海南“候鳥人群”急性心肌梗死發作的特點與預后分析

付振虹，沈明志，薛橋，楊霞，田進文，李可，韓寶石， 郭毅

冠心病研究

海南“候鳥人群”急性心肌梗死發作的特點與預后分析

付振虹，沈明志，薛橋，楊霞，田進文，李可，韓寶石， 郭毅

目的：探討海南“候鳥人群”急性心肌梗死（AMI）的發作特點及預后分析。

方法：連續入選2012～2015年冬季在我院住院的1 246例冠心病患者，其中發生AMI的255例。患者根據來源分為“候鳥人群”組（n=197）和海南人群組（n=58），比較兩組患者的臨床資料、危險因素、冠狀動脈造影、介入治療資料及院內轉歸。

結果：兩組患者的年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂水平差異無統計學意義。“候鳥人群”組患者到達海南后發生AMI的平均時間為（3.15±2.67）天。與海南人群組比較，“候鳥人群”組急性ST段抬高型心肌梗死的發病比例高[70.56%（139/197）vs 51.72%（30/58），P=0.003]，冠狀動脈單支+雙支病變的比例高（P=0.009）、血栓抽吸的比例高（P=0.008），而支架置入的數量少（P=0.007）；發生AMI后出現心原性休克的比例（12.69% vs 3.45%,P=0.044）和心原性休克+死亡的比例（16.24% vs 3.45%，P=0.022 ）均較高。

結論：“候鳥人群”AMI患者中，急性ST段抬高型心肌梗死發病比例高，簡單病變多、血栓抽吸多、預后差。

心肌梗死；人群監測；預后

急性心肌梗死（AMI）是冠心病死亡的最主要原因。研究顯示氣候變化,特別是氣溫、相對濕度的變化與AMI的發病和預后密切相關[1-4]。我國每年約有3 000萬人次往返于內地與海南島之間。短時間內不同氣候帶遷徙導致心血管病頻發已引起高度重視，然而目前該領域的研究少有報道。本研究連續入選中國人民解放軍總醫院海南分院2012～2015年冬季，不同氣候帶遷徙所致AMI住院患者的冠狀動脈影像數據和臨床資料，探討海南“候鳥人群”AMI的發病特點、冠狀動脈病變及臨床特征，探討可能的機制。

1 資料與方法

研究對象：本研究連續入選2012～2015年冬季在我院住院并行冠狀動脈造影檢查的冠心病患者1 246例，因冠心病住院治療的“候鳥人群”患者總計863例，其中AMI患者197例（22.83%），海南人群383例，其中AMI患者58例（15.14%）。入選標準：經詳細詢問病史、體檢、心電圖及心肌酶學檢查，診斷為AMI的患者。記錄患者一般情況（年齡、性別、心率、血壓等）、個人疾病史（高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性腎功能不全、冠狀動脈支架置入術及冠狀動脈旁路移植術史等）、AMI的臨床分型（急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死）。排除標準：惡性腫瘤、嚴重的心臟瓣膜病、原發性肺動脈高壓、心力衰竭、嚴重的肝腎功能不全、代謝性疾病以及風濕免疫疾病。

血液生化指標檢測及心臟功能檢查：采集患者外周血5 ml。檢測患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血肌酐、肌鈣蛋白T、高敏C反應蛋白（hs-CRP）。超聲心動圖檢查記錄患者的心臟功能，左心室射血分數。

冠狀動脈造影及病變嚴重程度判斷：全部患者入院后均行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈血管狹窄≥ 50%定義為病變血管。根據冠狀動脈病變部位分為單支病變、雙支病變、多支病變、左主干病變。

院內轉歸：根據AMI患者來源分為“候鳥人群”組（n=197）和海南人群組（n=58）。“候鳥人群”組指短期內由低溫環境到高溫環境生活的人群。本研究中特指冬季由北方寒冷地區到海南休養的人群（溫差變化在30℃以上）。 根據患者冠狀動脈造影的結果，進行強化藥物治療和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。術中根據病情及冠狀動脈病變特點，進行血栓抽吸術、臨時起搏器植入術、主動脈球囊反搏術（IABP）和支架置入術。記錄兩組患者的院內轉歸（包括痊愈出院、心原性休克、死亡）。

