2017 Fleischner學會肺小結節指南解讀及臨床應用要點

王鶴， 王霄英

·本刊特稿·

2017 Fleischner學會肺小結節指南解讀及臨床應用要點

王鶴， 王霄英

胸部CT圖像中發現肺小結節的情況非常多見，醫生基于患者的臨床背景和CT影像特征對這些結節作出處理，對判讀標準和處理建議，不同共識和指南有不同的觀點。Fleischner學會于2017年2月發布了偶然發現的肺小結節的處理指南，2017年6月又發布了肺小結節測量建議。本文將Fleischner指南與ACR肺影像報告和數據系統(Lung-RADS)結合，解讀臨床工作中如何合理、有效地選擇應用指南，盡量準確詳實地描述小結節，給出恰當的處理意見。

肺小結節； Fleischner學會； 美國放射醫師學院； 肺影像報告和數據系統； 結構式報告

隨著胸部CT檢查數量的增多，肺小結節的檢出逐漸增加。影像醫師根據有限的影像特征判讀肺小結節的性質是有困難的，臨床醫生對肺小結節的處理也常常不一致。目前公認的觀點是：應建立科學規范的評估模型及管理策略，既要減少對良性結節的過度治療，又要提高肺癌的早期檢出率并進行治療，這也直接導致了諸多肺小結節指南的產生[1]。

不同學科、不同地區使用不同的指南。在諸多肺小結節指南中，影像科醫師應用較多的是Fleischner學會發表的肺小結節指南[2]和美國放射學院(American College of Radiology，ACR)發表的肺影像報告和數據系統(Lung Imaging Reporting and Data System，Lung-RADS)[3]。臨床醫師還應用其他肺小結節指南，如美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians，ACCP)的肺小結節指南[4]及美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的肺小結節指南[5]。另外，由于世界各地的人口學特點、環境不同，各地多有區域性的指南[6，7]。

雖然總體上各類指南大同小異，但是由于適用的患者人群、當前診治條件等不同，各類指南中均有未達成共識的要點，有些建議甚至是相悖的。在臨床實際場景中，影像和臨床醫生應綜合做出判讀，給出個性化的診療建議。本文結合2017年Fleischner學會指南[2]和2014年ACR指南[3]進行解讀，主要介紹臨床工作中如何合理、有效地選擇應用指南，盡量準確詳實地描述結節，并給出恰當的處理意見。

根據臨床情況選擇肺小結節的診斷和處理指南

在臨床工作中，對于體檢者傾向于應用Lung RADS指南，對于門診或住院患者CT檢查中發現的肺內偶發結節則更傾向于使用Fleischner指南。

Fleischner指南共有兩個版本三份指南，第一個版本是2005年發布的實性肺小結節指南[8]及2013年發布的亞實性肺小結節指南[9]；第二個版本為2017年2月發布的肺小結節指南更新版(表1、2)，包括了實性結節和亞實性結節。Fleischner指南適用的人群為35～74歲，無腫瘤病史，無免疫缺陷的患者，并且該指南不適用于肺癌篩查人群。因為該指南是基于美國國家肺篩查試驗(National Lung Screening Trial，NLST)[10]、荷蘭-比利時的肺癌篩查試驗(NELSON試驗)[11]等多個大規模研究的最新數據建立并更新的，所以該指南對應的人群為前述多個研究的集合體。同時還要注意，前述研究對象主要為大學本科及以上學歷，擁有醫療保險、定期體檢的北美或歐洲的白人，因此該指南的適應人群是有局限性的。

ACR長期致力于影像規范化，推出了各種影像診斷和報告系統[12]，2014年4月發布了Lung RADS[3](表3)。ACR的Lung RADS指南適用人群為肺癌篩查高危人群 ，其納入標準為吸煙gt;30包/年，無妨礙有效治療(手術或立體定位放療)的伴隨疾患，無低劑量CT(low dose CT，LDCT)篩查的絕對禁忌證；并且要具備以下危險因素：肺氣腫、慢性阻塞性肺病、間質性肺病、職業和環境暴露于石棉、砷、鈹、鎘、鉻、煤煙等，患乳腺癌及淋巴瘤等腫瘤后行多次治療。

需要指出的是，有很多臨床情況均不適用上述兩種指南，如：①對于有原發惡性腫瘤病史、除外肺內轉移的情況，上述指南均不適用；②小于35歲、偶然發現肺結節的患者，因惡性風險較低，應酌情避免過多的CT檢查；③結合指南做出建議時，應注意患者是否長期暴露在空氣嚴重污染的環境下，有肺癌增加的風險；④對女性非吸煙人群腺癌高發的情況也要關注；⑤國內肺結核和其他感染性疾病發病率高，給出處理建議時應予以考慮。

