腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端不同處理方法效果比較

蔣佳凱 張盛★

腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端不同處理方法效果比較

蔣佳凱 張盛★

目的探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)中兩種闌尾殘端處理方法的臨床效果。方法回顧性分析2014年1月至2016年12月因急慢性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)82例，根據(jù)術(shù)中闌尾殘端處理方式的不同分為兩組：A組為Hem-Lock夾閉組（50例），B組為結(jié)扎+荷包縫合包埋組（32例），對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)費用和術(shù)后住院時間等情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組術(shù)中出血量，術(shù)后腸道功能恢復時間，術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間均無顯著性差異（P＞0.05）。荷包包埋組手術(shù)時間（65.8±8.2）min，明顯長于Hem-Lock組（46.1±5.6）min，差異具有統(tǒng)計學意義（t=12.934，P＜0.01）；荷包包埋組手術(shù)費用（4563±176）元較Hem-Lock組（5524±282）元少（t=17.228，P＜0.01）。荷包包埋組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總體低于Hem-Lock組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.534，P＞0.05）。結(jié)論兩種闌尾殘端的處理方式均是有效可行的，殘端結(jié)扎加荷包包埋相對更安全。可根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況、術(shù)者操作技巧熟練度及具體術(shù)中情況靈活應用。

腹腔鏡 闌尾切除術(shù) 闌尾殘端

自1983年德國婦科醫(yī)生Semm K完成首例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已有三十余年的歷史[1]。隨著腹腔鏡設備的普及，微創(chuàng)理念的逐漸接受更新以及手術(shù)操作技術(shù)的不斷熟練改進，該術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復快、切口隱蔽、并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)，現(xiàn)已在全國各級醫(yī)院推廣開展。而闌尾殘端處理作為腹腔鏡闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，可直接影響到手術(shù)是否成功以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本院根據(jù)實際情況，一般采用Hem-Lock夾閉和結(jié)扎+荷包縫合包埋兩種殘端處理方式。回顧性總結(jié)分析2014年1月至2016年12月因急慢性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)82例，現(xiàn)將利弊和臨床效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月行腹腔鏡闌尾切除患者82例，根據(jù)闌尾殘端處理方式不同分為兩組：A組為Hem-Lock夾閉組（50例）；B組為絲線結(jié)扎+荷包縫合包埋組（32例），兩組患者性別、年齡、病理類型方面的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。手術(shù)醫(yī)師為本院普外科同一組醫(yī)師，術(shù)者有＞5年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。病例入選標準：（1）急性闌尾炎發(fā)病在72h以內(nèi)，癥狀體征明顯者。（2）慢性闌尾炎有手術(shù)切除闌尾要求者。（3）術(shù)前腹部彩超或腹部CT排除闌尾周圍膿腫。（4）無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者。（5）術(shù)前檢查無其他嚴重疾患，可耐受手術(shù)者。（6）既往無腹腔重大手術(shù)病史者。（7）術(shù)后病理證實為闌尾炎（單純性，化膿性，壞疽穿孔性）者。

表1 兩組患者一般資料（n）

1.2 方法 術(shù)前30min兩組患者均給予抗生素治療。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)采用3孔法，氣腹壓力12～14mmHg，選用臍上緣或下緣10mm切口置入Trocar作為觀察孔，右側(cè)髂前上棘與臍連線中內(nèi)1/3處置入10mm或5mmTrocar作為主操作孔，恥骨聯(lián)合上方2～4cm置入5mmTrocar為輔助孔，根據(jù)情況適當調(diào)整穿刺孔位置。取頭低足高位，稍向左下方傾斜。進腹后先探查腹腔，仔細檢查回盲部和盆腔，以排除其他急腹癥如憩室炎、婦科卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。沿結(jié)腸帶找到闌尾，明確闌尾炎癥程度。鉗夾提起闌尾并展開闌尾系膜，系膜根部置入4號線結(jié)扎后，電凝離斷系膜至闌尾根部。闌尾根部處理方法，A組：充分分離根部周圍系膜和粘連，緊貼根部用10mmHem-Lock夾閉，遠端電凝離斷闌尾。B組：4號細線結(jié)扎闌尾根部，再以可吸收微喬線在距闌尾根部1～1.5cm左右的盲腸壁上行漿肌層荷包縫合，正手縫兩至三針，反手縫一針或兩針，在結(jié)扎線遠端0.5cm用電凝鉤切斷闌尾，燒灼闌尾殘端黏膜，剪斷縫線取出縫針，打一預收外科結(jié)，左手分離鉗提起尾巴線兩端并保持張力，右手將闌尾殘端送入荷包后收緊線打結(jié)。闌尾裝入指套或標本袋后自觀察孔取出，吸凈右結(jié)腸旁溝及盆腔滲液。根據(jù)膿液情況酌情予生理鹽水沖洗，必要時留置硅膠引流管于盆腔。解除氣腹，縫合各穿刺孔。術(shù)后常規(guī)予以抗生素抗感染治療，2～3d后恢復流質(zhì)飲食。復查白細胞基本正常，無發(fā)熱，切口感染等情況后予以出院。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)費用、術(shù)后住院時間等。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹病例。Hem-Lock夾閉組手術(shù)時間明顯短于絲線結(jié)扎+荷包縫合包埋組，但是手術(shù)費用較后者高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例：包埋組切口感染1例；Hem-Lock夾閉組切口感染2例，闌尾殘株炎1例，腸粘連2例。切口感染患者經(jīng)創(chuàng)面引流加強換藥后切口愈合；殘株炎及腸粘連保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)中出血量，腸道功能恢復時間，術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組觀察指標比較（±s）

