碳氧血紅蛋白在新生兒ABO溶血病中的診斷價值

周素芽 金尾靜 譚稼榮★

·實驗研究·

碳氧血紅蛋白在新生兒ABO溶血病中的診斷價值

周素芽 金尾靜 譚稼榮★

目的探討碳氧血紅蛋白（COHb）在新生兒ABO溶血病輔助診斷中的臨床價值。方法選取2013年2月至2015年1月新生兒病房收治的病理性黃疸患兒為觀察對象，確診為新生兒ABO溶血癥患兒為ABO溶血組，不能確診為溶血病的病理性黃疸患兒為非溶血性黃疸組，采取同期住院的無病理性黃疸患兒為對照組。比較三組患者生后7d內總膽紅素（STB）上升速度、COHb、網織紅細胞（Ret）和血紅蛋白（Hb）。分析三組STB上升速度與COHb的相關性。建立受試者工作曲線（ROC曲線），確定COHb、Ret及 Hb的曲線下面積（AUC），同時分析三者的最佳截斷值及聯合診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。結果ABO溶血組患兒STB上升速度、COHb和Ret較非溶血性黃疸組及對照組增高，Hb降低（P均＜0.001）；非溶血性黃疸組STB上升速度較對照組增高（P＜0.001），但COHb、Ret和Hb差異無統計學意義（P＞0.05）。生后7d內COHb診斷新生兒ABO溶血病的最佳截斷值為≥1.35%，曲線下面積為0.971，敏感度91.3%、特異度90.5%，敏感度、特異度均比Hb和Ret明顯升高。三指標聯合診斷的敏感度和特異度可分別提高至95.7%和93.3%。結論COHb是新生兒ABO溶血病輔助診斷的敏感指標，與Ret和Hb聯合檢測，對早期輔助診斷、及時干預和指導治療有重要價值。

碳氧血紅蛋白 新生兒ABO溶血病 STB上升速度 ROC曲線

新生兒ABO溶血病是引起新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦病的主要原因之一，嚴重時可導致死亡，或遺留神經系統永久性損害及后遺癥，故早期診斷及干預十分關鍵。目前，新生兒ABO溶血病實驗室診斷主要依靠母體血型IgG抗體陽性、母嬰ABO血型不合、嬰兒紅細胞釋放試驗單項陽性或游離抗體陽性加改良直接Coombs試驗陽性[1]；但上述血清學檢查不夠簡便易行，且對溶血嚴重程度預測無明顯意義。碳氧血紅蛋白（COHb）是血紅素降解過程中產生的與膽紅素等克分子量的內源性一氧化碳與血紅蛋白緊密結合形成，可以作為血紅素降解、膽紅素形成的衡量指標，其檢測有取血量少、出結果快的優點。本研究對115例確診新生兒ABO溶血病患兒的臨床資料進行分析，將COHb與傳統的溶血判斷指標網織紅細胞（Ret）和血紅蛋白（Hb）進行比較，以探討COHb在輔助診斷和指導治療方面的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年1月本院新生兒科收治的220例病理性黃疸患兒為觀察對象。入選標準：（1）首次在本院住院的患者。（2）7日齡以內新生兒。（3）無宮內窘迫和出生窒息史、異常出血（如內臟出血、顱內出血、頭顱血腫等）、先天性甲狀腺功能減低等影響膽紅素數值的非溶血性因素新生兒。（4）入院后首次動脈血氣分析無明顯酸堿平衡紊亂新生兒。220例病理性黃疸患兒共分為兩組：（1）ABO溶血組：診斷符合母子ABO血型不合、臨床有病理性黃疸表現、患兒游離抗體陽性加直接Coombs試驗陽性或紅細胞釋放試驗單項陽性，無合并Rh血型不合、紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥等新生兒溶血性疾病；共115例，其中男63例，女52例，平均日齡（3.48±1.79）d。（2）非溶血性黃疸組：需要光療的非溶血性病理性黃疸患兒，共105例，其中男54例，女51例，平均日齡（5.54±1.97）d。隨機選擇同期住院的非病理性黃疸患兒（包括新生兒濕肺、咽下綜合征、輕癥吸入性肺炎等）為對照組，共59例，其中男31例，女28例，平均日齡（5.36±2.40）d。三組患者出生體重、胎齡及分娩方式等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 母子血型不合者均送浙江省血液中心進行改良直接抗人球蛋白試驗、紅細胞釋放試驗及游離抗體檢測。應用丹麥雷度ABL-735全參數血氣分析儀測定COHb，以COHb占總血紅蛋白（tHb）的百分比（%）表示。分別采用日立7600自動生化分析儀和SYSMEX的XE-2100全自動血球計數儀測定各組患兒血總膽紅素（STB）、Ret和Hb水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示。三組間日齡、STB上升速度、COHb、Ret、Hb間差異性分析采用方差分析，兩兩比較采用LSD多重比較。單一指標診斷價值采用ROC曲線進行分析。通過建立logistic回歸模型，形成聯合預測因子，采用ROC曲線分析多因子聯合診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 ABO溶血組115例患兒，母親血型均為O型，其中血型A型60例（52.2%），B型54例（47.8%），直接抗球蛋白試驗陽性7例（6.1%），抗體釋放試驗陽性115例（100%），游離抗體試驗陽性115例（100%）。非溶血性黃疸組105例患兒，母子ABO血型不合29例（27.6%）。ABO溶血組發生貧血者25例（21.7%），為輕中度貧血；非溶血性黃疸組貧血者6例（5.7%），為輕度貧血；對照組貧血者3例（5.1%），為輕度貧血。ABO溶血組1例患兒入院時已發生膽紅素腦病，病情危重死亡，余114例予光療、白蛋白、靜脈丙種球蛋白等治療，其中2例予換血治療。除上述1例患兒死亡外，其余兩組病理性黃疸患兒均治愈出院，無膽紅素病。

