外固定架結合克氏針有限內固定治療橈骨遠端不穩定骨折

陳余慶 季祝永 薛榮 張文祥 韓乃富

外固定架結合克氏針有限內固定治療橈骨遠端不穩定骨折

陳余慶 季祝永 薛榮 張文祥 韓乃富

目的探討外固定架結合克氏針有限內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的方法及療效。方法自2007年8月至2014年10月收治25例獲得完整隨訪的該類患者，采用手術復位外固定架結合克氏針有限內固定治療。結果對該組患者進行20個月至5年的隨訪，腕關節功能采用Gartland-Werley功能評定標準，優良率83.4%。結論外固定架結合克氏針有限內固定是治療橈骨遠端不穩定骨折的方法之一，操作簡單，提高了骨折的穩定性，并發癥少，功能評定優于單純應用外固定器。

橈骨遠端骨折 外固定器 內固定

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，是骨科臨床常見骨折，約占骨折急診的20%～25%[1]。近年來，由于高能量損傷及高齡患者的遞增，橈骨遠端骨折多為粉碎，并且常累及關節面，關節面多粉碎，塌陷，臨床處理較為棘手，使用傳統手法復位石膏托固定，單純外固定支架和單純利用鋼板內固定，療效均不滿意，本科自2007年8月至2014年10月收治有完整隨訪記錄25例患者，采用外固定架結合克氏針有限內固定治療，腕關節功能恢復滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共25例，男14例，女11例；年齡25～77歲，平均年齡（54.1±14.5）歲，致傷原因：道路交通傷15例，跌傷7例，高處墜落傷3例。開放性骨折4例，閉合性骨折21例。受傷至手術時間為6h～17d，AO/ASIF分類：C3.2型 16例，C3.3型 9例。

1.2 治療方法 術前常規攝患肢腕關節正、側位X線片，CT平掃+3D重建，以了解骨折粉碎程度和累及范圍，進行術前常規評估。在臂叢神經阻滯麻醉或全麻下，患者取仰臥位，患肢置于手術側臺，常規消毒，鋪巾，在第2掌骨和橈骨中下段作小切口分別鉆孔，血管鉗鈍性分離至骨膜，安裝軟組織保護套筒，鉆入外固定針各兩枚至對側皮質，C型臂X線機熒屏檢視下牽引復位橈腕關節，恢復橈骨高度，安裝外固定支架，并固定之，鎖緊。根據橈骨骨折塊的位置和移位方向，在C型臂X線機透視下，通過鉆入克氏針，進一步撬撥復位骨折塊，恢復橈骨遠端關節面、掌傾角、尺偏角，使用兩枚或多枚克氏針行交叉支撐固定，提高橈骨遠端骨折復位后的穩定性，如果骨折難以撬撥復位或骨缺損嚴重時，行腕部作小切口，進行直視下復位，克氏針固定，缺損區予以自體骨植骨。

1.3 術后處理 術后病情允許后開始進行患側肩、肘及手指關節功能練習，并定期復查X線片，了解骨折端對位對線及愈合情況，6～8周骨折臨床愈合后拆除外固定架，拔除克氏針。

2 結果

該組25例患者獲得隨訪，隨訪時間為20個月～5年，根據Gartland-Werley功能評定標準[2]，優：0～2分，良3～8分，一般9～14分，差≥15分，本組患者優良率83.4%。腕關節放射學評估，見表1。典型病例，患者男性28歲，道路交通傷致右橈骨遠端粉碎性骨折，見圖1～4。

表1 腕關節放射學評估結果（±s）

表1 腕關節放射學評估結果（±s）

放射學評定術前腕關節術后腕關節橈骨高度（mm）3.8±2.111.8±2.5掌傾角度（°）2.7±1.610.1±4.3尺偏角度（°）12.1±3.919.9±3.1

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科常見病，青壯年患者一般由高能量損傷所致，高齡患者一般可由低能量損傷導致，當損傷能量較大時，由于橈骨遠端為松質骨，橈骨遠端常容易受到擠壓而粉碎，甚至會導致橈骨遠端壓縮性骨缺損，形成不同程度的橈骨遠端短縮畸形，以往治療一般采取手法復位小夾板或者石膏固定，對于A型、B型等相對穩定的橈骨遠端骨折，使用此類方法相對較好，但對于C型，尤其是C3型不穩定型骨折，使用傳統手法復位石膏或小夾板固定難以達到滿意效果，尤其是不能有效的維持橈骨長度，極易造成畸形愈合，從而導致腕關節無力、創傷性關節炎、尺腕撞擊綜合癥、旋轉受限等并發癥發生。