統計學方法：采用SPSS19.0統計分析軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，正態分布變量采用t檢驗，非正態分布變量采用Wilcoxon兩樣本檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較（表1）

兩組患者的高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、腦卒中及既往再血管化病史，血脂、血糖及腎功能均未見顯著差異（P＞0.05）。“候鳥人群”組患者到達海南后發生AMI的平均時間（3.15±2.67）天，首次醫學接觸時間（514.4±193.3）min。“候鳥人群”組與海南人群組比較，急性ST段抬高型心肌梗死的比例（P=0.003）、急性前壁心肌梗死比例（P=0.031）、血漿肌鈣蛋白T（P=0.001）和hs-CRP水平（P=0.006）均升高 ，急性非ST段抬高型心肌梗死比例（P=0.015）、左心室射血分數（P=0.016）低；兩組間急性下壁心肌梗死比例未見顯著差異（P=0.932）。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療的差異的比較（表1）

“候鳥人群”組與海南人群組比較，冠狀動脈單支和雙支病變的比例（P=0.009）、血栓抽吸（P=0.008）、IABP植入（P=0.043）及臨時起搏器植入（P=0.048）均高；多支病變比例（P=0.009）、支架置入數量（P=0.007）均較低，差異均有統計學意義。

2.3 兩組患者院內轉歸的差異的比較（表1）

“候鳥人群”組與海南人群組比較，平均住院日（P=0.021）、院內發生心原性休克比例（P=0.044）、MACE事件比例（P=0.022）均高，痊愈出院比例低（P=0.022），差異均有統計學意義。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較（ ±s）

3 討論

我國心血管病患病率和死亡率呈持續上升趨勢。根據《中國心血管病報告2014》數據顯示，我國心血管疾病患者人數約為2.9億，每年死于心血管病（包括心臟病和腦血管病）約350萬人，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。其中心肌梗死患者250萬。氣溫、相對濕度的變化與AMI的發病和死亡密切相關[5]。寒冷的冬天和低溫環境時，AMI的發病率升高[6,7]，當氣溫回升時冠心病患者因AMI住院風險隨之下降[8,9]；氣溫在24℃以下時，每下降1℃時，患者因AMI住院的風險增加3.7%[10]。AMI的發生存在低溫閾值和高溫閾值，溫度超出該范圍后AMI的風險增加[11]。溫度升高，人體汗液排泄增多的同時體表隱性失水明顯增多，導致身體不同程度脫水，血容量下降，血液凝固性增高，血栓形成風險明顯增加。同時，體表血管明顯擴張，血液集中于體表血管床，有效循環血量下降，為保證各重要臟器供血供氧，人體心率增快以增加心臟輸出量，心臟舒張期縮短，冠狀動脈灌注減少。此外，人們對疾病治療的認識誤區，認為高溫下血管擴張，心血管疾病發作的機率降低，放松了原有的藥物治療，進一步增加發作的危險。溫差與AMI的發生同樣密切相關，發病前1～2天內24小時溫差大于9.4℃是患者發生AMI 的獨立危險因素，其敏感性為89%，特異性87%[12]。

然而，目前溫度變化（溫差）與AMI發生的研究，主要集中在固定人群、固定地域，不同年度、不同季節溫度變化對AMI發生的影響。針對不同氣候帶遷徙導致的短時間內大幅溫度變化（30℃以上）與AMI發病的流行病學特點、冠狀動脈病變特點的研究仍鮮有報道。

本研究入選了解放軍總醫院海南分院連續3個冬季的住院AMI患者，首次對比分析了 “候鳥人群”組與海南人群組AMI冠狀動脈影像學特點及臨床特點，記錄了患者的院內轉歸。結果顯示 “候鳥人群”中AMI的比例明顯增高。臨床觀察顯示，“候鳥人群”組患者主要特點：（1）短期內發病：患者到達海南（氣候帶遷徙導致溫度變化大于30℃）后發生AMI的平均時間（3.15±2.67）天；（2）急性ST段抬高型心肌梗死比例高；（3）就診延遲：患者AMI發病到首次醫學接觸時間延長（514.4±193.3）min；（4）冠狀動脈單支或雙支病變比例高；（5）冠狀動脈介入治療過程中臨時起搏器及IABP植入比例高，支架數量少；（6）病情危重，預后差：患者住院期間心功能受損嚴重，左心室射血分數低，心原性休克或院內死亡發生率高。

