心力衰竭患者個體化鏈式有氧康復處方

榮山偉，崔 巖，冷 敏，徐 虹，周小燕

（青大附院心血管內科，山東 青島 266000）

心力衰竭患者個體化鏈式有氧康復處方

榮山偉，崔 巖，冷 敏，徐 虹，周小燕

（青大附院心血管內科，山東 青島 266000）

目的 分析心力衰竭患者的個體化鏈式有氧康復處方。方法 對心力衰竭患者70例康復前綜合評定。結果 心衰患者個體化鏈式有氧康復處方可以提高心功能，改善心衰。結論 根據FITT原則制定處方。對照有氧處方前后患者6 min步行試驗結果和心功能。

慢性心力衰竭；心臟康復；運動處方

心力衰竭患者的心功能發生障礙，處于失代償狀態，如果用藥不當、水電解質紊亂、過于疲勞或者合并感染就會導致心衰加重，嚴重時會導致死亡。對心力衰竭疾病的傳統治療方法注重患者臥床信息、盡量減小身體活動，降低患者的運動耐量，使得患者臟器功能退化，對生存質量產生一定的影響。為了降低衰竭心臟承受的負擔，臥床休息目前依然是治療心力衰竭的重要手段。意大利—有氧運動都從不同的方面證實了運動能提高心衰患者的生活質量。2005年歐洲心臟病學會心臟康復運動生理工作組和美國心臟病協會下屬心臟康復和預防分會建議：運動康復是心衰患者有效的二級預防措施；2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂指出：對當前或以前有心衰（HF）癥狀和左室射血分數（LVEF）減少的心衰患者，運動煅練是改善臨床狀況一種有益的補充方法（證據級別：B）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～5月在我院接受診治了慢性心力衰竭患者70例，其中男35例，年齡43～75歲，病程1～16年，心功能分級II級14例，III級17例，IV級4例），女35例，年齡45～73歲，病程2～18年，心功能分級II級13例，III級19例，IV劑3例。

1.2 方法

心力衰竭患者心臟康復前的綜合評定：所有的康復活動都要以全面的評定與評測為基礎。心臟康復適用于NYHAIIII級穩定心衰患者；它的禁忌證是：急性心力衰竭（血液動力學不穩定）。根據心力衰竭患者的心血管功能、體力、健康等情況，以及他們的運動、生活環境、工作以及學習等情況制定相應的運動處方，在制定運動處方時應當遵循FITT原則，也就是運動頻率（FrequencyTime）、強度（Intensity）、形式（Type）和時間（Time）

1.3 觀察指標

6 min步行運動試驗是指在特定情況下，測量規定時間內步行的距離。雖然患者在6 min內步行的距離可能受到醫師誘導或主觀能動性的影響，但是此方法簡便、易行，是最適合慢性HF患者的活動方法，并且和患者平常的生活比較接近，可以較好的反映出患者的心功能狀態以及運動能力，能夠作為評價藥物治療是否能夠改善患者的生活質量、運動能力的指標，該實驗不但能評定患者的運動耐力，而且還可以幫助預測預后和判斷療效。SOLVD（studies of left ventricular dysfunction）實驗亞組分析顯示：6 min步行距離越短的人預后越差（引文）。根據步行距離將患者分為4個等級：即1級：距離＜300 m，2級：300～374.9 m，3級：375～449 m，4級：距離＞450 m。心功能的評估：利用NYHA分級評定心功能狀態。

1.4 統計學處理

借助臨床統計學軟件SPSS 18.0對數據進行分析，計量資料”表示，采用t檢驗，計數資料以例數（n），百分數表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 6 min步行實驗

有氧康復處方后，男性實驗組心功能分級II級18例，III級13例，IV級4例.女性心功能分級II級17例，III級15例，IV劑3例。

2.2 心功能的評估

患者有氧運動處方前后LVEF、LVEDV、LVESV、6 min步行實驗情況比較。患者有氧運動處方后LVEDV、LVESV、HR、SBP、DBP較治療前明顯降低，LVEF較治療前明顯升高，且治療后觀察組患者以上指標水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

