無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙的療效評價

陳琳 吳嘉樺 辜為懷 林炯 黃文斌 夏澤洋 譚家莉

無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙的療效評價

陳琳 吳嘉樺 辜為懷 林炯 黃文斌 夏澤洋 譚家莉

目的評價無托槽隱形矯治器遠中移動上頜磨牙的療效。方法選取安氏II類錯峆患者15 例，平均年齡為25.3 歲。應用無托槽隱形矯治器遠中移動上頜磨牙，通過重疊磨牙遠移前后的三維數字化模型，并進行三維測量分析評價其遠中移動磨牙的療效。結果雙側第一磨牙均平均向遠中移動2.58 mm，左右側第二磨牙分別平均向遠中移動2.57 mm和2.68 mm，雙側中切牙均平均向近中移動0.34 mm。雙側中切牙在水平向上無明顯移動，左右側第一磨牙均平均頰向移動0.96 mm和0.97 mm，左右側第二磨牙平均頰向移動1.01 mm和1.11 mm。雙側中切牙無明顯伸長或壓低，雙側第一磨牙均平均壓低0.26 mm，左右側第二磨牙分別平均壓低0.37 mm和0.36 mm。雙側第一磨牙和第二磨牙均無明顯頰腭向旋轉。結論無托槽隱形矯治器能有效地遠中移動上頜磨牙，但會引起輕微的磨牙壓低和前牙支抗喪失。

磨牙遠中移動； 無托槽隱形矯治； 三維模型重疊測量

安氏II類錯峆是臨床上常見的錯峆類型，安氏II類錯峆伴輕、中度擁擠的病例可通過非拔牙方法矯治。傳統的推上頜磨牙向遠中的裝置包括口外裝置和口內裝置[1-2]，口外推磨牙裝置主要包括頭帽、口外弓、J鉤等，其能提供強支抗，但依賴患者良好的配合。口內推磨牙裝置包括Pendulum矯治器、Distal Jet矯治器、Herbst矯治器、Jasper Jumper矯治器等，對患者依賴程度較低，但其推磨牙的反作用力容易導致前牙的支抗喪失。近年來，隨著患者美觀要求的提高，以及無托槽隱形矯治器的發展，采用無托槽隱形矯治器推上頜磨牙向遠中逐漸成為矯治安氏II類錯峆的一種選擇。

雖然關于無托槽隱形矯治器推磨牙向遠中的臨床研究較少，但有文獻[3]指出無托槽隱形矯治器能有效遠移上頜磨牙，且未引起明顯的磨牙遠中傾斜和垂直向上的位置變化。但該研究只分析了矯治前和矯治結束后的磨牙位移變化，沒有考慮到上頜磨牙遠中移動到位時上頜磨牙及支抗牙的位移變化。因此，本研究的主要目的是通過對比矯治前(T1)和上頜磨牙遠移結束(T2)所產生的牙齒位移變化，評估無托槽隱形矯治器遠中移動上頜磨牙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2014～2015 年至中山大學附屬口腔醫院正畸科就診的患者15 例，年齡14～43 歲，平均年齡25.3 歲。納入標準:①安氏II類錯峆；②上下頜無擁擠或輕、中度擁擠；③采用非拔牙矯治方案；④無第三磨牙牙胚或矯治前已拔除第三磨牙。

1.2 矯治方法

15 例患者均拔除雙側上頜第三磨牙，采用Invisalign?(隱適美，Align Technology)矯治器推上頜磨牙向遠中。Invisalign?矯治器采用序列遠移磨牙方式(sequential distalization)遠中移動上頜磨牙，矯治器的移動速率均為0.25 mm/副。附件均采用計算機默認的設置，第二磨牙和第一磨牙上均未設置附件。在推磨牙向遠中的矯治過程中均使用II類頜間牽引(1/4 in, 2 oz Ormco Corp., Glendora, CA, USA)。每一副矯治器和II類頜間牽引均每天佩戴至少22 h，常規每6 周復診監控患者佩戴矯治器情況(圖 1)。

圖 1 Invisalign?矯治器的結構

1.3 三維數字模型測量分析

通過3Shape三維掃描儀(3Shape Inc., Denmark)分別對治療前(T1)和上頜磨牙遠移結束(T2)的石膏模型進行三維激光掃描，得到T1和T2兩個階段的三維數字牙峆模型(STL格式)，通過3Shape軟件將T1和T2兩個三維數字模型進行三維重疊和三維測量分析。如圖2所示，上頜腭部腭皺襞及切牙乳頭解剖結構如下：A.右側第一腭皺襞；B.右側第二腭皺襞；C.右側第三腭皺襞；D.左側第一腭皺襞；E.左側第二腭皺襞；F.左側第三腭皺襞；G.切牙乳頭最后點；H. 左右第三腭皺襞的近中末端點。上頜三維數字模型的重疊部位為上頜腭部的3 個不在同一直線的點[4-6]，分別是切牙乳頭最后點、左右兩側第三腭皺襞的近中末端點。