表1 2017版Fleischner學會成人偶然發現的肺實性結節處理指南

表2 2017版Fleischner學會成人偶然發現的肺亞實性結節處理指南

優化肺小結節CT檢查技術和重建、測量方法

Fleischner指南和Lung RADS均推薦使用低劑量掃描和優化后處理技術，強調規范化地測量小結節。

CT掃描劑量方面，兩個指南的基線檢查方法均為胸部LDCT。LDCT相對于常規劑量CT，輻射劑量顯著降低，圖像質量維持在可診斷范圍之內。近年來新的探測器技術、迭代重建(iterative reconstruction，IR)、低kV參數的應用，使得降低輻射劑量的同時可保證圖像質量[13，14]。應注意的是，LDCT對于結節的細節顯示欠佳，且無法較好地評價縱隔、淋巴結、上腹等軟組織情況。所以LDCT只能作為肺癌篩查或肺結節定期復查的檢查手段，而不適用于鑒別腫瘤的良惡性、術前定位、治療后評價療效等[15]。

圖像后處理方面，兩個指南均推薦CT圖像的重建層厚小于1.5 mm，常規重建軸面、冠狀面及矢狀面圖像時，盡可能獲得各向同性的影像。讀片時應至少對比最早一次及最近一次的胸部CT，使用薄層進行觀察和對比。

結節測量方面，兩個指南均應用平均直徑。2017年6月Fleischner學會又專門發布了肺小結節測量的具體建議[16]。概括來說，就是在標準軸面、冠狀面或矢狀面的重組圖像中測量，取結節的最大徑線為長徑，垂直于該最大徑線測量其短徑。不建議在斜位重組圖像上測量結節，因為手動旋轉得到的重組斜位圖像，很難在復查或復測時保持一致。對于邊緣不規則或稍模糊的結節，沿著結節的內緣測量結節的直徑。測量結果以整數記錄(mm)。

全面綜合影像特征做出病變性質判斷

肺內小結節的定義在不斷演變中。在以胸片為主要診斷方法的時代，肺內類圓形立體占位，以直徑3 cm為界分為結節與腫塊。早期文獻按照這個標準來評價及分析病變的良惡性、來源、預后等等。隨著高分辨CT的應用，肺部解剖及病生理改變與CT特征的相關性建立得越來越好。各種指南將肺內結節按照大小、位置、形態、成分、密度、強化等特征進行了更細致的分類，并給出不同的處理建議。

根據結節大小給出處理建議時，出現了10 mm、8 mm、6 mm、4 mm等多個閾值[1-3]。Fleischner指南在早期版本中(2005年[8]、2013年[9])使用的閾值為實性結節5 mm、8 mm，部分實性結節6 mm、8 mm。2017年最新的Fleischner指南已經統一調整為6 mm、8 mm，提高了對于微小實性結節的處理閾值，可以理解為Fleischner學會對微小實性結節做出風險較低的判斷更有信心。Lung RADS指南中同樣也應用了6 mm、8 mm的標準，但對于新發結節則應用了4 mm作為閾值，可見lung RADS指南對體檢肺癌篩查人群中新發結節的處理更謹慎。

表3 2014版ACR肺癌篩查指南

注：1．陰性結果：并不是指該個體未患肺癌。2．大小：肺結節應在肺窗測量其大小，直徑的平均值以整數來報告；類圓形結節給出一個測量直徑即可。3．大小的界值：適用于首次檢出的肺結節，并且觀察大小的增長是否達到高一級別。4．增大：每次增大gt;1.5 mm。5．檢查類別：每次檢查結果應依據所判定的最高級別肺結節按0～4級分類。6．檢查修正：S和C的修正可添加于0～4級。7．肺癌診斷：一旦患者被診斷為肺癌，進一步處理(包括其他影像學檢查，如PET/CT)的目的是肺癌分期，對此患者不再實施篩查。8．定義：1和2級被定義為篩查陰性；3和4級被定義為篩查陽性。9．級別4B的處理：該類意味著惡性的可能性增大。當需要影像科醫師作出建議時，應當鼓勵采用McWilliams等人的評價工具(http://www.brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator)；也可以訪問UpToDate[全球基于循證醫學原則的臨床決策支持系統(Clinical Decision Support System,CDSS)：http://www.uptodate.com/contents/calculator-solitary-pulmonary-nodule-malignancy-risk-brock-university-cancer-prediction-equation]。10．4X定義：具有額外影像特征、增加惡性傾向的結節，如毛刺、磨玻璃陰影結節(GGN)一年內增長一倍、腫大的淋巴結等。11．具有肺內淋巴結特點的結節應按平均直徑考量，納入0～4級處置。12．3和4A級結節CT復查無變化時應納入2級，患者應回歸12個月的篩查。13．LDCT:低劑量胸部CT檢查。

