結合MRI和X線分類對乳腺X線篩查為BI-RADS 4類腫塊的處理體會

劉炳光， 曹滿瑞， 郭吉敏， 張方璟， 趙弘， 朱志軍

·乳腺影像學·

結合MRI和X線分類對乳腺X線篩查為BI-RADS 4類腫塊的處理體會

劉炳光， 曹滿瑞， 郭吉敏， 張方璟， 趙弘， 朱志軍

目的評價結合MRI和X線分類對乳腺X線篩查為BI-RADS 4類腫塊的良惡性評估價值，探討BI-RADS 4類腫塊新的處理建議。方法X線篩查為BI-RADS 4a類(105個)、4b類(42個)和4c類(19個)的151例共166個乳腺腫塊，在活檢前行MRI。動態增強結合擴散加權成像(DWI)進行MRI BI-RADS分類。結合X線與MRI分類提出新的良惡性評估法。統計X線與MRI診斷乳腺癌的敏感度、特異度及診斷符合率；繪制兩者的ROC曲線，Z檢驗比較曲線下面積；統計結合MRI和X線的新的良惡性評估法發現乳腺癌的敏感性、診斷符合率和對良性病變檢出率。結果2名X線診斷醫師和2名MRI診斷醫師的BI-RADS分類的Kappa值分別為0.70和0.76，一致性較好。166個腫塊，惡性41個，占24.7%。X線BI-RADS 4a類105個：惡性12個，MRI分類為4、5類12個；良性93個，MRI為2、3 類81個。X線BI-RADS 4b類42個：惡性16個，MRI分類為4、5類15個；良性26個，MRI為2、3 類16個。X線BI-RADS 4c類19個：惡性13個，MRI分類為4、5類12個；良性6個，MRI為3 類2個。X線診斷敏感度、特異度為70.7%、74.4%，診斷符合率為73.5%。MRI診斷敏感度、特異性及診斷符合率為95.1%、79.2%和83.1%。X線及MRI診斷乳腺癌的ROC曲線下面積分別為0.749及0.927，兩者差異有統計學意義(Z=2.282，Plt;0.05)。新的良惡性評估法發現乳腺癌的敏感度為100%，診斷符合率為77.7%，良性病變檢出率為53.0%。結論MRI對乳腺X線篩查為BI-RADS 4類腫塊有較高的診斷價值。結合X線及MRI分類進行新的良惡性評估，能減少良性腫塊不必要的活檢。

乳腺腫瘤； 磁共振成像； 乳腺影像報告和數據系統； 乳房X線攝影術

乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)對乳腺病變分類后，能為臨床處理提供建議[1]。乳腺X線為BI-RADS 4類的病變，評估為可疑惡性，建議組織學活檢。乳腺X線BI-RADS 4類患者經活檢證實，良性病變占56%～87%[2-3]。臨床上有必要探討更合適的良惡性評估方法，并提出相應的處理建議，既能早診早治，還能減少良性病變的不必要活檢。本研究通過評價結合MRI和X線分類對乳腺X線篩查為BI-RADS 4類腫塊的良惡性評估價值，旨在減少良性腫塊不必要的活檢，探討BI-RADS 4類腫塊新的處理建議。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2014年1月-2017年2月乳腺X線篩查為BI-RADS 4類的151例患者的病例資料，共166個腫塊。其中BI-RADS 4a類105個、4b類42個、4c類19個。所有患者依據X線分類的處理建議，在MRI檢查后1周內行穿刺活檢或手術，并取得病理結果。151例患者均為女性，年齡26～63歲，平均38.32±9.06歲。MRI檢查前患者均知情同意并簽字。

2.X線檢查及診斷

采用LORAD 全視野數字化乳腺機行雙乳內、外側斜位及首尾位掃描，必要時局部加壓或放大攝影。由兩名有5年以上乳腺X線攝影診斷經驗的醫師閱片，依據2013年BI-RADS系統分類，BI-RADS 4類分為4a、4b及4c。意見不統一時，討論后取得一致。

