三種下肢曲張淺靜脈處理方式的比較

羅義 李陽敏★ 朱克鵬 尹均明 鄭曉東

三種下肢曲張淺靜脈處理方式的比較

羅義 李陽敏★ 朱克鵬 尹均明 鄭曉東

目的探討托架驅(qū)血方式在大隱靜脈曲張手術中的應用。方法254例大隱靜脈曲張患者，隨機分為驅(qū)血止血組82例、托架組94例、常規(guī)組78例。術前常規(guī)行下肢深靜脈多普勒超聲檢查均顯示通暢。驅(qū)血止血帶組采用驅(qū)血帶驅(qū)血后于大腿根部捆扎止血帶，托架組采用自制托架抬高患肢利用重力使靜脈回流且在術中始終保持靜脈回流狀態(tài)。常規(guī)組不采用任何驅(qū)血方式。結果托架組在手術時間及術中出血量與驅(qū)血帶組比較無明顯差異，但在術后并發(fā)癥比較中明顯優(yōu)于驅(qū)血帶組（P＜0.05）。在手術時間與出血量上，托架組及驅(qū)血帶組明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。結論下肢靜脈曲張手術中采用驅(qū)血方式可以明顯減少術中出血、縮短手術時間，托架驅(qū)血方式操作簡單、術后并發(fā)癥少，有較大實用性，尤其是基層醫(yī)院有臨床推廣價值。

驅(qū)血 托架 下肢靜脈曲張 手術

大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病，其發(fā)病原因主要為原發(fā)性隱股靜脈瓣膜功能不全及交通支功能不全深靜脈瓣膜功能不全[1]。手術是主要治療手段[2]，在手術處理下肢淺靜脈曲張時驅(qū)血方式多采用驅(qū)血止血帶，本院自2013年采用抬高患肢驅(qū)血后不使用驅(qū)血帶及止血帶，使用專門制作托架使下肢在手術中保持抬高姿勢已達到驅(qū)血目的。這種方式在處理下肢曲張淺靜脈時出血少，手術時間短，同時避免了使用止血帶可能產(chǎn)生的缺血再灌注損傷，肌肉神經(jīng)損傷及深靜脈損傷等并發(fā)癥。本院將收治的254例大隱靜脈曲張患者分為驅(qū)血止血帶組、托架組、常規(guī)組（即不采用驅(qū)血方式），比較三種方式在手術時間、手術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生的差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2015年1月至2016年12月收治254例大隱靜脈曲張患者，其中男98例，女56例，年齡42～78歲。隨機分為驅(qū)血止血組82例、托架組94例、常規(guī)組78例。術前常規(guī)行下肢深靜脈多普勒超聲檢查均顯示通暢。三組患者術前一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術過程 （1）術前準備：患者站立或行走后，于大腿根部扎上壓脈帶，使大隱靜脈主干及下肢曲張靜脈呈最大限度擴張，通過視診及觸診后用記號筆直接在曲張的靜脈上勾勒出其走行，術前1h常規(guī)預防性應用抗生素，有潰瘍及靜脈炎患者術前應用抗生素1～2d。（2）手術方法：體位與麻醉：患者均取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，少數(shù)有腰椎疾病病史患者采用全麻。驅(qū)血方式：驅(qū)血止血帶組術者將患肢抬高30°～45°，用寬橡膠驅(qū)血帶自足背開始向上驅(qū)血，在下肢靜脈排空后即用一根同樣寬度的止血帶在大腿中部捆扎固定，阻斷下肢動脈血流，然后解除驅(qū)血帶。托架組：將患肢抬高30°～45°，于患肢下方放置自制托架（如圖1～3）（托架表面鋪以無菌巾單），托架使患肢在手術中始終保持高抬位，以確保下肢靜脈血流排空。常規(guī)組：患者不進行術前驅(qū)血。

1.3 術后處理 術畢在排擠出皮下積血后用彈力繃帶自足背向上包扎至腹股溝區(qū)域。術后抬高患肢并采用下肢氣壓泵促進下肢靜脈回流，同時給予減少血小板聚集藥物以預防深靜脈血栓形成。存在淺靜脈炎及潰瘍患者繼續(xù)抗生素治療3～5d。術后第2天要求患者下地行走、3～5d拆除彈力繃帶。

圖1（支撐桿）

圖2 托架主體（可折疊）

圖3 組合后外型

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

平均手術時間（單側）：驅(qū)血止血帶組（36±14）min、 托架組（34±13）min、常規(guī)組（54±18）min。平均手術出血量（單側）：三組分別為（75±24）ml、（68±20）ml、（183±36）ml。術后并發(fā)癥：驅(qū)血止血帶組血栓形成2例、局部疼通及血腫5例，托架組無，常規(guī)組下肢深靜脈血栓形成1例。

3 討論

大隱靜脈曲張是一種外周血管常見疾病，大隱靜脈高位結扎和剝脫術一直以來被作為治療單純靜脈曲張的標準術式[3]。由于迂曲擴張的靜脈內(nèi)存儲了大量的血液，手術在處理這些迂曲血管時需行剝脫。因術中下肢動-靜脈仍為正常循環(huán)，靜脈腔內(nèi)血液流出后動脈血液不斷充盈靜脈管，導致在抽剝曲張靜脈的過程中出血量較多，造成手術視野不清，影響手術操作。此外，由于病變的靜脈薄脆，同時多合并靜脈炎，手術時曲張的靜脈易被撕破和斷裂，導致手術時間延長，從而也加大了出血量。