圖1 肺結節評價的結構式報告，共分為四個部分。第一部分為臨床資料，包括患者本人危險因素的詳細記錄、此次檢查目的，書寫報告時，根據此部分信息決定診斷思路。第二部分為技術資料，記錄LDCT或常規CT的掃描參數。第三部分為影像所見，評價結節特征及隨訪改變、肺內其他相關表現等。第四部分為診斷印象，基于患者危險因素、檢查目的、影像特征等做出判斷，并給出處理建議。

根據結節性質給出處理建議時，肺內磨玻璃結節的爭議比較大[17]。Fleischner 2013及2017指南均將磨玻璃結節的評價閾值設定為6 mm與8 mm，認為直徑≥6 mm的磨玻璃結節都應該積極應對。Lung RADS則以20 mm為閾值，規定lt;20 mm或者≥20 mm且無變化或緩慢生長，3或4級的肺結節3個月以上無變化，考慮為2類，建議12個月內繼續行年度胸部LDCT篩查[3]。筆者認為，在實際操作中對于磨玻璃結節的判斷，除了大小外還要評價其是否有惡性傾向，對于邊緣清晰、形態規則或不規則的磨玻璃結節，應懷疑并評價是否有惡性的可能，而不是局限于Lung RADS注釋中給出的毛刺、邊緣不規則等少數征象。根據這一主觀評價，可以把一部分懷疑惡性可能的磨玻璃結節評定為4X類，這樣就能在Lung RADS框架內給出更積極的處理意見[18]。

肺小結節指南的臨床實際應用操作

參考不同指南給出的處理建議有可能是不同的[19]，最終全面分析、做出決策的是醫生，而不是文件。閱片前，應了解胸部LDCT檢查目的，詳細評價患者的病史、主訴及臨床科室的訴求，判斷患者的肺癌風險，決定此次診斷適用的指南，而不是簡單機械地依從指南。閱片中，在各個方向重建圖像，在薄層圖像上觀察病灶，認真把握技術細節。除了報告結節，還應報告掃描范圍內其他影像所見，對有臨床意義的偶然發現重點描述。

為了規范化地描述結節影像特征，建議使用結構式報告(圖1)。結構式報告中，應包括臨床信息、技術評估、影像所見、診斷印象和處理建議等[20]。指南中結節分類、處理建議的邏輯，可以內置在結構式報告中，使讀片者注意力關注于影像特征的識別，結構式報告軟件自動在報告中給出分類和建議，讀片者審查其自動結果，必要時可手工編輯修改。使用結構式報告可明顯提高報告信息的完整性、準確性，對隨訪時前后對比非常有益[21]。使用結構式報告對小結節病灶的清晰標注，不僅有利于臨床決策的制定，而且有利于教學培訓[22]。近期肺結節的計算機輔助診斷應用研究較多，相信隨著信息化工具的應用，LDCT肺結節臨床診斷和處理的質量將進一步提升[23]。未來信息化工具有可能用于自動識別、自動測量結節，對多次復查過程中的結節進行自動比較，預測結節性質，將結節CT影像特征與臨床資料整合，基于指南和患者情況，給出推薦的處理意見[24]。

我們在學習指南進行診療的同時，也要充分認識到其不足之處。首先，指南的制定都是有其特殊背景的，結論常基于某種特定人群的臨床研究數據，有時為了促進執行某種臨床路徑或達到某些管理要求而制定，指南制定過程中的衛生經濟學背景也很大程度上影響了其決策制定。只有了解上述情況，才能準確把握指南是否對本地、當前患者適用。其次，雖然指南經過專家論證，但臨床情況復雜多樣，不可能完全覆蓋所有臨床場景。第三，雖然制定和執行指南有利于醫療行為的標準化，但指南是由人來執行的，即使在定義很明確的情況下，醫生對指南的理解和執行也不完全一致[25]。設備技術條件的不同帶來分類結果的不同也是影響一致性的重要因素，現階段是不可避免的。

各種指南都是依據盡可能大的數據庫進行分析與總結得到的，但是前瞻性研究較少，其診斷效能需得到進一步驗證[26]。在實際工作中，對于存在爭議的部分，要應用專家經驗進行修正，以達到最優的診斷效果。同時，我們也應該不斷努力，嘗試建立適合本地情況的數據庫，通過高質量的研究得到肺結節診斷和處理的證據，以修正指南中存在的不足。與其他所有指南一樣，隨著高水平研究結果的發布，人們知識的不斷提升，當前的肺結節指南一定會在未來得到持續性的修訂。

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100034 北京，北京大學第一醫院醫學影像科

王鶴(1981-)，男，天津人，博士，主要從事胸部影像診斷和影像新技術研究工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

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1000-0313(2017)11-1109-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.002

2017-09-01)