螺旋CT評價原發性頜面部成釉細胞瘤的價值

田濤， 王韶穎，石慧敏

·頭頸部影像學·

螺旋CT評價原發性頜面部成釉細胞瘤的價值

田濤， 王韶穎，石慧敏

目的評估64排螺旋CT對原發性頜面部成釉細胞瘤的診斷價值。方法對112例經手術病理證實的原發性頜面部成釉細胞瘤的術前CT圖像進行回顧性分析。病理類型包括實體/多囊型70例、單囊型35例、促結締組織增生型6例和骨外/外周型1例。測量腫瘤增強前后興趣區(ROI)的CT值，研究該腫瘤的螺旋CT強化特征。結果本組原發性頜面部成釉細胞瘤中囊性、囊實性、實性者分別為50、52、10例，分別占44.64%，46.43%，8.93%。多房狀75例(66.96%)。增強后囊壁、間隔和實性部分強化，可見壁結節樣強化，其中28例(84.85%)腫瘤強化程度達50%以上。111例骨內腫瘤中97例邊緣有硬化線(87.39%)，105例有明顯骨質膨隆(94.59%)，104例骨皮質變薄或破壞、中斷(93.69%)。105例腫瘤與鄰牙有密切關系(93.75%)。結論螺旋CT可清晰顯示原發性頜面部成釉細胞瘤的影像學特征，為指導臨床治療提供更多信息。

成釉細胞瘤； 體層攝影術，X線計算機； 病理學

頜面部成釉細胞瘤是常見的良性牙源性上皮性腫瘤，具有局部侵襲性，如果處理不當會導致較高的復發率[1-2]。該腫瘤有四種大體病理類型：實體/多囊型、單囊型、促結締組織增生型和骨外/外周型[3]。對于低復發率的單囊型成釉細胞瘤一般采用刮治術，對于復發率高的實體/多囊型多采用切除術[4]。因此，術前全面觀察腫瘤內部結構、準確判斷腫瘤類型對臨床治療方法的選擇十分重要。傳統頜面部成釉細胞瘤影像學診斷主要依賴X線全景片，但X線全景片密度分辨力差、有圖像重疊，無法達到臨床治療前判斷腫瘤的要求。本文將原發性頜面部成釉細胞瘤的螺旋CT表現與病理進行對照分析，為臨床治療方法的選擇提供更為精確的影像學資料。

材料與方法

1.研究對象

搜集本院自2013年1月-2015年1月擬診為原發性頜面部成釉細胞瘤的病例共112例，其中男64例、女48例，年齡10～86歲，平均34.98歲。腫瘤最大6.4 cm×9.5 cm×5.5 cm，最小0.7 cm×1.3 cm×1.2 cm，所有病例均經手術病理證實。所有病例均為初次發病的原發病例。病理類型包括實體/多囊型70例、單囊型35例、促結締組織增生型6例和骨外/外周型1例。

2.檢查方法

采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀。62例行CT平掃，50例行增強掃描。掃描范圍從頸根部至顱底水平。增強掃描前對患者行碘過敏實驗，陰性者方可以進行檢查。掃描參數：管電壓140 kV，管電流490 mAs，探測器準直64×0.625，螺距0.609，球管轉速0.75 s/r，掃描視野22 cm×22 cm～25 cm×25 cm，層厚5 mm，間距5 mm，應用標準算法重建，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm，重建矩陣512×512。增強掃描采用高壓注射器注射經肘靜脈注入非離子型碘對比劑歐乃派克(350 mg I/mL)，注射劑量100 mL，注射流率3～3.5 mL/s，對比劑注入后延遲45 s進行增強掃描。