3.MRI檢查

采用Philips 1.5T 磁共振儀掃描，乳腺專用4通道相控陣表面線圈?；颊吒┡P，雙乳自然懸垂。平掃：橫軸面為雙乳FSE的T1WI、T2WI脂肪抑制序列，矢狀面為FSE T2WI序列。層厚4 mm，視野340 mm×340 mm，無間隔掃描。DWI：結合EPI技術的單次激發自旋回波序列，在全乳腺范圍行橫軸面掃描。b值選擇0、800 s/mm2，層厚4 mm，無間隔掃描，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向。動態增強掃描：采用橫軸面T1高分辨率各向同性容積采集序列(THRIVE)，視野340 mm×340 mm，TR 7.7 ms，TE 3.8 ms，層厚4 mm。注射對比劑前及注射對比劑后7期掃描，總共8期，掃描總時間6：57。對比劑用釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，由高壓注射器經肘靜脈注入，流率2.0 mL/s。

4.影像學分析

兩名有5年以上乳腺MRI經驗的醫師，依照2013年版MRI BI-RADS-MRI評估原則，結合DWI成像，測量腫塊ADC值，對乳腺腫塊進行分類：2類，評估為良性可能且ADCgt;1.45×10-3mm2/s；3類，評估為良性可能且ADC范圍為1.01×10-3mm2/s～1.45×10-3mm2/s；4類，評估為惡性可能且ADC范圍為1.01×10-3mm2/s～1.45×10-3mm2/s，或評估為良性可能且ADClt;1.01×10-3mm2/s；5類，評估為惡性可能且ADClt;1.01×10-3mm2/s。

5.聯合乳腺X線和MRI分類的新的良惡性評估法

良性可能性大：X線為BI-RADS 4a且MRI為BI-RADS 2～3類；X線為BI-RADS 4b且MRI為BI-RADS-MRI 2類?？梢蓯盒裕篨線為BI-RADS 4a且MRI為BI-RADS 4類；X線為BI-RADS 4b且MRI為BI-RADS 3～4類；X線為BI-RADS 4c且MRI為BI-RADS 2～4類。惡性可能性大：MRI檢查為BI-RADS 5類。根據良惡性評估法探討相應的處理建議：良性可能性大，建議短期隨訪(患者在3～6月內再行X線檢查，病變縮小常規隨訪；病變沒有改變改為12月隨訪；病變增大直接活檢)；可疑惡性，活檢；惡性可能性大，手術。

6.統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。比較兩名X線診斷醫師和兩名MRI診斷醫師對乳腺腫塊分類的一致性時，采用Kappa檢驗；以病理為金標準，計算X線及MRI診斷乳腺癌的敏感度、特異度、診斷符合率。繪制兩者的受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，采用Z檢驗比較兩種方法診斷乳腺癌的AUC。計算新的良惡性評估法發現乳腺癌的敏感度、特異度和診斷符合率。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

圖1 女，32歲，左側乳腺纖維腺瘤。a) 左乳X線頭足位示高密度類圓形腫塊(箭)，BI-RADS 4a； b) DWI示左乳腫塊呈高信號(箭)； c) ADC圖示腫塊為等信號(箭)，ADC值為1.51×10-3mm2/s； d) 增強掃描示左乳不規則形腫塊均勻強化(箭)； e) 動態曲線呈上升型，MRI BI-RADS 3類。

結果

1.病理結果

151例患者共166個病灶均經乳腺腫塊活檢或手術切除后病理證實。惡性41個，占24.7%，其中浸潤性導管癌23個，導管內原位癌5個，小葉癌13個；良性124個，其中纖維腺瘤58個，腺病39個，乳腺增生15個，其他12個。