圖 2 上頜三維數字化模型重疊標志點

Fig 2 Superimposition landmarks of maxillary three-dimensional digital model

以治療前的三維數字模型的切牙乳頭后緣與腭中縫交點作為三維坐標的原點[7-8]，建立三維坐標系，如圖 3所示。經三維模型重疊后，分別測量推磨牙前后6 個標志點(雙側中切牙切緣中點、雙側第一磨牙的近中頰尖點、雙側第二磨牙的近中頰尖點)到矢狀平面，冠狀平面，水平面3 個平面的距離以及磨牙的扭轉角度，共22 個測量項目，如圖 4所示：a.矢狀向上的牙齒位移；b.水平向上的牙齒位移；c.磨牙旋轉角度；d.垂直向上的牙齒位移。

圖 3 上頜三維數字化模型坐標系

Fig 3 Co-ordinate system of maxillary three-dimensional digital model

圖 4 上頜三維數字化模型測量項目

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0統計學軟件，檢驗數據正態分布且方差齊后，進行推磨牙前后配對t檢驗，以雙側Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

15 例患者用Invisalign?矯治器推上頜磨牙向遠中的療程為7.0～12.5 個月，平均9.8 個月，均達到磨牙中性關系。三維數字模型測量結果見表 1 。

矢狀向上，右側和左側第二磨牙平均向遠中移動2.68 mm和2.57 mm，右側和左側第一磨牙均平均向遠中移動2.58 mm(Plt;0.001，差異有極顯著性)，左右兩側中切牙均平均向近中移動0.34 mm(Plt;0.05，差異有顯著性)。水平向上，左右兩側中切牙均無明顯位移，右側和左側第二磨牙平均頰向移動1.11 mm和1.01 mm，右側和左側第一磨牙均平均頰向移動0.97 mm和0.96 mm(Plt;0.001，差異有極顯著性)。垂直向上，左右兩側中切牙均無明顯位移，右側和左側第二磨牙平均壓低0.36 mm和0.37 mm，右側和左側第一磨牙均平均壓低0.26 mm(Plt;0.05，差異有顯著性)。磨牙遠中移動前后，左右兩側第二磨牙和第一磨牙均未發生明顯的頰舌向旋轉。

3 典型病例

云某，女，25 歲，面部左右對稱，上頜前突。雙側磨牙均為遠中關系(尖對尖)，覆峆4 mm，覆蓋5 mm。拔除上頜第三磨牙，采用Invisalign?矯治器推上頜磨牙向遠中，每天戴用矯治器至少22 h，7 個月后雙側磨牙均達到中性關系(圖 4)。

Tab 1 Measurement data of the teeth on the three-dimensional digital models before and after distalization in 15 patients (±s)

圖 4 典型病例照片

4 討 論

4.1 無托槽隱形矯治器推上頜磨牙向遠中的優勢

臨床上常用的推上頜磨牙向遠中的方法大致可分為口外力和口內力2 種，無論是對患者依從性依賴較高的口外推磨牙裝置還是較低的口內固定推磨牙裝置，均存在操作不便、增加口腔不適感等缺點，此外，傳統的推磨牙方法均需要在固定矯治器之外使用額外的推磨牙裝置，不易為患者接受，特別是成人患者。隨著矯治理念的轉變和無托槽隱形矯治技術的不斷提高，美觀、舒適、衛生、方便的無托槽隱形矯治器引起了醫生和患者的格外關注，同時也被越來越多的醫生和患者所接受[9]。醫生通過利用無托槽隱形矯治器推上頜磨牙向遠中，不僅滿足了患者的美觀需求，也無需使用額外的推磨牙裝置，有助于提高患者的依從性。

4.2 牙弓前后向變化

本研究中，三維數字化模型分析結果表明，上頜磨牙可有效地被遠中移動，其中左右兩側第二磨牙分別平均向遠中移動2.57 mm和2.68 mm，雙側第一磨牙均平均向遠中移動2.58 mm，均具有統計學差異。Ravera[3]使用無托槽隱形矯治器分別使上頜第二磨牙和第一磨牙遠移了2.52 mm和2.25 mm，與本研究結果相近。但在本研究中，遠移上頜磨牙時也產生了輕微的前牙支抗喪失，雙側中切牙均平均向近中移動0.34 mm，即使在遠移上頜磨牙階段佩戴了II類牽引也不能完全對抗支抗前牙的近中移動。但總體上來說，與傳統的口內推磨牙裝置相比[10-11]，無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙時產生的支抗喪失量要小得多，一是可能與無托槽隱形矯治器序列遠移磨牙的模式有關，牙弓前部其他未移動的牙齒均可作為支抗；二是可能與遠移磨牙的速率有關，每一副矯治器遠中移動牙齒的量不超過0.25 mm，意味著磨牙每次移動的距離較小，所消耗的前牙支抗則可能較少。

