分娩鎮痛儀聯合子宮頸擴張球囊在足月妊娠羊水偏少產婦分娩臨床觀察

王葉平 陶潔靜 陳海迎 周慶調 陳凌翔 張紅萍★

分娩鎮痛儀聯合子宮頸擴張球囊在足月妊娠羊水偏少產婦分娩臨床觀察

王葉平 陶潔靜 陳海迎 周慶調 陳凌翔 張紅萍★

目的觀察分娩鎮痛儀聯合子宮頸擴張球囊在足月妊娠羊水偏少產婦引產臨床效果和安全性。方法選取2013年1月至2016年12月就診120例足月妊娠羊水偏少產婦，按照隨機數字表均分為觀察組和對照組。觀察組予分娩鎮痛儀聯合子宮頸擴張球囊引產，對照組予地諾前列酮聯合拉瑪澤呼吸減痛法引產。觀察比較兩組宮頸成熟度、產程時間、分娩方式、分娩疼痛和焦慮情況、產婦體內β-內啡肽水平、產后出血量、母嬰結局、分娩并發癥和不良反應等。結果觀察組自然分娩率和宮頸成熟度高于對照組，分娩焦慮和疼痛VAS評分低于對照組，β-內啡肽水平、產后出血量、產程時間和并發癥少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論足月妊娠羊水偏少產婦引產過程中予分娩鎮痛儀聯合子宮頸擴張球囊能夠促進宮頸成熟度、降低體內β-內啡肽水平、減輕分娩焦慮和疼痛、縮短產程時間、減少產后出血量和母嬰并發癥發生率、提高分娩質量和順產率，具有較好的臨床療效和安全性。

子宮頸擴張球囊 地諾前列酮 分娩鎮痛儀 足月妊娠 羊水偏少 拉瑪澤呼吸減痛法

羊水過少容易導致胎兒宮內窘迫和新生兒窒息，甚至死亡，嚴重影響母嬰預后，是胎兒宮內危險信號，容易增加剖宮產率[1]。減輕分娩疼痛，提高宮頸成熟度，促進自然分娩成為目前產科熱點。現今促宮頸成熟方法主要包括藥物（陰道內放置控釋地諾前列酮栓）和物理機械（子宮頸擴張球囊）[2]。分娩鎮痛治療儀使產婦身心保持最佳狀態，緩解產痛，促進產程順利進行[3]。近年來本科室使用上述技術在足月妊娠羊水偏少產婦分娩中取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該研究方案經本院倫理委員會批準，所有患者同意并簽署知情同意書。選取本院2013年1月至2016年12月就診120例足月妊娠羊水偏少產婦，按照隨機數字表均分為觀察組和對照組。觀察組予分娩鎮痛儀聯合子宮頸擴張球囊引產，對照組予地諾前列酮聯合拉瑪澤呼吸減痛法引產。納入標準[4]：依據第7版《婦產科學》足月妊娠羊水偏少分娩診斷標準：足月妊娠、產科彩超顯示5cm＜羊水指數（AFI）≤8cm、單胎頭位、胎膜完整、頭盆相稱、宮頸Bishop評分≤6分，胎心監測無刺激試驗（NST）結果為反應型，胎兒生物物理評分≥8分、無生殖道炎癥感染、無異常陰道出血史、無子宮頸擴張球囊、地諾前列酮栓和分娩鎮痛儀等引產禁忌癥、無陰道分娩禁忌癥，有醫學引產指征者。排除標準：胎盤、胎位、臍帶、生殖道發育、骨盆條件異常者、合并前置胎盤、胎盤早剝或者胎兒宮內窘迫者、子宮手術史、裝有心臟起搏器者、對微電波刺激極度過敏者、肝腎功能不全、皮膚破損者、凝血功能障礙和精神疾病等。兩組患者均由同一組醫護人員行常規檢查、評估及治療。兩組產婦在年齡、孕周、產前檢查、宮頸Bishop評分、分娩史和羊水指數等方面比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

重（kg）產次（次）羊水指數（cm）觀察組6026.75±4.3940.09±1.053.07± 0.341.95±0.716.98±0.94對照組6025.91±3.8740.21±0.983.09± 0.311.87±0.646.53±0.71 t值0.48-1.350.860.720.76 P值0.370.160.920.280.34組別n年齡（歲）孕周（周）預計胎兒體

