食管癌術后肺部感染的多因素分析

王細勇 張志豪 鄔冬強 郭大為 肖懷清 蘭綱

食管癌術后肺部感染的多因素分析

王細勇 張志豪 鄔冬強 郭大為 肖懷清 蘭綱

目的研究食管癌術后肺部感染的高危因素。方法選取2005年1月至2016年12月進行手術治療的351例食管癌患者為觀察對象，將其術后肺部感染的發生與患者個人因素如性別、年齡、吸煙指數、BMI指數、胸腔粘連情況等及治療因素如手術時間、手術方式、胸腔鏡使用、是否行管狀胃、吻合方式、是否有喉返神經損傷、腸內營養方式、出血量等的相關性進行研究。結果351例食管癌手術患者，術后發生肺部感染61例，感染率為17.4%，單因素分析發現年齡≥60歲、吸煙指數≥400（支·年）、胸腔嚴重粘連、手術時間≥4h、非胸腔鏡手術、喉返神經損傷與術后感染有關，差異均有統計學意義（P＜0.05）。多因素分析顯示吸煙指數≥400（支·年）、胸腔嚴重粘連、手術時間≥4h、非胸腔鏡手術與術后感染有關，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論吸煙指數≥400（支·年）、胸腔嚴重粘連、手術時間≥4h、非胸腔鏡手術均為食管癌術后并發肺部感染的高危因素。

術后感染 食管癌 胸腔粘連

食管癌術后并發癥的發生率較高，隨著手術技術的完善和手術器械的改進，吻合口瘺的發生率已明顯下降，術后肺部并發癥的發生率已逐步取代吻合口瘺，而上升為第1位。食管癌術后并發肺部感染，將增加患者費用、住院天數以及死亡率。本文就食管癌術后并發肺部感染的高危因素進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析本科2005年1月至2016年12月進行手術治療的351例食管癌患者臨床資料，其中男241例，女110例；年齡35～80歲，平均年齡（60.4±6.8）歲；≥60歲患者189例，＜60歲162例；行McKeown術148例，Sweet術129例，Ivor-Lewis術74例。

1.2 方法 將351例食管癌手術患者，術后發生肺部感染情況進行統計，并將其與患者個人因素及治療因素的相關性進行分析研究，其中個人因素包括性別、年齡、吸煙指數、BMI指數、胸腔粘連，治療因素包括手術時間、手術方式、是否胸腔鏡手術、是否行管狀胃、吻合方式、是否有喉返神經損傷、腸內營養方式、出血量等。將最終統計結果采用相關的統計學方法進行處理，見表1。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，用Logostic回歸作多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 食管癌術后肺部感染單因素分析

2 結果

2.1 肺部感染發生率 351例食管癌手術患者，術后并發肺部感染61例，感染率為17.4%。所有感染患者均符合衛生部制定的《醫院感染診斷標準》中下呼吸道感染的診斷標準[1]。

2.2 患者自身因素與感染率 吸煙指數≥400（支·年）患者感染率高于＜400（支·年）患者，胸腔嚴重粘連者的感染率高于無粘連或輕度粘連患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 治療因素與感染率 手術時間≥4h者感染發生率高于＜4h者；胸腔鏡手術患者感染發生率低于非胸腔鏡手術者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

我國是食管癌高發國家之一，外科手術是早中期食管癌首選的治療手段。早期腫瘤完全切除后，10年生存率可高達95%[2]。隨著手術技巧的提高及先進吻合器的應用，肺部并發癥已經成為導致食管癌圍手術期死亡的首位因素[3]。肺部感染是發生率較高的肺部并發癥之一，本資料中肺部感染發生率為17.4%。本資料發現，食管癌術后并發肺部感染與患者個人因素中的年齡、肥胖、吸煙等，以及手術時間、是否存在喉返神經損傷等治療因素有較大的相關性。個人因素中的年齡、吸煙史、肥胖等均會影響到患者的免疫狀態，低下的免疫狀態會導致發生感染的幾率大幅上升[4]；而治療因素中手術時間較長增加了接觸病原菌概率，喉返神經損傷影響吞咽功能，這些都是引起肺部感染的高危因素。