圖1 術前正側位X線片

圖2 CT 3D重建片

圖3，4 術后正側位X線片

對于橈骨遠端關節面粉碎的C3型橈骨遠端骨折，現階段有學者采用鋼板固定，但作者認為普通鋼板只是提供橈骨遠端掌背側的橫向加壓作用，不能提供有效的縱向牽引，極易導致橈骨遠端關節面的塌陷短縮，近些年隨著鎖定鋼板的廣泛使用，其改善了縱向牽引的效果，通過滑動螺孔，來維持橈骨的高度，但對于橈骨遠端C3型骨折患者，青壯年患者一般由高能量損傷導致，軟組織損傷較劇，高齡患者因為肢體末梢血運相對較差，行切開復位內固定，容易加重腕關節周圍組織的二次損傷，破壞軟組織鉸鏈，破壞血供，導致感染風險，并且手術過程中，對骨膜的剝離，可能會影響骨折延遲愈合、不愈合的風險，鋼板內固定方法還存在鋼板對肌腱的刺激，肌腱斷裂，鋼板部位的肌腱炎等并發癥[3]，并常需二次手術行內固定取出，降低了患者效價比。

動力型外固定支架由Clyburn于1987年設計并開始應用[4]。對于橈骨遠端骨折外固定支架治療腕關節韌帶牽張是其治療基礎，通過外固定架持續牽引，可解決骨折的重疊移位及橈骨短縮位移等不穩定因素而維持復位，同時外固定支架以其適應證廣、并發癥相對較少、微創以及無需二次手術等優點，越來越受到骨科醫師的青睞。該組橈骨遠端骨折患者使用跨腕關節外固定架，保持腕關節韌帶張力，形成軟組織鉸鏈，間接復位骨折，有利于骨折復位并維持，尤其是可以有效的恢復橈骨長度，術中利用有限克氏針有限翹撥復位，可以彌補術中經手法復位后遺留關節面塌陷，局部骨塊游離不能對位的缺陷，并能提供有效的固定，術后經常調整外固定架螺母的松緊，可防止骨折的再移位。相比其它方法，外固定支架結合克氏針有限固定具有明顯的優點：（1）具有較好的靈活性和術后即刻的穩定性，保證骨折早期在解剖位置愈合，在外固定支架腕結合部有球形關節，可以作動力活動，有利于中后期功能鍛煉，防止關節強直和僵硬[5]。（2）外固定架結合克氏針有限固定術中操作比較簡單，損傷小，不破壞橈骨遠端周圍肌肉及肌腱，從而不破壞其軟組織夾板，使之有效的維持骨折位置。（3）長軸方向的牽引可用撐開加壓裝置調整，保證橈骨遠端骨折的韌帶整復，維持橈骨遠端高度。（4）有利于開放骨折軟組織損傷和多發傷患者的處理。

在使用外固定架結合克氏針有限固定橈骨遠端不穩定性骨折中，還需注意：（1）手術的操作需力求微創，在作小切口鉆孔時，血管鉗鈍性分離至骨膜，注意安裝軟組織保護套筒，以避免在骨面鉆孔時對周圍軟組織纏繞損傷血管、神經及肌腱。（2）在術中手法復位過程中，盡量在固定外固定架之前復位橈骨遠端，不能使用外固定架復位，以免增加外固定架作為杠桿的牽引應力，造成不必要的醫源性骨折，尤其是第二掌骨醫源性骨折。（3）橈骨端的鉆孔穿針，注意安全區的識別[6]，以免損傷橈神經淺支。（4）對于嚴重粉碎性骨折、骨缺損和塌陷的病例，行小切口自體骨填充支撐治療。（5）骨折的良好復位和固定是術后功能恢復的先決條件，但長時間制動對功能的保存和恢復極為不利。早期積極、主動功能鍛煉，可以加快患肢的腫脹消退、防止關節粘連、廢用性肌肉萎縮等。在治療中，若術后病情允許，早期功能鍛煉可促進腕關節腫脹消退，瘢疤組織的軟化，可有效防止術后粘連。

[1] PM Simic,AJ Weiland．Fractures of the distal aspect of the radius:changes in treatment over the past two decades．Instructional Course Lectures,2003, 52(3):185．

[2] Mckenna J,Harte M,Lunn J,et al．External fixation of distal radial fractures．Injury,2000,31(8):613-616．

[3] 許樹柴,李想,劉軍,等．橈骨遠端骨折的治療進展．中醫正骨,2003,15(3):57-58．

[4] Clybum TA．Dynamic external fixation for eomminuted intraartieular fractures of the distal end of the radius．J Bone Joint Surg(Am),1987,69(2):248．

[5] 沈憶新,鄭祖根,王以進．四種外固定治療不穩定性橈骨遠端骨折的生物力學研究．骨與關節損傷雜志,2001,16(3):180-183．

[6] Chen YX,Zhang X,Wang JF,et al．Techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percuataneous kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process．Surg Radiol Anat,2010,32(8):711-717．

ObjectiveTo explore the clinical effect and operative treatment of unstable fractures of the distal radius by external fixation combined with K-wire limited internal fixation.MethodsFrom August 2007 to October 2014，25 patients with unstable fractures of the distal radius were treated and followed up. They were treated by external fixator combined with K-wire limited internal fi xation.ResultsThey were followed up for 20 months to 5 years．Using Gartland-Werley scale，excellent and good results accounted for 83.4%.ConclusionThe treatment of unstable fractures of the distal radius by using external fixator combined with K-wire limited internal fixation has the advantages of easy performance，satisfactory effect and less complications．

Distal radius fractures External fixators Internal fixation

225700 江蘇省興化市人民醫院骨科