關于無痛分娩的那些事

編者按：近日，陜西榆林產婦墜樓一事引發(fā)熱議，真相撲朔迷離，但在該事件中沒有分歧的事實是：患者在分娩過程中確實是疼痛難忍。而能夠減輕孕婦痛感的“無痛分娩”為何在中國始終是推廣緩慢？ 它的操作是否安全，對產婦以及胎兒是否有不良影響？本期特別邀請清華大學第一附屬醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師賈廣知為我們詳解“無痛分娩”的一些相關知識和問題。

一、生孩子究竟有多痛

醫(yī)學上，疼痛程度從“不痛”到“痛不欲生”分別以0～10級表示。產痛的疼痛程度僅次于燒灼的劇痛和肝腎結石的絞痛，是排名第三的疼痛，評級上是10級，就是“痛不欲生”那一級，而且疼痛通常需要持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。

產痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性放射性腹痛，經常伴隨著腰痛。對初產婦而言，疼痛時間往往很長。僅僅潛伏期就平均有8小時，而進入快速進展期的時段，疼痛會更為劇烈。

二、什么是無痛分娩

1847年，英國麻醉學家辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產婦進行了無痛分娩。1853年，英國女王維多利亞在生育第八子時選擇了吸入氯仿笑氣來緩解產痛。而到20世紀八九十年代，硬膜外鎮(zhèn)痛（一種區(qū)域麻醉）形式的分娩鎮(zhèn)痛開始大幅流行，根據(jù)當時的數(shù)據(jù)，1981—1997年間，在美國的各大醫(yī)院，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的比例占了2/3，目前也是我國所采用的主流無痛分娩方式。

人們所說的“無痛分娩”，確切地講應該是“鎮(zhèn)痛分娩”，因為醫(yī)生使用的麻醉藥的劑量一般只能把疼痛從10級降到2～3級，也就是輕度疼痛。之所以不把疼痛降到完全不痛的0級，是因為分娩過程在生理上屬于“正反饋”。簡單地講，宮縮導致疼痛，疼痛又促進宮縮，然后更強的宮縮導致更強的疼痛；最終宮縮達到足夠程度時才能將胎兒娩出，而完全不痛就會阻斷這一過程。2～3級的疼痛已經是大多數(shù)人所能忍受的，對于產婦而言，鎮(zhèn)痛分娩絕對可以稱之為一種“恩賜”。

三、無痛分娩的安全性如何

中國產婦與家屬對無痛分娩最大的擔憂在于它的安全性，會不會對產婦與胎兒有什么影響？其實，無痛分娩是目前最受全球醫(yī)學界推崇的鎮(zhèn)痛分娩法，有效率高達95%。無痛分娩一般有兩種方式，硬外膜麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，兩者都需要先在產婦腰椎處插入一根導管，麻醉藥物會通過小導管注入體內，術后配有鎮(zhèn)痛泵。只有幾個毫克和微克的藥物注入椎管內，而不是直接通過靜脈注射進入母親血液里去的，注入的藥量被吸收進入母親身體以后，再通過胎盤吸收的藥物是微乎其微，因此，無痛分娩對產婦今后的身體以及胎兒的生長發(fā)育沒有不良影響。

無痛分娩會不會拉長產程，導致最后還是不得不轉剖宮產？臨床觀察表明，無痛分娩可能讓產婦宮口開得更快。有時候，肚子一疼，人就容易無意識地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。打了無痛針之后，醫(yī)院的剖宮產率反而下降了。在一項涉及不同國家、多家醫(yī)院和37000名產婦的調查中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的硬膜外鎮(zhèn)痛率在短期內發(fā)生了5～10倍的增長，但剖宮產率并沒有隨之增加。

另一項基于石家莊20000 余例和溫州15000 余例兩個大型產婦數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，采用無痛分娩后，產鉗的使用率沒有發(fā)生變化，剖宮產率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產傷，反而由于母親側切率的急劇下降而減少了母親的產傷。

除了鎮(zhèn)痛，為每間產房配置一個24小時的麻醉醫(yī)生，也是為了保障安全。產科里的麻醉醫(yī)生就像ICU （重癥加強護理病房）里的監(jiān)護醫(yī)生，產科醫(yī)生負責與孕產相關的事宜，而麻醉醫(yī)生負責管理產婦的疼痛，以及監(jiān)護產婦的各項生命體征。

四、為什么很多醫(yī)院都沒有大力開展無痛分娩

在2004 年《人民日報》的文章中，曾討論了無痛分娩技術難以開展的原因：麻醉醫(yī)生缺乏；需要醫(yī)院增加投入，降低的剖宮產率卻減少了醫(yī)院收入；政府部門又采取了不贊成不反對，“讓技術自己說話”的策略。

目前我國無痛分娩通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫(yī)療需求，只有極少數(shù)的地區(qū)，比如珠三角，才把這項技術列入了醫(yī)保范圍，就連作為首都的北京也是直到2015年年底才將其納入醫(yī)保范圍。在更多的地區(qū)，無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。

通常，婦產專科醫(yī)院的無痛分娩做得比綜合性醫(yī)院好。據(jù)說，這是因為綜合性醫(yī)院的麻醉科需要承擔各個科室的手術麻醉任務，很難分出人力和精力到產房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮(zhèn)痛工作。事實上，綜合性醫(yī)院的危重產婦更需要產科麻醉醫(yī)生的保駕護航。

在我國現(xiàn)行的公共政策評價體系里，死亡率的降低是一個重要的指標——已有數(shù)據(jù)表明，麻醉醫(yī)生進產房可以降低孕產婦死亡率，但在目前的孕產婦死亡率基數(shù)下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個考量范疇里。

而對醫(yī)院而言，它需要增加對麻醉醫(yī)生和產房的投入，可又不在國家發(fā)改委的定價標準里。即使在定價標準里，報銷的金額也只有幾百元而已。于是，從醫(yī)院財務角度來看，無痛分娩似乎成了一項不劃算的投入。

五、所有順產產婦都可以選擇無痛分娩嗎

不是所有想順產的產婦都適合做無痛分娩。比如有的產婦背部皮膚感染，或患有敗血癥、凝血功能障礙者，還有背部受過傷，脊柱做過手術等，這些都不適合選擇無痛分娩。另外，產婦產道異常、胎位不正、前置胎盤、胎心不好、羊水異樣的，患有心臟病且心功能不全的，持續(xù)性宮縮乏力、使用催產素點滴后仍無明顯變化的，凡具有這些產科異常情況的都不適合選擇無痛分娩。所以無痛分娩是需要滿足麻醉條件才可選擇的，一切以保證產婦和寶寶的安全為宗旨。endprint