表3 兩組患者治療前后LVEF、LVEDV、LVESV、6 min步行實驗情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后LVEF、LVEDV、LVESV、6 min步行實驗情況比較（±s）

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慢性心力衰竭作為一種正在進行性的慢性衰竭臨床綜合征，是大多數心血管疾病的最終歸宿，主要特點為心臟無法輸送足量的氧和養料來滿足機體新陳代謝。適當的運動鍛煉能夠緩解心室重塑速度、減低神經激素系統的激活，進而緩解心力衰竭病程，是一種有效的治療心力衰竭的輔助措施。應鼓勵經藥物治療后處于穩定狀態的慢性心力衰竭患者適當參加運動鍛煉[3，4]。

3.1 運動對心衰產生的效益

骨骼肌：通過運動增加骨骼肌的能量代謝，提高運動耐力和攝氧能力，肌肉的機械收縮效率提高。這些是藥物不能代替的。

改善代謝：運動能夠促進肌細胞中線粒體數量與質量的提高，這樣一來線粒體中的氧化酶就會隨之增加，最后就會促進葡萄糖進入細胞數量與速率的升高。

肢體語言作為一門科學出現是近年來的事，對它的研究大約始于60年前。但是，肢體語言本身的歷史與人類歷史一樣久遠。心理學家、動物學家和社會人類學家已經對肢體語言的構成做了細致深入的研究，肢體語言屬于非語言行為這一更大的體系之中[1]。

外周血管：使外周血流量增加，毛細血管密度及數量增加，毛細血管的開放數和口徑增加。

神經激素的改變：交感激活下降，迷走神經活性增高。

3.2 FITT原則制定。

3.2.1 運動頻率（FrequencyTime）

柔韌性、抗阻等類型的運動每星期保持2～3 d，每次之間間隔1 d；有氧運動可以保持每星期3～5 d。

3.2.2 運動強度（Intensity）

處于一定強度范圍時，隨著運動強度的加強，體能、心血管健康等指標也會隨之加強。而有利于體能、心血管健康的最大運動強度閾值需要利用運動負荷試驗進行計算。

3.2.3 運動形式（Type）

心臟康復的運動處方要以有氧運動為主，抗阻力運動、柔韌性及平衡訓練為補充

3.2.4 運動時間（Time）

一般，心力衰竭患者最適宜將運動時間保持在30～60 min/d。如果患者處于心血管疾病早期，可以從10 min/d開始，然后根據身體情況逐漸提高運動時間，一直到30～60 min/d。

3.3 慢性心力衰竭患者的康復個體化運動處方劃分

急性（住院）、恢復（門診隨訪）以及社區（家庭）康復三個階段，不同的階段使用運動處方的內容也不一樣。急性（住院）期患者的運動處方要根據患者的心功能分級制定。心功能IV級的心衰患者要以臥床休息為主，以減少回心血量，減輕心臟的負擔，輔以床上被動運動，預防深靜脈血栓的形成和壓瘡的發生。心功能III級的心力衰竭患者要指導患者間歇運動為主，可以指導患者床邊緩慢行走5～10 min/次及早期進行床上抗阻力練習（如彈力帶），以不引起癥狀為宜。心功能I到II級的心力衰竭患者：（1）簡單體操：可以進行轉體、上下肢的簡單活動；（2）有節律的低強度運動；（3）健心太極、八段錦、氣功操等；（4）抗阻力運動（啞鈴）、彈力帶操、平衡訓練等

3.4 心力衰竭患者出院前的運動評定

6 min步行運動試驗是指在特定情況下，是最適合慢性HF患者的活動方法，能夠作為評價藥物治療是否能夠改善患者的生活質量、運動能力的指標，該實驗不但能評定患者的運動耐力，而且還可以幫助預測預后和判斷療效。SOLVD實驗亞組分析顯示：6 min步行距離越短的人預后越差（引文）。根據步行距離將患者分為4個等級：即1級：距離＜300 m，2級：300～374.9 m，3級：375～449 m，4級：距離＞450 m。按著分級給患者制定下一階段處方指導。見表2。