1.2 治療方法 兩組患者均予縮宮素激惹試驗：2.5單位縮宮素以5～8滴/min初始速度靜脈滴注，根據宮縮情況調整滴速1次/0.5h，至每10min出現2～3次持續時間40～60s的宮縮為止，滴數穩定；并給予無負荷試驗：監護20min內胎心率細變異正常，胎兒率基線（BFHR）110～160bpm，有＞2次伴隨胎動的胎心率加速為反應型。常規測血壓、胎心監護、聽胎心音，綜合應用產前健康教育、音樂療法、產時激勵、導樂分娩等方法，觀察有無惡心嘔吐、低血壓等不良反應。對照組：囑產婦排空殘余尿后在截石位下消毒外陰，放1枚地諾前列酮栓劑（英國CTS公司）置入陰道，旋轉90°后橫置于陰道后穹窿深處。觀察胎心和破水等情況，如出現以下情況取藥：胎心音異常、單次宮縮持續＞2min等過強、宮縮10min＞5次等過頻，任何強直性收縮或子宮過度刺激跡象或已臨產、產婦對藥物發生低血壓、惡心嘔吐和心動過速等不良反應；如放置24h取出仍無規律宮縮，胎心監護觀察0.5h后予以2.5單位催產素（江蘇正大天晴公司）靜脈滴注。如胎心正常，并且催產素激惹試驗陰性，可維持使用至臨產宮口開張。進入產程時通過訓練讓產婦掌握胸式、廓清式、閉氣用力、淺而慢加速和哈氣呼吸等多種拉瑪澤呼吸技巧以及產前體操、神經肌肉控制等技巧讓產婦分娩時將注意力集中在對呼吸的控制上轉移鎮痛。觀察組：取膀胱截石位行宮頸評分，常規消毒后用無齒卵圓鉗夾住雙球囊（美國庫克公司）前端沿胎盤著床的對側插入子宮頸內口，用40ml生理鹽水擴張子宮球囊后并回拉直至頂住子宮頸管內口再擴張陰道球囊，將雙球囊固定在宮頸兩側以20ml增量輪流加液雙球囊直至達到80ml，再固定雙球囊外端于產婦大腿根部。子宮頸擴張球囊取出指征：操作完畢后再次聽胎心，如出現胎心異常、宮縮過頻、陰道流液、感染等情況需取出球囊。使用過程中需考慮安全性：監測感染相關指標，如明確感染需及時治療并盡快終止妊娠；根據產婦自覺癥狀可適當減少球囊內液體量；宮縮過強時立即取出球囊，如硫酸鎂等治療無效立即剖宮產。鎮痛方法：臨產宮口開大2～3cm，產程進入活躍期，使用中國導樂集團生產的GT-4A導樂分娩鎮痛儀鎮痛。該機A路兩條輸出線的兩極分別相連并固定于產婦內關、合谷穴；B路兩極相連并固定于產婦兩側髂嵴最高點劃水平線后脊柱的兩側四個部位。治療強度以肌肉微顫且產婦耐受為宜，宮口開全時停止。兩組產婦如產程遇阻、羊水Ⅲ°污染行急癥剖宮產。如羊水Ⅰ°、Ⅱ°污染，胎心監護良好，可在嚴密胎心監護下繼續陰道試產。

1.3 療效評價標準及觀察指標 觀察記錄對比分析兩組分娩方式、新生兒第1分鐘Apgar評分、宮頸成熟度、產婦體內β-內啡肽水平、產程時間、產后出血量、對母嬰影響、并發癥和不良反應等情況。Bishop 宮頸成熟度評分法包括有宮口開大及位置、宮頸管硬度及消退、先露位置等指標。＞6分宮頸成熟引產成功率高，＞9分可人工破膜。新生兒Apgar評分標準：以皮膚顏色、心搏速率、呼吸肌張力及運動、反射等體征為依據，評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價兩組產婦治療前后的焦慮抑郁情緒。療效評價：（1）無效：宮頸Bishop評分增加＜2分，治療1d內未臨產。（2）有效：宮頸Bishop評分增加＞2分，治療1d內未臨產。（3）顯效：結束臨產分娩，或治療1d內未結束分娩但宮口開大≥2cm，或Bishop評分增加≥3分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。經方差齊性及正態性檢驗，非正態分布計量資料比較采用非參數檢驗，正態分布計量資料比較以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組剖宮產率、臨產時間、產程時間和β-內啡肽比較 見表2。