3.圖像處理

所有原始數據均傳入Philips Extended Brilliance Workspace工作站，由一名經驗豐富的放射科醫生應用工作站自帶軟件進行多平面重組(multiplanar reformation，MPR)和容積再現(volume rendering,VR)的圖像后處理。MPR后處理包括冠狀面和與下頜骨走行一致的斜矢狀面，間隔1 mm。測量CT值時選取病灶最大層面(若病灶為囊實性的，則分別選取囊性成分的最大層面和實性成分的最大層面)，勾畫興趣區ROI測得CT值。ROI取樣時盡量避開肉眼可見的出血、骨性間隔等，ROI均為橢圓形，取樣范圍以不小于瘤灶面積的80%為佳。測量3次CT值后取平均值。

由兩名不知病理結果的高年資放射科醫生以骨窗(窗寬1500 HU，窗位400 HU)和軟組織窗(窗寬250 HU，窗位35 HU)閱讀所有CT原始圖像，并閱讀MPR和VR后處理圖像，對各影像學特征性表現做出判定，意見不一致時經協商達成一致。

4.統計學分析

所有數據均采用SPSS 19.0軟件包進行處理和統計分析。平均CT值用表示。

結果

1.腫瘤類型和位置

隨著智能船舶系統的功能日趨多樣化、復雜化，船舶數據呈現出海量、高維的特點，使得傳統的船舶數據網絡管理平臺已不能滿足現代船舶的應用需求。此外，網絡化、精細化和智能化的管理已成為海上運輸業賴以生存和發展的必備條件，而這種發展趨勢的基礎和關鍵是對船舶數據的合理管理與運用，進而推動船舶數據管理模式的不斷發展創新。本文提出一種適用于智能船舶的分布式數據網絡管理平臺,結合智能船舶系統固有的特點和船舶應用需求的多樣性，為船舶數據獲取、處理和分析建立良好的平臺，大大提高船舶數據的管理效率。

112例原發性頜面部成釉細胞瘤中，囊性腫塊50例(圖1)，實性10例，囊實性52例(圖2)。囊性腫塊內有時可見到上層囊液、下層血液的液-液平(圖1)。

112例原發性頜面部成釉細胞瘤均通過CT準確定位，其中，發生在頜骨內111例，包括下頜骨98例和上頜骨13例，發生在骨外軟組織內1例。下頜骨的腫瘤單側90例(左側42例，右側48例)，雙側8例。下頜骨病變范圍涉及體部、角部、升支、頦部、髁突及冠突，以下頜后牙區為中心者多(69例)、前牙區為中心者少(29例)。

2.CT值

10例實性腫瘤及52例囊實性腫瘤實性部分的CT值平掃為26～79 HU，平均CT值為(45.056±11.434) HU。增強后囊壁、內部間隔和實性部分強化，強化往往不均勻，部分囊壁強化呈結節狀(圖2)。10例實性腫瘤及52例囊實性腫瘤中，完成增強CT檢查的共33例(包括實性腫瘤3例和囊實性腫瘤30例)，增強后CT值增加了21～94 HU，平均CT值增加(44.970±20.062) HU，計算增強程度：增強程度=(增強后CT值-增強前CT值)/增強前CT值×100%。通過以上公式計算，增強程度為30.38%～313.33%，平均(102.29±58.06)%，其中增強程度達50%以上的28例(84.85%，28/33)，增強程度為30%～50%的5例。增強程度代表了增強后CT值的增加程度。

3.瘤灶特征

觀察瘤灶的7個方面：形態、內部結構、骨質膨隆、邊緣、周圍骨皮質改變、灶內是否含牙及與鄰牙關系(表1)。多房狀病灶分房大小可一致或不一致。本組75例多房狀病灶中，分房大小不一致者69例，分房大小一致的“蜂窩狀”改變者病例6例，包括蜂窩狀實性病灶3例和蜂窩狀囊實性病灶3例。

表1 各病理類型頜面部成釉細胞瘤CT特征

病灶內部間隔可表現為骨樣高密度影、軟組織密度影、或部分骨樣部分軟組織密度影，后兩者于增強后可見不同程度的強化。

明顯的骨質膨隆包括向一側膨隆和兩側膨隆。一側膨隆中向唇側和/或頰側44例以及向舌側13例(圖2)，兩側膨隆為向唇側頰側和/或舌側腭側(圖1)。骨內病灶邊緣可見弧線狀硬化。所有病灶周圍骨髓腔內均未見明顯增生硬化或破壞。 骨膜反應僅有1例，表現為層狀骨膜反應。

