱氣郁者[14]，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道小柴胡湯治療腰椎間盤突出癥。本課題研究結(jié)論表示小柴胡湯對(duì)腰椎間盤突出癥者有良好療效并且能有效改善長(zhǎng)期病痛給患者帶來(lái)的心理壓力，但臨床應(yīng)用中需注意脾胃虛寒、陰虛血少者慎用本方，需審慎用方，不可一概而用。

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2017-08-21)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.018

龔政(1987—)，男，醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨傷。

R289.5；R681.533.1；R245.9

A

1002-2619(2017)10-1510-04