表2 兩組剖宮產率、臨產時間、產程時間和β-內啡肽比較（±s）

表2 兩組剖宮產率、臨產時間、產程時間和β-內啡肽比較（±s）

β-內啡肽（pg/ml）觀察組6.31±1.083（5）5.47±0.622.36±0.287.89±1.698.36±1.9332.49±8.36對照組9.47±1.2412（20）9.38±0.844.79±1.0313.59±2.4512.36±4.3863.78±12.47 t或χ2值1.358.732.563.184.253.7512.53 P值0.020.000.010.020.000.030.02組別臨產時間（h）剖宮產率[n（%）]第1產程（h）第2產程（h）總產程時間（h）放置時間（h）

2.2 兩組產后24h出血量、Bishop、VAS、SAS和SDS評分比較 見表3。

表3 兩組患者產后出血量、Bishop、VAS、SAS和SDS評分比較（±s）

表3 兩組患者產后出血量、Bishop、VAS、SAS和SDS評分比較（±s）

組別產后24h出血量（ml）Bishop評分（分）VAS 評分（分）SAS評分（分）SDS評分（分）引產前引產后12h分娩前分娩后分娩前分娩后觀察組22.38±4.17 3.86±0.91 7.35±1.28 2.11±1.0637.25±6.36 27.04±2.38 37.58±5.26 26.49±1.27對照組68.92±7.85 4.19±0.75 5.83±1.03 6.59±2.3736.93±6.14 32.76±5.39 36.51±4.27 33.70±3.08 t值4.691.263.272.052.183.011.493.68 P值0.020.540.010.000.370.040.350.03

2.3 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、母嬰并發癥比較 見表4。

表4 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、母嬰并發癥比較（±s）

表4 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、母嬰并發癥比較（±s）

（n）新生兒體重（g）新生兒圍生病發病率[n（%）]新生兒1分鐘Apgar評分（分）Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°觀察組60421223487.62±319.543（5）9.57±1.24對照組60643353386.95±306.4812（20）7.63±1.85 t或χ2值3.2723.685.691.52 P值0.020.450.010.03組別n羊水污染（n）新生兒窒息（n）新生兒肺炎

2.4 兩組患者有效率比較 見表5。

2.5 不良反應 兩組治療過程中未出現明顯不良反應。安全性評估主要包括心功能、肝腎、胃腸道反應等。

3 討論

胎盤功能減退是羊水減少的重要原因，也是增加剖宮產率的重要原因。足月妊娠羊水偏少產婦恐懼焦慮心理，增強交感神經興奮性和體內兒茶酚胺分泌量，增加疼痛焦慮敏感度，降低疼痛閾值和有效宮縮，造成產程異常，增加新生兒窒息率和剖宮產率。拉瑪澤呼吸減痛分娩法是將巴甫洛夫學說精神預防無痛法和自然分娩法綜合改進形成的減輕分娩疼痛技巧和產前教育內容，是一種心理預防式分娩準備方法，該法可提高產婦對神經肌肉的控制能力，緩解子宮肌肉收縮異常，放松產道周圍肌肉，利用呼吸技巧分散注意力，消除焦慮、緊張情緒，減輕疼痛，良好宮縮并避免過度通氣，減少新生兒窒息發生，加速胎兒娩出、縮短產程，可全產程使用。