2.2 實驗室檢測結果 （1）各組STB上升速度、Hb、Ret和COHb比較：本文設定入院時STB與日齡的比值為STB上升速度。ABO溶血組STB上升速度、COHb和Ret較非溶血性黃疸組及對照組顯著增高，Hb顯著降低（P均＜0.001）；非溶血性黃疸組STB上升速度較對照組顯著增高，COHb、Ret和Hb差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。（2）各項指標的ROC曲線及其敏感度、特異性、陽性和陰性預測值：COHb、Ret和Hb的ROC曲線見圖1。COHb的曲線下面積（AUG）為0.971，取COHb的ROC曲線中最靠近左上角的一點為最佳截斷值，將其定義為COHb的陽性標準：COHb≥1.35%，其靈敏度為91.3%，特異度為90.5%，陽性預測值為91.3%，陰性預測值為90.5%。Ret的曲線下面積為0.845，最佳截斷值為≥2.03%，其靈敏度為82.6%，特異度為73.3%，陽性預測值為77.2%，陰性預測值為79.4%。Hb的曲線下面積為0.787，最佳截斷值為≤158g/L，其靈敏度為73.0%，特異度為75.2%，陽性預測值為76.4%，陰性預測值為71.8%。將三個指標聯合起來分析，通過一個logistic回歸模型推導出來的三個指標轉化的聯合預測因子的ROC曲線見圖2。其曲線下面積為0.983，敏感度高達95.7%，特異度達93.3%，陽性和陰性預測值分別為94.0%和95.1%，見表2。

表1 各組STB上升速度、Hb、Ret和COHb比較（±s）

表1 各組STB上升速度、Hb、Ret和COHb比較（±s）

注：與溶血組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

Hb（%）溶血組1153.48±1.7992.70±40.471.71±0.373.65±1.99151.30±14.95非溶血組105 5.54±1.97*58.55±21.00*#1.14±0.16*1.62±1.18*169.114±16.82*對照組595.36±2.40*42.23±15.29*1.17±0.17*2.09±1.00*166.97±13.93*F值29.41166.358147.95551.30041.303 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別n日齡（d）STB上升速度[μmol（L·d）]COHb（%）Ret（%）

圖1 Ret、COHb、Hb的ROC曲線

圖2 聯合預測因子ROC曲線

表2 各組診斷新生兒ABO溶血病的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值（%）

3 討論

近年來，關于母子ABO血型不合引起的膽紅素腦病的報道逐年增多[2]，所以早期識別和及時干預治療對預防膽紅素腦病的發生發展有重要意義。新生兒ABO溶血病目前較為公認的診斷標準為：（1）臨床有黃疸表現。（2）存在母嬰ABO血型不合。（3）血清溶血三項檢查，如改良直接Coombs試驗和（或）抗體釋放試驗陽性。但是血清溶血三項檢查方法復雜、采血量大、出結果耗時長。網織紅細胞和血紅蛋白作為傳統的溶血依據，對ABO溶血診斷及預后判斷有一定作用[3]，但敏感度和特異度均較低。Hb來源的血紅素在降解成膽紅素過程中產生內源性CO，體內產生的CO與Hb緊密結合成COHb，由于機體來源的CO與血紅素分解代謝產生的CO量比值較小，COHb可作為衡量血紅素降解膽紅素生成的客觀指標[4]。王慧欣等[5]的研究指出，出生1～2d內STB尚未升高時，COHb已顯著增高，隨著黃疸加重STB＞257μmol/L時兩者呈正相關，早期COHb增高較STB能更加敏感地反映溶血的程度。而內臟出血（如腎上腺出血）引起的血管外溶血雖亦有膽紅素生成增多，但COHb升高程度無血管內溶血明顯[6]。故COHb可作為早期篩查指標，若與Ret和Hb三個指標聯合診斷更可提高特異度[7]。