表2 兩組觀察指標比較（±s）

組別n手術(shù)時間(min)出血量(ml)腸道功能恢復(h)住院天數(shù)(d)費用(元)并發(fā)癥(%)A組5046.1±5.632.08±4.0625.09±2.773.62±1.215524±2825（10）B組3265.8±8.233.63±5.3626.14±2.363.38±0.834563±1761（3.1）t/χ2值12.9341.4861.7710.98217.2280.535 P值＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05

3 討論

闌尾根部的處理是闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腹腔鏡手術(shù)同樣如此。常用的方法包括：絲線結(jié)扎、圈套器套扎，結(jié)扎加絲線縫扎，Hem-Lock或鈦夾直接夾閉，結(jié)扎加荷包殘端包埋，切割閉合器閉合離斷等。有報道稱單純結(jié)扎效果好于荷包縫合[2]，但實際操作中存在打結(jié)過松引起線結(jié)滑脫，或者因為缺少輔助導致線結(jié)無法完全到達闌尾根部的情況，易引起殘株炎，故未常規(guī)采納使用。鈦夾夾閉操作簡易，在之前的手術(shù)過程中也曾使用。作者發(fā)現(xiàn)主要問題在于鈦夾質(zhì)地相對軟，對于張力較大的闌尾根部無法完全夾閉，且易滑脫。有研究者指出鈦夾留在體內(nèi)易引起組織刺激，不良反應發(fā)生率較高[3]。切割閉合器可同時處理闌尾根部和系膜，安全方便，但其高昂的價格限制了其目前在國內(nèi)的大范圍開展。Hem-Lock是一種帶鎖扣的塑料夾，在腹腔大手術(shù)中廣泛使用，相比絲線結(jié)扎更方便省時，比鈦夾更安全可靠。本資料入選的A組病例選用此方案，臨床實際效果尚佳。通常在緊貼根部依次鉗夾兩枚Hem-Lock夾，可防止意外滑脫，保證根部關(guān)閉確切可靠。相比較結(jié)扎加荷包縫扎包埋，使用Hem-Lock優(yōu)勢體現(xiàn)在操作相對簡易，用時較短，適用于初學者。但Hem-Lock夾也存在鉗夾直徑受限的問題，在闌尾腫脹明顯時需保證充分游離闌尾根部才能鉗夾完成。此時，根部結(jié)扎荷包縫扎包埋可作為一種替代治療方案，更加經(jīng)濟有效。本資料中，使用荷包縫合總體并發(fā)癥發(fā)生率（1/32）相對于Hem-Lock組（5/50）較低。盡管病例數(shù)相對較少無法體現(xiàn)統(tǒng)計學意義，但并發(fā)癥發(fā)生情況方面荷包縫合組闌尾殘株炎和腸粘連均未發(fā)生。考慮為荷包縫合漿膜化可避免殘端與腹壁和腸管接觸而引起粘連，與之前結(jié)果相符[4]。但結(jié)扎加縫合技巧對于操作者的要求較高，這也是導致手術(shù)時間較長的原因。荷包距離根部距離需得當，過遠可致殘腔較大，術(shù)后并發(fā)膿腫可能；過近則包埋困難[4]；對于炎性反應重、闌尾根部壞疽或穿孔患者，可先行8字縫合后再行包埋，但對于盲腸壁水腫嚴重者不應強行包埋，避免腸壁撕裂，而將闌尾系膜或腸脂垂縫扎于殘端上并加大網(wǎng)膜覆蓋似乎更可行[5]。

因此，Hem-Lock夾閉和結(jié)扎加荷包殘端包埋兩種闌尾殘端的處理方式均是有效可行的，殘端結(jié)扎加荷包包埋相對更安全。可根據(jù)術(shù)者操作技巧熟練度及術(shù)中具體情況靈活應用。

[1] Serum K．Endoscopic appendectomy．Endoscopy,1983,15(2):59-64．

[2] 徐國志,彭藝,李冬生．單純結(jié)扎闌尾殘端應用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效觀察．白求恩軍醫(yī)學院學報,2013,11(4):331-332．

[3] 杜林楓,蔣軍,劉紹均,等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸球部穿孔一例．中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(6):303．

[4] 尤小蘭,王元杰,連彥軍,等．腹腔鏡下闌尾殘端荷包縫合與單純結(jié)扎的臨床療效評價．中華胃腸外科雜志,2015,18(12):1272-1273．

[5] 闕長榕,許東波,林雙明,等．512例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床分析．中國醫(yī)師進修雜志,2015,38(7):471-475．

ObjectiveTo compare purse-string suture and Hem-o-lock ligation in securing of appendix stump in laparoscopic appendectomy.MethodsFrom June 2010 to June 2013，82 patients who were diagnosed appendictis underwent laparoscopic appendectomy in our hospital were selected. They were treated with two different methods in securing of the base of the appendix：group A（Hem-o-lock ligation of the stump）with 50 cases and group B（silk ligation of the stump and purse-string suture embedment）with 32 cases. Operation time，blood bleeding，recovery time of intestine，post-operation hospital stay，operation expense and complication were compared in two groups.ResultsThe operation of two groups were all completed with neither changing to open operation nor severe complications. There was no statistically difference referred to blood bleeding，recovery time of intestine，post-operation hospital stay and complication between the two groups. Group B had longer operation time than group A，while group A had higher operation cost than the group B. Also，silk ligation of the stump and purse-string suture embedment had fewer complications than Hemo-lock ligation.ConclusionBoth of the methods are effective and feasible in securing of the base of the appendix in laparoscopic appendectomy. But using silk ligation of the stump and purse-string suture embedment may be showed advantage in security. Which methods can be chosen depend on the economic condition of patients，the skill proficiency of the operator and the definite situation in the operation.

Laparoscopy Appendectomy Appendix stump

213000 江蘇省常州市第三人民醫(yī)院普外科

*通信作者