2.MRI BI-RADS分類結果與病理對照

兩位X線診斷醫師和兩位MRI診斷醫師對腫塊分類的一致性均較好，Kappa值分別為0.70和0.76。X線BI-RADS 4a類105個(圖1，表1)，惡性12個，良性93個。X線BI-RADS 4b類42個(圖2，表1)，惡性16個，良性26個。X線BI-RADS 4c類19個(圖3，表1)，惡性13個，良性6個。166個腫塊中，以MRI BI-RADS 2、3類為良性，共101個；MRI BI-RADS 4、5類為惡性，共65個。

3.診斷價值比較

X線以BI-RADS 4b、4c為惡性，其診斷敏感度為70.7%(29/41)，特異度為74.4%(93/125)，診斷符合率為73.5%(122/166)。MRI BI-RADS 的診斷敏感度為95.1%(39/41)，特異度為79.2%(99/125)、診斷符合率為83.1%(138/166)。繪制X線與MRI診斷乳腺癌的ROC曲線(圖4)。MRI診斷的曲線下面積AUC為0.927±0.021，X線診斷的AUC為0.749±0.047，兩者差異有統計學意義(Z=2.282，Plt;0.05)。

表1 X線BI-RADS 4類腫塊MRI BI-RADS分類及病理對照

聯合X線和MRI的新的良惡性評估法及相應處理建議，以需活檢或手術為惡性，其診斷乳腺癌的敏感度為100%(41/41)，特異度為70.4%(88/125)，診斷符合率為77.7%(129/166)，良性病變檢出率為53.0%(88/166)。

討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。X線篩查有利于乳腺癌的早診早治，降低了乳腺癌的死亡率，但高比例的活檢增加了醫療成本[4]。對于X線篩查為BI-RADS 4類病變，BI-RADS系統的處理建議為活檢進一步明確。臨床實踐表明，X線的BI-RADS 4類良性率較高。本研究的166個4類腫塊，良性為75.3%，4a類的良性率達88.6%。因此，臨床急需尋找新的檢查手段，提高乳腺疾病的術前診斷能力，減少費用高、有創的活檢。近幾年，MRI診斷乳腺癌的敏感性和特異性不斷提高，利用動態增強結合彌散成像，其診斷符合率可達80%～100%[5-6]。羅冉等[7]對于X線發現的結構扭曲，進一步MRI檢查后，能更好的區別良惡性，提高乳腺癌診斷符合率，減少良性病變的不必要活檢。但如何結合X線及MRI分類，提出合適的良惡性評估方法及相應的處理建議，仍需進一步研究。

圖2 女，42歲，左側乳腺浸潤性導管癌。a) 左乳X線內外側斜位示左乳稍高密度不規則形腫塊(箭)，BI-RADS 4b； b) 左乳X線頭足位示稍高密度不規則形腫塊(箭)； c) DWI示左乳腫塊呈高信號稍高密度不規則形腫塊(箭)； d) ADC圖示腫塊為低信號(箭)，ADC值為0.98×10-3mm2/s； e) 增強掃描示不規則形腫塊(箭)，均勻強化； f) 動態曲線呈速升速降型，MRI BI-RADS 5類。

MRI診斷乳腺癌的價值高于X線，文獻多有報道[8-9]。本研究以X線BI-RADS 4類乳腺腫塊為研究對象，MRI診斷乳腺癌的價值仍高于X線。MRI診斷的ROC曲線的AUC達0.927，能有效區別該類腫塊的良惡性,具有較高的診斷效能。這主要是本研究采用了動態增強結合DWI進行分類，進一步提高診斷的特異性。Wisner等[6]利用3.0T MRI的彌散成像對磁共振動態增強評估為BI-RADS 4、5類的病變進行再分析，彌散成像能較好的發現其中的良性病變。Sah等[5]利用1.5T MRI的DWI分析乳腺腫塊的良惡性，提出ADC值lt;1.01×10-3mm2/s時，可考慮為惡性，ADCgt;1.45×10-3mm2/s時，可考慮為良性。筆者參考其鑒別良惡性的ADC值，提出了ADC值應作為MRI BI-RADS分類依據。即在以動態增強影像為基礎的分類評估后，結合DWI的高特異性，對BI-RADS 分類進行修正。這種分類方法優于單純以動態增強掃描為基礎的分類，提高了MRI診斷乳腺癌的特異性，值得進一步完善并在臨床推廣。