新生兒ABO溶血病可發生于新生兒早期甚至胎兒期，因大量紅細胞破壞產生非結合膽紅素，出現病理性黃疸。新生兒生后的膽紅素水平是一個動態變化的過程，而且黃疸發生時間及入院時間受城市醫療水平及家屬主觀性因素影響較大，故不能用單一的STB來評價高膽紅素血癥的嚴重程度及其對機體的危害性，本文以入院時STB與日齡的比值代表STB上升速度，ABO溶血組入院日齡明顯小于非溶血性黃疸組及對照組，考慮與黃疸出現早、進展迅速有關；STB上升速度、COHb和Ret顯著高于非溶血性黃疸組及對照組，Hb顯著低于非溶血性黃疸組和對照組。

Ret和Hb作為傳統的溶血指標，是溶血性貧血的診斷依據，本研究應用ROC曲線分析發現，生后7d患兒Ret和Hb最佳截斷值分別為≥2.03%和≤158g/L，對新生兒ABO溶血癥的診斷靈敏度僅分別為82.6%和73.0%，特異度僅分別為73.3%和75.2%。而COHb的ROC曲線的最佳截斷值為COHb≥1.35%，其診斷新生兒ABO溶血的靈敏度為91.3%，特異度為90.5%，有助于區別新生兒ABO溶血病、非溶血性黃疸和對照組。若將COHb、Ret和Hb三個指標聯合起來診斷新生兒ABO溶血癥時，根據推導出來的三個指標轉化的聯合預測因子分析，其診斷靈敏度達95.7%，特異度達93.3%，其對ABO溶血病的診斷價值應大于三個指標中任何一個單一指標的診斷價值。

[1] 黃紹良,陳純,周敦華．實用小兒血液病學．北京:人民衛生出版社,2014．

[2] 杜立中．重視新生兒高膽紅素血癥所致腦損傷的預防和干預．中華兒科雜志,2014,52(10):721-723．

[3] 吳懷楚,曾華．新生兒ABO溶血病早期紅細胞、血紅蛋白監測的臨床意義．臨床和經驗醫學雜志,2006,5:180．

[4] Stevenson DK,Vreman HJ, Wong RJ, et al．Carbon monoxide and bilirubin production in neonates．Semin Perinatol ,2001,25:85-93．

[5] 王慧欣,吳明昌,王亞娟,等．新生兒黃疽中碳氧血紅蛋白監測的臨床應用研究．新生兒科雜志,2003,18:241-243,249．

[6] 蒲秀紅,李茜,郭曉清,等．碳氧血紅蛋白測定對新生兒黃疸診斷的價值．中國當代兒科雜志,2006,8:291-294．

[7] 王慧欣,林影,王亞娟,等．碳氧血紅蛋白對新生兒溶血病的診斷價值．中國新生兒科雜志,2011,26(2):91-94．

ObjectiveTo discuss the clinical significance of carboxyhemoglobin（COHb）in neonatal ABO incompatibility.MethodsFullterm infants diagnosed serologically with ABO HDN in our department from February 2013 to January 2015 were categorized as hemolytic group.Infants with pathologic jaundice but without ABO HDN were categorized as non-hemolytic jaundice group，while those without pathologic jaundice were studied as control. Serum total bilirubin（STB）increasing speed，COHb level，reticulocyte（Ret）count and hemoglobin（Hb）were measured within seven days after birth and compared within the three groups.Correlation with STB increasing speed and COHb was analyzed.Area under the receiver operating characteristic（ROC）curve（AUC）and optimum sensitivity，specificity and predictive values for COHb，Ret and Hb were evaluated.ResultsIn hemolytic group，STB increasing speed，COHb and Ret were significantly higher and Hb were lower than that of nonhemolytic jaundice group and control group（P＜0.001），but they had no statistical difference between non-hemolytic jaundice group and control group except STB increasing speed.The cut-off value of COHb within 7 days after birth was 1.35%，AUC was 0.971，sensitivity was 91.3%，specificity was 90.5%，sensitivity and speci fi city were higher than Ret and Hb. Multi-biomakers detection showed that the sensitivity and speci fi city could be raised to 95.7% and 93.3%.ConclusionsCOHb is a sensitive adjunctive marker for detecting ABO HDN.If combined with Ret and Hb detection，the diagnostic efficacy can be improved，which makes COHb an important role in early diagnosis and intervention guiding.

Carboxyhemoglobin Neonatal ABO incompatibility STB increasing speed ROC curve

310014 杭州市兒童醫院

*通信作者