表2 6 min步行試驗記錄單

心臟康復處方報告的基本內容應當包括患者的姓名、身高（m ）、體重（kg）、腰圍（cm ）、測量日期；基礎心率（次/分）、血壓（mmHg）、身體質量指數（BMI）、6分鐘步行試驗相關指標（步行距離、結束時的感受、是否完成試驗等）。運動的目的主要是減脂，提高運動心肺功能。

根據以上的評定結果，專家建議如下：（1）運動形式：步行；（2）運動強度：步行速度（km/h）、主觀疲勞感，運動時心率維持在xx次/分。說明：如果高于該強度，極有可能會傷害患者的身體、導致意外狀況的發生；而處于該強度之下，就很難取得相應的效果。在鍛煉過程中應當根據有效心率進行相應的調整，雖然短時間內心率可以大于有效心率1～2次/10s，但是也應當及時減小運動強度，讓心率恢復至有效心率的范圍。（3）運動時間：一般熱身運動為慢走5 min；康復運動：20 min內完成步行距離；整理運動：減慢速度至慢走10 min恢復熱身前的呼吸、心率。（4）運動次數：5次/周。每星期根據運動處方進行運動，其中有氧運動3次，能夠獲得最佳的運動效果，可根據身體情況適當增加運動1～2次。（5）合理膳食：目標為每天攝入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷類250～400 g，膽固醇＜300 mg/d，食用油＜25 g，每日飲水量至少1200 ml；減少鈉鹽攝入，每天控制食鹽在5 g以內，增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g，合并糖尿病患者需依照糖尿病相關飲食方案。（6）戒煙限酒：目標：徹底戒煙，并遠離煙草環境，嚴格控制酒精攝入。成年男性飲用酒精量≤25 g/d。成年女性飲用酒精量≤15 g/d。（7）控制體重：目標：超重和肥胖者在6～12個月內減重5%～10%，BMI維持在18.5～23.9 kg/m2；腰圍控制在男≤90 cm、女≤85 cm[1]。

3.5 院外早期康復門診康復期（出院后1～6個月）：

此階段康復的目標是：通過運動達到對心力衰竭的治療作用，；增加冠狀動脈血液灌注（阻抗運動）；促進側支循環的建立；穩定冠狀動脈粥樣斑塊；控制高血壓、高血脂、高血糖、減輕體重減少水鈉潴留；活動以增加血液的流動性；心力衰竭的康復運動一定要在全面、專業的評估基礎上，依據患者的個體情況進行。

3.6 家庭康復階段

指導患者盡早恢復日常活動（出院6個月以后）在Ⅱ期康復的基礎上，維持已形成的健康生活方式和運動習慣，增強運動康復效果，糾正危險因素及社會心理狀態的恢復。應根據運動處方指導患者進行安全的日常活動，制作1份簡單可行的活動表[5]患者家庭運動康復監測量表，建議出院后1個月、3個月、半年、一年，復測BNP和心臟超聲。運動療法已經被證明是心血管疾病治療、康復和預防的有效方法，研究表明運動療法不僅僅對慢性心力衰竭的患者有意義，對其他的慢性病也有借鑒意義。

[1] 顧曉龍.急性心肌梗死合并心力衰竭再灌注后早期應用洋地黃的近期療效和安全性研究[D].南方醫科大學,2014.

[2] 楊碧芳,黃素風.早期康復對老年急性心肌梗死合并心衰患者的療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,21(19):2937-2938.

[3] 卜慶鋒,劉 杰,李法祥,等.早期康復對老年急性心肌梗死合并心衰患者的療效[J].心血管康復醫學雜志,2014,36(4):359-363.

[4] 寧觀佳,陳漠水.早期康復方案與常規康復方案在老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者中的應用效果比較[J].河北醫藥,2015,17(21):3331-3333.

[5] 中華醫學會心血管病學分會等[J].中華心血管病雜志,2013,41(4):267-275.

R541.6

B

ISSN.2095-6681.2017.25.86.02

山東省醫藥衛生科技發展項目《慢性心力衰竭患者認知功能與自我護理的相關性研究》（編號：2014WSB26011）

本文編輯：吳宏艷