分娩鎮痛儀是通過一定頻率脈沖電刺激以刺激產婦穴位后，促進自身分泌鎮痛物質，促進中樞不同腦功能區加倍釋放高質量的內呔啡和內源性阿片肽，提高痛閾和耐痛能力，鎮痛效果顯著，但使用時間受限，只能在活躍期使用[5]。兩組均有一定的鎮痛效果，但觀察組效果優于對照組。通過電流刺激會抑制交感神經和鎮痛緩解分娩恐懼焦慮情緒等，抑制分泌去甲腎上腺素，改善胎兒缺血缺氧癥狀，減少胎兒窘迫現象。觀察組新生兒并發癥如胎兒窘迫、新生兒窒息率和肺炎發生率等低于對照組。該治療儀鎮痛降低產婦能量與耗氧量，有利于第2產程屏氣用力，加快第2產程進展，縮短產程時間。子宮頸擴張球囊與鎮痛儀的聯合使用軟化成熟子宮頸，促進子宮收縮，促宮頸成熟效果更理想，縮短臨產時間和產程、減少疼痛、降低剖宮產率、避免對胎兒不良因素，獲得良好的效果。兩組均減少產婦抑郁焦慮的發生，鎮痛儀有效減輕產婦分娩時的疼痛感，改善不良心理，降低產后抑郁癥發生。觀察組較對照組明顯降低產婦體內β-內啡肽免疫反應性水平，減輕其抑郁焦慮程度，改善其自然分娩過程。兩者聯合應用為無創傷、非藥物，有效促進自然分娩，降低剖宮產率和產后抑郁，減少新生兒窒息及產后出血，對母嬰無不良影響。應用子宮頸擴張球囊即使宮縮效果不理想，也不影響采取其他措施，再聯合使用縮宮素也可獲得較好的效果，但對照組聯合使用縮宮素效果不顯著。故產后24h出血量少于對照組，Bishop、VAS、SAS和SDS評分低于對照組。觀察組羊水污染發生率較低，可能與前列腺素促宮頸成熟和增強了宮縮協調性有關。產程順利，宮內壓力作用于胎盤等時間縮短，使產程縮短，羊水污染及胎兒窘迫發生率降低。

本研究的優勢主要是兩組聯合分娩鎮痛方案應于用足月妊娠羊水偏少產婦，觀察分娩方式、母嬰結局、宮頸成熟度、分娩疼痛、產程時間、產后出血量、分娩并發癥和不良反應等，目前國內系統報道聯合應用研究方案較少。但本研究缺乏基礎研究和多中心聯合研究，研究病例數量還需進一步增加，未考慮基礎疾病對該研究結果有一定偏差，需要進一步深化完善。

綜上所述，足月妊娠羊水偏少產婦分娩引產過程中予子宮頸擴張球囊聯合分娩鎮痛儀能夠促進宮頸成熟度、縮短產程時間、減少分娩疼痛、焦慮，產后出血量和母嬰并發癥發生率，提高順產率和分娩質量，具有較好的臨床療效和安全性。

[1] 樂杰．婦產科學．第七版,北京:人民衛生出版社,2012:128-191．

[2] 孫燕,王靜,韓榮,等．足月妊娠促宮頸成熟4種方法的比較．軍事醫學科學院院刊,2012,33(5):497-498．

[3] 廖東林,廖玲,蔡玉珍,等．產程中鎮痛分娩與無鎮痛分娩試產成功率比較及失敗原因分析．中國臨床新醫學,2012,5(4):350-352．

[4] 中華醫學會婦產科學分會產科學組．妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南．中華婦產科雜志,2008,43(1):75-76．

[5] 楊錦清,杜佩珊．GT-4A導樂分娩鎮痛儀在陰道分娩中的應用效果觀察．中國當代醫藥,2014,21(19):173-175．

ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of combing analgesic apparatus with cervical dilatation balloon in full-term pregnancy with less amniotic fluid induced labor.MethodsFrom January 2013 to December 2016，120 full-term pregnancy with less amniotic fluid patients were randomly divided into two groups according to the random number table.The research group were used analgesic apparatus with cervical dilatation balloon in the vagina.The control group were used dinoprostone suppositories and Lamaze breathing pain relief delivery method.The cervical ripeness，the labor time，mode of delivery，labor pain and anxiety，beta endorphin level，postpartum hemorrhage volume，the in fluence of maternal and infant，the adverse reactions，which were compared between the two groups.ResultsThe cervical ripening scores and the rate of natural delivery in the research group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.The labor pain and anxiety score，beta endorphin level，postpartum hemorrhage volume，the labor time，the adverse reactions in the research group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.ConclusionCombing analgesic apparatus with cervical dilatation balloon in full-term pregnancy with less amniotic fluid induced labor can effectively promote cervical ripening，decrease the beta endorphin level，reduce the labor pain and anxiety score，shorten labor time，reduce postpartum blood loss and complication rates，and improve the quality of labor. It has good clinical effect and safety.

Cervical dilatation balloon Dinoprostone suppositories Analgesic apparatus；full-term pregnancy Less amniotic fl uid Lamaze breathing pain relief delivery method

325000 浙江省溫州市人民醫院（王葉平 陶潔靜 陳海迎 張紅萍）325000浙江省溫州市婦幼保健院（周慶調 陳凌翔）

*通信作者