軸面軟組織窗示右側下頜骨頦部、體部多房囊實性灶，邊界清楚，囊性部分CT值19HU，實性部分為囊壁上結節狀突起(長箭)，CT值42HU，病灶處骨質膨隆明顯，向舌側突出且，周圍骨皮質變薄、頰側局部不連續且部分突入頰側軟組織(短箭)；b)CT增強橫軸面軟組織窗示增強后囊壁結節狀強化(箭)，增強后CT值85HU；c)CT增強冠狀面重組軟組織窗示增強后囊壁結節狀強化(箭)；d)CT矢狀面重建骨窗示鄰近牙根吸收(箭)；e)VR示病灶內多個骨性間隔(箭)；f)X線全景片顯示骨質改變、鄰牙牙根吸收(箭)及部分灶內骨性間隔。

圖1 女，32歲，左下頜骨單囊型成釉細胞瘤。a) CT平掃橫軸面軟組織窗示下頜骨體部、角部單房狀囊性灶，上層CT值15HU左右的囊液(長箭)，下層為CT值60HU左右的血液(短箭)，可見液-液平，病灶處骨質膨隆明顯，向頰舌側突出，周圍骨皮質變薄、局部不連續； b) CT矢狀面重組骨窗示病灶為單房狀，內部見局部隆起的骨嵴(長箭)，鄰近牙根吸收(短箭)。圖2 男，24歲，右下頜骨實體/多囊型成釉細胞瘤。a) CT平掃橫

105例病灶與鄰牙有關，表現為牙根吸收、牙移位和牙脫落。

4.周圍軟組織情況

本組中50例病灶突入周圍軟組織且與其分界不清(圖2)，2例周圍軟組織增厚，3例在周圍軟組織內形成腫塊。9例表現為增強后周圍軟組織不同程度強化。

討論

1.流行病學

頜面部成釉細胞瘤的發病具有明顯的地域性特征，在非洲、中國和印度，它是最常見的良性牙源性腫瘤[5]。該腫瘤的好發年齡為30～60歲，平均發病年齡37.4歲，20歲以下者少見[6]。本組病例的發病年齡為10～86歲，平均34.98歲，略小于文獻報道。

頜面部的成釉細胞瘤好發于頜骨，以下頜骨多見，下頜骨的成釉細胞瘤中80%發生于下頜磨牙區及下頜升支[6]。本組病例中，除1例外均位于頜骨內，位于上頜骨(13例)明顯少于下頜骨(98例)，而下頜骨中，又以前牙區為中心者明顯少于以后牙區為中心者。以上結果與文獻報道所述一致。本組病例中，下頜骨的成釉細胞瘤中，發生于單側者(90例)明顯多于雙側(8例)，而發生于單側的病例中，左、右側的病例數相近(左側42例，右側48例)。

2.CT表現特征

頜骨內的病灶以分房大小不一的多房狀為多，本組中占66.96%，分房大小一致的“蜂窩狀”者較少，而兩種分房形態同時存在者罕見(本組中僅1例)。多房狀病灶內部可有或無完整間隔。間隔可為骨性或軟組織密度的纖維性間隔，因后者于增強后可強化，故增強后顯示纖維性間隔較平掃時清晰。

本組病例中，以囊性、囊實性腫塊為多，而實性者較少，三者所占比例分別為44.64%，46.43%，8.93%。實性部分平均CT值為(45.056±11.434) HU，稍高于文獻報道[7]。有學者報道[8]，在繼發感染時，成釉細胞瘤內部的CT值可達到100 HU或以上。這可能是本研究中成釉細胞瘤內部CT值偏高的原因之一。對照病理后發現，另一個內部CT值偏高的原因可能是腫瘤內的出血。Crusoé-Rebello等[7]認為實性成釉細胞瘤中央部分的CT值較低，在本研究病例中無類似發現。