X線的BI-RADS 4a類考慮為良性可能，但不排除惡性，文獻報道其陽性預測值(PPV)約為9%[2]。如果這類患者按照BI-RADS的處理建議均進行活檢，將導致過高的良性病變活檢率。本研究利用MRI檢查，能將其中的87.1%的良性病變檢出，且對于該類病變的12例惡性腫塊，MRI均無漏診。這說明MRI對于BI-RADS 4a類有重要的臨床指導價值。在保持對乳腺癌診斷有100%的敏感度的同時，能提高良性腫塊檢出率。X線的BI-RADS 4b和4c類，考慮為惡性可能，其PPV分別為21%和43%[2]。本研究利用MRI檢查，能將其中的56.3%良性腫塊檢出。但MRI將其中2例導管原位癌考慮為良性可能，存在漏診的危險。因此，僅僅依據BI-RADS-MRI提出處理建議，可能導致乳腺癌漏診。同樣，Strobel[3]對X線或超聲診斷為BI-RADS 4類353例病變進行MRI檢查。其結果是MRI能避免92%的不必要活檢，但仍存在3例乳腺癌的漏診。從這個意義來說，對于X線篩查為BI-RADS 4類腫塊，MRI結合X線分類提出新的良惡性評估法及相應的處理建議將更適用于臨床應用。

圖3 女，45歲，左側乳腺粘液腺癌。a) 左乳X線頭足位示左乳高密度不規則形腫塊(箭)，BI-RADS 4c； b) 增強掃描示不規則形腫塊(箭)，不均勻強化； c) 動態曲線呈平臺型，MRI BI-RADS 4類； d) DWI示左乳腫塊呈高信號(箭)； e) ADC圖示腫塊為稍高信號(箭)，ADC值為1.63×10-3mm2/s。

圖4 X線和MRI診斷乳腺癌的ROC曲線。

無論是X線還是MRI的BI-RADS系統，其處理建議均是以乳腺癌的早診早治為目的。這要求惡性檢出能達到100%的敏感度，在此基礎上，再進一步提高特異度及PPV。正是早診早治原則，對于BI-RADS 4類，盡管其PPV為2%～95%，BI-RADS系統依據單一的診斷方式，仍建議活檢進一步明確診斷。多模態影像診斷有可能改變這種處理建議。汪登斌[10]在2015年就提出要利用超聲、X線、MRI等，重視乳腺多模態影像學技術的應用研究。至2017年Rauch等[11]已將多模態影像技術應用于乳腺癌的新輔助化療。在堅持乳腺癌早診早治的原則下，結合X線和MRI的BI-RADS 系統各自的處理建議，本研究提出了聯合MRI和X線影像技術的新的良惡性評估方法及相應的處理建議。對于BI-RADS 4a類，以MRI分類為主，良性病變建議短期隨訪，惡性可能建議活檢或手術；對于BI-RADS 4b和4c類，則將MRI檢查為3類的病變也建議其進行活檢。聯合后的處理建議的敏感度可達100%，避免了乳腺癌的漏診。新的良惡性評估法提高了敏感度，且沒有降低診斷符合率的情況下，可以將其中53.0%的良性病變檢出，并建議短期隨訪，這能明顯降低對良性病變的不必要活檢。

但本研究存在一些不足：以回顧性研究評價其診斷價值，結果可能有偏倚；本研究樣本量偏少，MRI漏診乳腺癌例數過少，無法進行征象分析。今后仍需多中心大樣本進行前瞻性隨機對照研究，進一步驗證和完善X線結合MRI的處理建議。

總之，X線篩查為BI-RADS 4類的腫塊，可行MRI檢查進一步提高診斷符合率。結合X線和MRI分類，制定合理的良惡性評估方法及相應的處理建議，能在保證乳腺癌早診早治的前提下，提高良性病變的檢出率，減少不必要的活檢。

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ExperienceofusingMRIBI-RADscategoryincombinationwithmammographyfortheevaluationofBI-RADScategory4massdetectedbymammographyscreening

LIU Bing-guang,CAO Man-rui,GUO Ji-min,et al.

