探索大病保險與商業保險公司的合作辦法

唐又麟

[摘要]社會醫療保險與商業健康保險建立合作關系，以人保健康為例已經創建了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等典型經驗做法?？梢杂行Т龠M雙方的共同發展以及多層次醫療保障體系的形成與發展。本文通過介紹了當地醫保經辦機構與商業保險公司合作的具體操作辦法。

[關鍵詞]大病保險；商業健康保險；醫保經辦機構

2012年出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），緊接著四川省發改委等六廳委也根據國家政策方向出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會[2013]302號），闡述了大病醫療保險保障為基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用。合規醫療費用指參保人住院實際發生的、合理的醫療費用，以及醫療保險政策規定的，應納入基本醫療保險住院支付范圍的費用。大病醫療保險是補充醫療保險的補充和延伸，補充醫療保險需要在自愿的條件下繳納保費后享受，而大病保險只要參與城鎮居民基本醫療保險或新農合的人員都能享受的保險，是國家為提高賠付率出臺的政策。

一、政府采購商保服務的方法

所有大病保險項目均由當地人社部門通過公開招標選定商業保險公司。招標內容主要有比較支付比例、凈賠付率、是否提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等來決定最終采購的商保公司。

（一）服務管理

公司各項目中標后，需與當地政府進行軟件開發及系統對接、開通“一站式”結算服務、及時配備專業服務人員開展醫療巡查和審核工作，在條件較好的地區與當地醫保部門聯合建立了監管中心，設置相關的考核制度、并開展客戶回訪工作，加強數據分析。

1.一站式結算服務

一般醫保報銷有三種渠道：（1）在參保人出院結算時，所有費用由參保人墊付，之后個人找商保公司進行報銷。（2）一站式結算服務，也就是在參保人出院結算時，只需支付剩余金額，由所在醫院找保險公司進行報銷。（3）是非常規的方式，是醫保局先向醫院進行墊付，醫保局找保險公司進行報銷。

現在最倡導的方式是一站式結算。指醫保經辦機構與商保機構實行聯合辦公實行一體化服務，基本醫保和大病保險一站式結算。各地均在努力做到基本醫療保險、大病保險、醫療救助結算系統之間的銜接，加強醫保經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合，完善服務流程，簡化報銷手續，依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。

一般來說醫院與保險機構會簽訂協議，規定了基金的支付按照收支兩條線的原則由保險公司為參保人群辦理補償等業務，每月根據實際補償支出向醫療保險經辦機構請款、衛生、財政、審計等部門負責監管好基金，對保險公司每月補償請款進行抽查、核算、劃撥，全程實行封閉運行。保險公司收到賠款數額后，在一定的工作日內進行核對，若無誤，保險公司需在規定時間內向醫院劃撥所申請的賠款。

2.聯合辦公人員

商保公司在中標地區需要配置相應的聯合辦公人員，控制醫療風險，維護當地項目平穩運行。引入商業保險因素之后再加強費用控制機制和監控不合理醫藥行為等方面是有效且可行的。每個聯合辦公平臺設項目經理，下設醫療巡查崗、醫療審核崗、服務管理崗、統計分析崗、后援支持崗。其中醫療巡查崗、醫療審核崗、服務管理崗為基礎崗位。

具體事務包括：醫療巡查崗崗位職責：負責開展醫療機構巡查，監控醫療風險，干預不合理醫療行為，收集、提取參保人員診療記錄等信息材料，與醫保部門和醫療機構溝通反饋。醫療在巡查方面成立審核中心及監管中心。監管中心由保險公司負責，工作人員需具有醫學背景。同時需有專業人員在審核大病案件。監管中心的成立維護了醫?；鸬陌踩ㄟ^對定點醫療機構實施監管、溝通、約談，經網絡追蹤及現場追蹤檢查發現所查醫院記費已逐步規范，違規記費情況得到明顯改善，以各種手段套取騙取醫保基金的行為得到了有效遏制。此外保險公司還需通過電話、上門服務、書面調研等多種形式進行對大病賠付人員進行回訪。此外服務管理崗崗位職責：負責參保人員就診安排和服務推介指導。然而商業保險機構進入醫療機構場地開展日常住院巡查等活動時缺乏政策依據，在身份上較為尷尬，某些地方采取利用醫保局現有的人力協助商業保險公司監管，且由醫保局支付人力成本。

（二）風險調節機制

1.“結余返還”的風險調節機制

商業保險公司承包大病醫療保險屬于風險保障型業務。政府通過招標并在大病保險協議中明確規定凈賠付率=理賠金額/總保費，假設某地中標凈賠付率為95%。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，也就是85%-95%中，按50%的比例返還醫保基金：實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，也就是低于凈賠付率85%的部分，全部返還醫?；穑簩嶋H凈賠付率高于100%時，說明商保公司處于虧損狀態，在100%-110%之間的虧損額由醫?；鸱謸?0%，超過110%以上的虧損額醫?；鸩辉俜謸?。

2.計提

每個商保機構會根據該中標的項目計算出一個預估賠付率，根據與中標賠付率之間的差額，醫療保險經辦機構首先會計提一個風險準備金，最后項目結束后，會根據實際的賠付率進行計算，按月或季劃回保險公司專用賬戶。所以這個計提的金額就是計算預估的結余返還金額。最終醫療保險經辦機構再根據實際的賠付率將最終的實際結余返還金額的差額返還給商保機構。

二、結論

根據測算的大病保險的補償效果比較明顯。根據大病保險模式的核心原則“保本微利、風險共擔”，從數據上看城鄉互助共濟的情況明顯。城鎮職工和城鄉居民這兩個制度之間存在較大的差距，從收益人數來看，兩個制度中城鄉居民制度受益人比城鎮職工多很多。比如某地，他的城鄉居民賠付率達到了一百以上，處于虧損狀態，但是城鎮職工賠付率可能只有百分之六七十的賠付率，總的來說處于保本微利的狀態。大病保險模式中引入商業保險因素作為二次補償的有益探索，老百姓沒有繳納更多地費用，卻多了一個大病保險，引入商保公司參與的機制，又緩解了目前醫?；鹨幠Ｔ鲩L率居高不下和增值保值壓力巨大的雙重壓力。同時提高了參保人的福利待遇和消費能力。endprint