Hayashi等[9]在組織學上證實了成釉細胞瘤是血供豐富的腫瘤；Tozaki等[10]通過對16例成釉細胞瘤動態CT觀察后發現，對比劑注射30 s后成釉細胞瘤CT值明顯提高。本研究中，腫瘤強化程度達50%以上的占84.85%(即以明顯強化為主)，這個結果與上述文獻報道相符。

本組病例表現為腫瘤實性部分、囊壁和內部間隔的強化，囊壁上有時可見壁結節樣強化。分析原因，囊壁強化及有時出現的壁結節狀強化，主要是成釉細胞瘤上皮局限于囊壁表面或向進一步向囊腔內侵入形成壁結節而導致的[11]。而腫瘤內部間隔強化主要是由于成釉細胞瘤上皮侵犯腔內纖維囊而形成的[11]。

本研究中的腫瘤邊界常較清楚，87.39%(97/111)骨內病灶有邊緣硬化。頜骨內的腫瘤大多引起病灶處骨質的明顯膨隆(94.59%，105/111)，一側明顯膨隆者以向唇和/或頰側膨隆明顯者居多(77.19%， 44/57)，此特征與文獻報道的一致[12]。病灶周圍骨皮質常見變薄或破壞中斷(93.69%，104/111)，尤以破壞中斷居多(73.87%，82/111)，骨皮質的上述改變可能與成釉細胞瘤的侵襲性有關[13]。

腫瘤鄰近骨髓腔內通常無明顯改變，骨膜反應亦少見(本組病例中僅發現1例有層狀骨膜反應者，手術病理提示為實體/多囊型成釉細胞瘤伴不典型增生)。

腫瘤內含牙者較少，而與鄰牙有關者極其多見(93.75%，105例，105/112)，表現為牙根吸收截斷、牙移位或者牙脫落，其中以鄰牙牙根吸收者最多(83.81%，88例，88/105)。該腫瘤的這種侵蝕牙體及牙槽組織的現象，也是其具有侵襲性特征的體現[6]。

此外，本研究發現，原發性頜面部成釉細胞瘤的另一個侵襲性征象是其對周圍軟組織的侵犯，表現為突入周圍軟組織并與其分界不清以及周圍軟組織增厚或于周圍軟組織內形成腫塊，部分病例增強后周圍軟組織有強化。44.64%(50/112)的病例于CT上觀察到上述改變。

3.鑒別診斷

由于頜面部成釉細胞瘤為牙源性上皮腫瘤，發生部位有一定特征性，與周圍牙一般都有關系，據此較易與骨源性良性腫瘤鑒別。

頜面部腫瘤中，與原發性成釉細胞瘤表現相似的最常見的腫瘤是牙源性角化囊性瘤。但后者通常骨質膨脹不明顯；以單囊形態為主，多囊者分房大小基本一致；CT增強后內部多無強化表現；可有鄰牙移位，但鄰牙脫落和牙根吸收很少見，亦無牙槽骨、頜骨骨皮質破壞等侵襲性表現[6]。基于以上特點，通過仔細審閱螺旋CT圖像，兩者不難鑒別。

對于單囊型成釉細胞瘤，需與單純性骨囊腫、含牙囊腫鑒別。單純性骨囊腫多與牙體牙周組織無關，不會出現牙根破壞吸收現象[6]。含牙囊腫常位于所含牙的牙釉質-牙本質的交界處，所含牙常為恒牙，且多僅有牙根無牙冠，鄰牙少有牙根吸收[6]。

4.比較影像學

X線：頜面部成釉細胞瘤的影像學診斷以前主要依靠X線全景片，但X線全景片的缺點是密度分辨率低、圖像有重疊，這些缺點使其對該腫瘤的內部結構、周圍軟組織情況難以做出判斷。