Department of Radiology,the Affiliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital of Southern Medical University,Guangdong 518028,China

Objective:To evaluate the value of using MRI BI-RADs category in combination with mammography in the assessment of malignancy and benignity for patients with BI-RADS 4 mass detected by mammography screening,in order to provide a new approach for the treatment of BI-RADs Category 4 lesion.Methods151 female patients with 166 breast masses which were classified as BI-RADS category 4a,4b and 4c (n=105,42,19 respectively) on mammography.All had MRI with dynamic contrast-enhancement and DWI before biopsy.MRI BI-RADs category was performed,which in combination with the BI-RADs category of mammography and a new approach for the differentiation of malignancy and benignity was put forward of BI-RADS-MRI.The sensitivity,specificity,and accuracy for the diagnosis of breast cancer by mammography and MRI were calculated,the ROC curves of the two were drawn,the areas under ROC were compared withZtest.The sensitivity and accuracy for the diagnosis of malignancy and the detection rate of benign lesion using the new approach with MRI in combination with mammography were also studied.ResultsThe Kappa value of the BI-RADS category by two radiology specialists for mammography and two MRI specialists was 0.70 and 0.76 respectively,with favorable consistency.Of the 166 breast masses,malignant lesions were found in 41 cases (24.7%).Among the 105 masses classified as BI-RADS category 4a on mammography, there were 12 diagnosed as malignant,with 12 cases were assessed as BI-RADs category 4,5 by MRI.93 lesions were benign,with 81 lesions classified as BI-RADs category 2,3 by MRI.Of the 42 lesions classified as BI-RADS category 4b on mammography,there were malignant lesion (n=16),with 15 lesions were assessed as BI-RADs category 4,5 on MRI.26 masses were benign,with 16 lesions classified as BI-RADs category 2,3 on MRI.Among the 19 masses classified as BI-RADS category 4c on mammography:13 cases were malignant,with 12 cases were assessed as BI-RADs category 4,5 on MRI;6 masses were benign,with 2 lesions were classified as BI-RADs category 3 by MRI.The sensitivity,specificity and accuracy of mammography for diagnosing malignancy was 70.7%,74.4% and 73.5% respectively.The sensitivity,specificity and accuracy for diagnosing malignancy of MRI was 95.1%、79.2% and 83.1% respectively.The area under ROC curve of mammography was 0.749 and that of MRI was 0.927,with significant difference (Z=2.282,Plt;0.05).According to the new approach for differentiating malignant and benign lesions,the sensitivity for the diagnosis of malignancy was 100%,the accuracy was 77.7%,and the detection rate of benign lesions was 53.0% (88 cases).ConclusionMRI showed high diagnostic value in BI-RADS category 4 masses detected by mammography screening.Mammography in combination with MRI is useful in the differentiation of benignity and malignancy,and unnecessary biopsy could be avoided.

Breast neoplasms; Magnetic resonance imaging; Breast imaging reporting and data system; Mammography

518028 廣東，南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院放射科

劉炳光(1980-)，男，廣東惠來人，碩士，副主任醫師，主要從事婦產科影像診斷及介入治療工作。

曹滿瑞，E-mail：caomanrui@163.com

廣東省醫學科學技術研究面上基金項目(2016110212723500)

R445.2； R814.41

A

1000-0313(2017)11-1131-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.007

2017-03-09)