安徽：異地看病“秒”報銷

在“橫到邊、縱到底”的新農合聯網框架整體設計下，安徽布局省、市、縣、鄉、村五級定點醫療機構網絡即時結報體系，無縫對接國家結算平臺。

“以前，在外地看病不能即時報銷，墊不起那么多錢，病一直拖著……”談及曾經的看病經歷，沈俊如是說。

如今，沈俊不僅治好了病，也成為安徽省新農合跨省聯網即時結算金額最高的一位患者。這是安徽歷時十余年，在“橫到邊、縱到底”的新農合聯網框架整體設計下，布局省、市、縣、鄉、村五級定點醫療機構網絡即時結報體系（以下簡稱“五級網絡體系”），無縫對接國家結算平臺見了成效。

兩種模式

沈俊，29歲，安徽省肥西縣三河鎮二龍村居民，長期在山東務工，因慢性腎功能衰竭，于2017年7月20日至9月9日在山東大學第二醫院接受腎臟移植治療。

歷時51天，沈俊康復出院。總醫療費用26.3萬元，在出院結算時，享受了新農合跨省就醫聯網即時結報服務，即時結報11.6萬元，無需墊資，實付費用14.7萬元，新農合實際補償比為45%。截至目前，沈俊是該縣跨省聯網即時結算金額最高的患者，同時其報銷費用也是安徽省新農合跨省聯網即時結算金額最高的一筆。

同為大病患者的李業泉也有著類似的就醫即時結算經歷。

李業泉，66歲，外形干瘦，雖不善言談，但與其交流時，他的眼神總是非常專注，透著對健康的渴望。靠刀割背馱，李業泉在肥西縣豐樂鎮肖家橋村艱難地過著自己的農耕生活。

2017年1月，李業泉被肥西縣人民醫院查出胃癌晚期，經轉診住進安徽省第二人民醫院住院治療。至9月，李業泉先后在該院住院治療7次，住院總費用13.5萬元，其中新農合報銷10萬元，大病保險報銷1.7萬元，商業補償保險6954元，民政醫療救助8224元，個人自付2114.7元，新農合實際報銷比例達97%。

同為大病患者，兩個人享受的即時結算待遇不同。沈俊享受的是跨省就醫即時結算模式，而李業泉是省內異地就醫即時結算模式的獲益者。

解決核心問題

在安徽省農村合作醫療管理辦公室主任汪和平看來，無論是哪種模式，其背后是“橫到底、縱到邊、互聯互通的一張大網”覆蓋省、市、縣、鄉、村五級醫療機構的即時結報信息系統。

“早在10年前就開始布局省內異地就醫即時結算。”汪和平坦言，2009年，安徽便實現省級管理平臺與79個縣級結算平臺對接。這比國家衛計委要求，在2016年實現省內即時結報提前了7年。

從安徽省范圍來看，新農合異地即時結算是“由內而外”發展而來，10年前實現省內雙向結算，為融入“全國聯網”打下基礎。

回顧其過去10年發展脈絡可歸為三個發展階段。

2008年初，安徽省啟動全省新農合信息系統建設。首先是建設覆蓋全省的虛擬網和新農合就診卡，奠定了信息化的基礎。VPN虛擬專網覆蓋了全省各級新農合管理經辦機構和各級各類新農合定點醫療機構。

其次是省、市、縣三級平臺同步建設與完善，全省統一制定了定點醫療機構、行政區劃、藥品目錄、疾病目錄和診療服務目錄等五大標準目錄，規范了省級平臺和醫院信息系統的接口，通過通用接口與縣級平臺無縫對接，實現網絡即時結報、實時審核和實時監測。截至2012年，已實現省、市、縣、鄉、村五級定點醫療機構的網絡即時結報。

第三是實現與國家新農合信息平臺無縫對接。跨省異地就醫結算，依托縣級結算平臺與省外醫療機構通過“點對點”方式開展跨省即時結算，或者依托國家新農合結算平臺與省外醫療機構通過“點到面”方式開通跨省即時結算。

未來走向

對比沈俊與李業泉的“即時結算待遇”不難發現，沈俊的即時報銷比例為45%，遠低于李業泉的97%。

“李業泉是建檔立卡貧困戶，所以待遇不同。”安徽省農村合作醫療管理辦公室副調研員攀曉明表示，李業泉享受的是安徽省對建檔立卡貧困人口實行的“特殊”保障政策。

值得一提的是，安徽省依托建“縱到底、橫到邊”的五級新農合信息系統，順勢增加大病保險、民政救助和政府兜底算法，在全國率先以省為單位實現“三保障一兜底一補充”的“一站式”結算。按照在縣級、市級和省級醫院個人自付費用最高不超過0.3萬、0.5萬和1萬元的標準，進行政府兜底。

無疑，無論是沈俊還是李業泉，都是新農合異地即時結算的受益者。

除為老百姓異地報銷解決奔波之苦，新農合異地即時結算還有哪些問題待解？

在汪和平看來，當務之急在于業務標準的細化問題，如新農合藥品目錄目前只細化到品種和劑型，但臨床上用藥不僅細化到品種、劑型，還到廠家、規格、批次等信息，這樣就要求所有醫療機構信息系統中的藥品編碼必須與新農合系統中藥品編碼劑型匹配和對照。同時為后續開發應用智能審核系統的對接造成困惑并帶來難度。

另外，國務院辦公廳發文，要求開展以按病種付費為主的支付方式改革，那么如何編制打包“病種庫”？目前國家沒有規范，安徽省也沒有規范，雖然安徽省自己在根據需要編制，但要實現與外省的聯網對接，還存在著比較大的難度。

更重要的是，這些業務標準的制定應由國家層面開展，全國貫徹落實即可，但目前開展的經國家平臺的跨省即時結報工作，無論是人社部門管理的醫保還是衛計部門管理的醫保，均通過其他方法回避了上述問題。問題仍然存在，未來還必須解決。endprint