CT：螺旋CT具有明顯高于X線全景片的密度分辨力的優勢以及斷層掃描的特點。付建國[14]認為， CT的高分辨力增加了空間信息的利用，對于診斷頜骨腫瘤性病變，CT能提供更多信息。應用MPR后處理技術，可從任意斷面對腫瘤進行細致觀察，對腫瘤內部結構尤其是纖維間隔的判斷上更為精確，對周圍軟組織改變的顯示更為清晰，因而彌補了X線全景片的不足。VR技術的應用，更為直觀地顯示了頜骨內成釉細胞瘤的骨質膨隆破壞。同時，VR圖像能完整顯示腫瘤內部骨性間隔以及腫瘤灶內含牙和鄰牙情況。特別是對于鄰牙牙根吸收的直觀的三維的顯示，其優勢是非常明顯的。這些不僅對于頜面部成釉細胞瘤的循證定性非常重要，更是臨床醫生制定治療方案前希望得到的信息。CT檢查的軟組織分辨力較MRI低，對于密度相近的組織成分難以確定，CT平掃易漏診或誤判，只有通過增強才能辨別，但對于碘過敏的患者又無法行增強檢查，這是CT檢查的主要缺點。此外，CT還有射線量大、費用昂貴等缺點。

MRI：MRI具有軟組織分辨力高、多參數、多平面成像、無電離損傷、不受碘過敏影響的優點。但其缺點是檢查時間長、費用更昂貴。更重要的是，MRI對骨改變及骨性成分的判斷不如CT，對牙的顯示不敏感。因此，在對頜面部成釉細胞瘤的定位和定性上，MRI和CT孰優孰劣仍需進一步探討。

綜上所述，頜面部成釉細胞瘤的CT特征為骨質膨隆明顯，腫瘤多為多房狀、囊實性，邊界清楚，增強后囊壁、間隔和實性部分明顯不均勻強化，有侵襲征即骨皮質變薄或破壞中斷、周圍軟組織改變、鄰近牙根吸收截斷、牙移位或牙脫落。

螺旋CT可從顯示頜面部成釉細胞瘤內部結構及周圍軟硬組織的改變，可對腫瘤準確定位和定性，為指導臨床治療提供更有價值的幫助。

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ValueofspiralCTintheevaluationofprimarymaxillofacialameloblastoma

TIAN Tao，WANG Shao-ying,SHI Hui-min.

Department of Radiology，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China

Objective:To assess the value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of primary maxillofacial ameloblastoma.MethodsThe preoperative CT images of 112 patients with surgery and pathology proven primary maxillofacial ameloblastoma were analyzed retrospectively.Tumor pathology included 70 solid/multicystic type (n=70),unicystic type (n=35),desmoplastic type (n=6) and extraosseous/peripheral type (n=1).CT values of region of interest (ROI) in tumor before and after contrast administration were measured and the enhancement characteristics were analyzed.ResultsOf the 112 cases with primary maxillofacial ameloblastomas,there were cystic type (50 cases，44.64%),cystic-solid type (52 cases，46.43%) and solid tumor (10 cases，8.93%).75 tumors (66.96%) were multilocular.Contrast enhancement could be assessed in cystic wall,septa and solid regions.Mural nodular enhancement could be seen.The degree of enhancement was more than 50% in 28 cases (85%).Of the 111 cases with intra-osseous lesions,97 (87.39%) lesions had marginal scleroses,105 (94.59%) lesions had obvious osseous expansion,104 (93.69%) lesions had cortical thinning,destruction or interruption.105 (93.75%) tumors had close relationship with adjacent tooth.ConclusionImaging characteristics of primary maxillofacial ameloblastomas could be shown clearly on spiral CT,which can provide useful information for the guidance of clinical treatment.

Ameloblastoma; Tomography,X-ray computed; Pathology

200011 上海，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放射科

田濤(1975-)，女，上海人，碩士，主治醫師，主要從事頭頸部影像學診斷工作。

王韶穎，E-mail：syw330@sina.com；石慧敏，E-mail：2240542827@qq.com

R814.42；

A

1000-0313(2017)11-1126-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.006

2017-03-05)