術前驅(qū)血后結扎止血帶可以阻斷下肢血液供應，使在行下肢曲張靜脈點狀剝離術時，下肢迂曲靜脈內(nèi)無血液存儲，使手術視野清晰、手術時間縮短，可以更加徹底的剝離迂曲靜脈。尤其在處理交通支時，相比常規(guī)組，驅(qū)血止血帶組及托架組因為術野清晰處理更加完善，可以明顯降低術后復發(fā)率。

由于使用驅(qū)血止血帶存在一定風險，Kam PC等[4]認為短暫阻斷下肢血流在下肢靜脈曲張手術中可能產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥是下肢缺血性損傷。研究表明下肢動脈阻斷＞2h機體可能會發(fā)生明顯磷酸激酶及ATP衰竭從而導致肌肉組織壞死[5]。止血帶的捆扎也可以對神經(jīng)肌肉組織產(chǎn)生機械性損傷，如局部麻木、疼痛、腫脹、僵硬等，捆扎阻斷下肢動脈同樣會機械性損傷下肢深靜脈壁，造成血管內(nèi)皮細胞損傷，加大了深靜脈血栓形成的風險[6]。同時在驅(qū)血過程中部分醫(yī)師對驅(qū)血技術掌握不好，有時未能達到完全驅(qū)血時即捆扎止血帶，部分醫(yī)師因擔心下肢缺血，故止血帶捆扎也未能完全到位，在這種情況下，術中常因下肢仍有血液供應而靜脈因阻斷后無法回流導致結扎處遠端靜脈血壓增大，加大了手術中的出血。

本院采用自制托架因系依據(jù)重力靜脈自行回流，且在術中一直保持靜脈回流狀態(tài)，可以完全避免阻斷下肢血液供應導致缺血再灌注損傷，肌肉神經(jīng)損傷及深靜脈損傷等并發(fā)癥，而且術中可以通過調(diào)節(jié)托架高度來達到術者需要的驅(qū)血效果。本資料中托架組通過使用自制托架完全可以使下肢充盈的迂曲血管內(nèi)的血液排空，與驅(qū)血止血帶組在手術時間、術中出血量比較無明顯差異，但明顯優(yōu)于常規(guī)組。同時在術后并發(fā)癥比較中也明顯優(yōu)于驅(qū)血止血帶組。

下肢靜脈曲張手術中采用驅(qū)血方式可以明顯減少術中出血、縮短手術時間，但在驅(qū)血方式的選擇中，作者認為托架驅(qū)血方式操作簡單、術后并發(fā)癥少，有較大實用性，尤其是基層醫(yī)院有臨床推廣價值。

[1] 張智輝,林少芒,胡以則,等．下肢靜脈功能不全患者手術療效評價與術后生活質(zhì)量調(diào)查．臨床外科雜志,2008,16(5):314-316

[2] Hamdan A．Management of varicose veins and venous insufficiency．JAMA,2012,308(24):2612-2621．

[3] Yamaki T,Hamahata A,Soejima K,et al．Prospective randomized comparative study of visual foam sclerotherapy alone or in combination with ultrasound-guided foam sclerotherapy for treatment of superficial venous insufficiency: preliminary re-port．Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,43(3):343-347．

[4] Kam PC,Kavanaugh R,Yoong FF．The arterial tournique:pathophysi-ological consequences and anaesthetic implications．Anaesthesia,2001,56(6): 534-545．

[5] Franz RW,Hartman JF,Wright ML．Treatment of varicose veins by transilluminated powered phlebectomy surgery: a 9-year experience．Int J Angiol,2012,21(4):201-208．

[6] Gloviczki P,Comerota AJ,Dalsing MC,et al．The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum．J Vasc Surg,2011,53(suppl):2-48．

ObjectiveTo appraise the value of bracket blood drive way in the operation of superficial varicose veins of lower limbs.Methods254 patients with great saphenous varicose veins were randomly divided into three groups: 82 cases in blood expelling and hemostasis group，94 cases in bracket group and 78 cases in conventional group. Preoperative routine line of lower extremity deep vein doppler ultrasound had good show. Blood expelling and hemostasis group used the tourniquet to strap at the bottom of the thigh after the blood was removed. Bracket group set the bracket to raise limb use gravity to make homemade venous return and in intraoperative always maintain venous re flux condition. The routine group did not use any blood drive method.ResultsThe bracket set in operative time and intraoperative blood loss and flooding blood group were no significant difference，but in the postoperative complications blood drive belt was obviously better than the comparison group（P＜0.05）. On the operation time and blood loss，bracket and flooding blood group was superior to the conventional group（P＜0.05）.ConclusionsLower limb varicose veins surgery using displacement blood can significantly reduce the intraoperative bleeding，shorten the operation time，blood bracket drive way with simple，less postoperative complications，and has great practicability，especially in the grass-roots hospitals.

Exsanguinations Bracket Varicose veins of lower limbs Surgery

637000 四川省南充市中心醫(yī)院血管外科

*通信作者