4.3 牙弓橫向(寬度)變化

本研究結果顯示，雙側上頜第一磨牙和第二磨牙的近頰尖均往頰側移動，差異有統計學意義，說明牙弓后段經磨牙遠移后呈增寬趨勢。對于II類患者，上頜牙弓增寬往往是有利的。此外，在遠中移動磨牙后，上頜雙側磨牙的旋轉角度未發生明顯變化，說明無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙時未造成上頜磨牙明顯的頰舌向旋轉。因為隱形矯治器為全牙冠包裹式，牙齒受力較均勻，不存在明顯的頰側或舌側受力點，故遠中移動磨牙時磨牙牙冠不易產生旋轉，這一點與傳統的推磨牙裝置不同[1,12-13]。當推磨牙的作用力位于磨牙阻抗中心頰側或舌側時，容易導致磨牙的遠中頰向或遠中舌向旋轉。

4.4 垂直向變化

在本研究中，上頜磨牙遠中移動后上頜第一磨牙和第二磨牙均有不同程度的壓低。Ravera[3]通過比較推磨牙前后的頭影測量分析結果發現治療前后患者的下頜平面角無明顯改變。一般認為，II類高角患者不適合采用遠移磨牙的方法，遠中移動上頜磨牙容易造成磨牙的伸長，增加下面高，進一步惡化面型。但關于傳統推磨牙裝置對于治療前后患者前下面高的影響存在一定的爭議，有學者認為治療前下頜平面角較大的患者經推磨牙后更容易導致前下面高的增加[14-15]，也有學者提出推磨牙前后垂直向上的變化與治療前的垂直骨面型無明顯關系[14,16]。但本研究和Ravera的研究結果均提示無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙后，未造成磨牙的伸長，這為無托槽隱形矯治器用于矯治安氏II類高角患者提供了理論依據。磨牙的壓低可能與隱形矯治器本身具有一定的厚度有關，有報道[17-18]指出無托槽隱形矯治器在治療階段可產生0.25～0.5 mm的磨牙壓低量。

綜上所述，無托槽隱形矯治器能有效地遠中移動上頜磨牙，但無托槽隱形矯治器遠中移動上頜磨牙后會造成輕微的磨牙壓低以及前牙支抗喪失。同時，關于無托槽隱形矯治器遠中移動磨牙后，內收前牙時支抗磨牙位置的保持效果尚需要進一步的臨床研究。

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(收稿： 2016-09-18 修回： 2016-10-20)

Evaluationoftheinvisiblebracketlessapplianceonmaxillarymolardistalization

CHENLin1,WUJiahua1，GUWeihuai1,LINJiong1,HUANGWenbin1,XIAZeyang2,TANJiali1.

1. 510055Guangzhou,DepartmentofOrthodontics,GuanghuaSchoolofStomatology,HospitalofStomatology,SunYat-senUniversityamp;GuangdongProvincialKeyLaboratoryofStomatology,China; 2.ShenzhenInstitutesofAdvancedTechnology,ChineseAcademyofSciences

Objective: To evaluate the clinical effects of invisible bracketless appliance on the upper molar distalization.Methods15 patients with class II malocclusion(at the average age of 25.3 years) were treated by invisible bracketless appliance, the pre and post three-dimensional digital models were superimposed and measured, the effects of molar distalization were analysed.ResultsAfter treatment, the maxillary first molars were distalized by 2.58 mm on both sides. The left and right second molars were distalized by 2.57 mm and 2.68 mm respectively. Bilateral central incisors were moved mesially by 0.34 mm. There was no significant difference in the horizontal movement of central incisor. But the left and right first molars were moved buccally by 0.96 mm and 0.97 mm respectively, the left and right second molars were moved buccally by 1.01 mm and 1.11 mm separately. Bilateral first molars were intruded by 0.26 mm, the left and right second molars were intruded by 0.37 mm and 0.36 mm, respectively. But the central incisors had no significant vertical movement. There was no significant difference in the buccally or palatally rotation of bilateral first and second molars.ConclusionInvisible bracketless appliance is efficient for distalization of upper molar, but it may result in mild molar intrusion and anterior anchorage loss.

Molardistalization;Invisiblebracketlessappliance;Three-dimensionalmodelsuperimposition

廣東省自然科學基金(編號： 2015A030313068)； 廣東省自然科學杰出青年基金(編號： 2015A03030602)； 2016年國家級大學生創新訓練項目(編號： 201601097)； 廣東特支計劃百千萬工程青年拔尖人才， 2016年省級大學生創新訓練項目(編號： 201601162)

510055 廣州， 中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院， 廣東省口腔醫學重點實驗室(陳琳 吳嘉樺 辜為懷 林炯黃文斌 譚家莉)； 中國科學院深圳先進技術研究院(夏澤洋)

譚家莉 E-mail: tanjiali@mail.sysu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.013