本研究在比較患者臨床癥狀和冠狀動脈影像學資料的同時，進一步尋找造成兩組人群AMI發病率及冠狀動脈病變差異的可能原因及潛在機制。我們首先分析了冠心病常見危險因素和主要合并疾病在兩組人群之間的分布情況，結果未見顯著性差異。兩組患者的生化指標及炎癥相關因子檢測結果顯示，與海南人群組相比，“候鳥人群”組的血脂、血糖及腎功能未見明顯異常，提示“候鳥人群”組AMI發病增高并不是常規的理化指標差異造成的。然而，肌鈣蛋白T和hs-CRP的水平在“候鳥人群”組患者中明顯高于海南人群。hs-CRP升高，加速冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性[13,14]，促進單核細胞-血小板聚集物形成和P-選擇素表達及血小板與內皮細胞的黏附，加速血栓形成[15]。hs-CRP可以評估AMI發病風險及臨床預后[16]。hs-CRP升高，可以惡化梗死后心臟功能及增大梗塞面積。溫度變化可以導致hs-CRP的升高[17,18]。肌鈣蛋白T是心肌壞死的標志物。因此我們推測，短期內大幅溫度變化可能導致體內的hs-CRP水平快速升高，進而加速了冠狀動脈斑塊的不穩定性，促進斑塊破裂、血小板聚集及黏附，加速血栓形成，導致AMI的發生比例增高、血栓負荷加重，梗死面積大及心功能受損重預后差。這也為“候鳥人群”組患者簡單病變多、支架置入數量少卻預后差的臨床現象提供依據。

本研究較早采用“候鳥人群”與海南人群為研究對象，比較大幅溫度變化對AMI發病的影響，分析兩組人群冠狀動脈病變及臨床特點的差異，并初步探討可能的機制。本研究結果為進一步研究短期快速溫度變化促進AMI的發生的分子機制奠定基礎。

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2016-11-26）

（編輯：曹洪紅）

Analysis for the Onset Features and Prognosis in “Migratory Birds” Population With Acute Myocardial Infarction in Hainan Province

FU Zhen-hong, SHEN Ming-zhi, XUE Qiao, YANG Xia, TIAN Jin-wen, LI Ke, HAN Bao-shi, GUO Yi.
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China

FU Zhen-hong, Email: fuzhenh@126.com

Objective: To explore the onset features and prognosis in “migratory birds” population with acute myocardial infarction(AMI) in Hainan province.

Methods: A total of 1 246 patients diagnosed as coronary aretery disease and admitted in our Hospital during 2012-2015 were consecutively enrolled, including “Migratory birds” group (n=197) and Hainan group (n=58). Clinical information, risk factors, interventional strategies and in-hospital outcomes were recorded and compared.

Results: The patients’ age, histories of hypertension, diabetes, smoking and blood lipids were similar between 2 groups.In “Migratory birds” group, the average time from arriving Hainan to AMI onset was (3.15±2.67) days. Compared with Hainan group, “Migratory birds” group had the higher ratio of acute STEMI occurrence [70.56% (139/197) vs 51.72% (30/58),P=0.003], more patients with single+double coronary artery diseases (P=0.009), and thrombus aspiration (P=0.008); while less stent implantation, P=0.007. “Migratory birds” group also presented the higher ratios of cardiac shock after AMI (12.69%vs 3.45%, P=0.044), and cardiac shock+death (16.24% vs 3.45%, P=0.022).

Conclusion: “Migratory birds” AMI patients had the higher ratios of acute STEMI, with more simple lesions and thrombus aspiration, they usually had poor prognosis.

Myocardial infarction ; Population surveillance; Prognosis

國家自然科學基金（81500269）; 三亞市醫療衛生科技創新項目（2014YW28）; 中國人民解放軍總醫院扶持基金（2015FC-TSYS-1023）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫院 心血管內科（付振虹、薛橋、楊霞、韓寶石）；中國人民解放軍總醫院 海南分院 心血管內科（沈明志、田進文、李可、郭毅）

付振虹 副主任醫師 博士 Email：fuzhenh@126.com 通訊作者：付振虹

R541

A

1000-3614（2017）11-1052-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 11.003

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1052.)