另外，本資料發現胸腔嚴重粘連、是否行胸腔鏡手術等與術后肺部感染存在著一定的關系，可能是預測術后肺部感染的獨立因素。術中胸腔嚴重粘連的患者術后肺部感染率較無粘連或輕度粘連患者明顯增加，可能是因為胸腔嚴重粘連顯著延長了手術時間以及手術分離粘連過程中加重了對肺的機械損傷。本資料中胸腔廣泛粘連患者手術時間較無粘連或輕度粘連患者手術時間明顯延長，排除游離胸腔嚴重粘連時間后兩組間手術時間無明顯差異，因此胸腔嚴重粘連是術后肺部感染發生的獨立因素。胸腔粘連難以在術前明確，除非胸部CT提示明確的胸膜增厚或鈣化，這類患者應綜合患者一般情況及腫瘤位置、分期等決定手術方式及入路，對于術前未能明確的嚴重胸腔粘連，術中應輕柔操作，盡量減輕對肺部的損傷，術后加強呼吸功能檢測，合理使用抗菌素，及時糾正內環境紊亂。遺憾的是目前對于胸腔粘連程度尚無可靠的程度評價標準。

行胸腔鏡手術患者肺部并發癥發生率較傳統剖胸手術方式肺部感染發生率低，得到了大量的臨床研究證實[5]。原因主要考慮為：（1）胸腔鏡手術暴露清楚，手術過程中肺受擠壓較少。（2）胸腔鏡手術減少了對胸壁呼吸肌的損傷，較大程度上保護了呼吸功能。（3）胸腔鏡手術減輕了術后疼痛。（4）胸腔鏡下游離胸腔粘連較剖胸手術減少了肺的機械性損傷。雖然行胸腔鏡手術可能延長了手術時間，但其帶來的益處大于延長手術時間帶來的不利，因此推薦對于有條件的醫療機構采用胸腔鏡手術，除了降低肺部并發癥，還提高了患者的生存質量。

食管癌術后肺部感染是多因素綜合作用的結果，外科醫生應綜合分析術后感染易感因素，結合自身技術特點及所在單位設備條件，采用最擅長及合適的手術方式，減少術中對肺的機械性損傷及手術時間，一旦發生肺部感染，應積極爭取分離出致病菌，選擇合理抗生素，保持呼吸通暢促進痰液排出，最大程度的減少肺部感染帶來的不利影響。

[1] 中華人民共和國衛生部,醫院感染診斷標準(試行)．中華醫學雜志,2001,81 (5):314-320．

[2] 赫捷,邵康．中國食管癌流行病學現狀、診療現狀及未來對策．中國癌癥雜志,2011,21 (7):501-504．

[3] 王麗君,顧連兵,蔣大明,等．食管癌患者術后肺部感染圍手術期的影響因素分析,中華醫學雜志,2012,92(19):1310-1313．

[4] 高楊,李巖,周海英,等．食管癌患者術后肺部感染的影響因素分析,中華醫院感染學雜志,2014,24(13):3281-3285．

[5] Watanabe M, Baba Y, Nagai Y, et al． Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:an updated review．Surg Today, 2013, 43:237-244．

ObjectiveTo determine the risk factors of postoperative lung infection of patients with esophageal cancer who underwent selective surgical procedure，and provide evidence of infection control.MethodsA total of 351 patients with esophageal cancer were studied. Thirteen variables were recorded for each patient，these variables were sex，age，BMI，and so on. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used.ResultsPostoperative infection rate in esophageal cancer surgery was 17.4%，Univariate Logistic regression analyses indicated that 6 variables were related to the infection such as：age，smoking index，Pleural adhesions，duration of operation，VATS，recurrent laryngeal nerve injury. However，multivariate Logistic regression analyses found that only 4 variables were related to the infection：smoking index，Pleural adhesions，duration of operation，VATS.ConclusionSmoking index，Pleural adhesions，duration of operation，VATS are the risk factors of postoperation infection in esophageal cancer.

Postoperation infection Esophageal cancer Pleural adhesions.

314000 武警浙江總隊嘉興醫院胸外科