2016中國痛風診療指南

中華醫學會風濕病學分會

●述 評

2016中國痛風診療指南

中華醫學會風濕病學分會

痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發腎臟病變，嚴重者可出現關節破壞、腎功能損害，常伴發高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等[1-3]。

不同國家的痛風患病率不同[4-5]，美國國民健康與營養調查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的數據顯示，美國痛風患病率從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%[6]。一項基于120萬英國人的健康檔案大數據顯示，2012年英國痛風患病率約為2.49%[7]。我國缺乏全國范圍痛風流行病學調查資料，但根據不同時間、不同地區報告的痛風患病情況，目前我國痛風的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢[4-5，8-13]。國家風濕病數據中心（Chinese Rheumatism Data Center，CRDC）網絡注冊及隨訪研究的階段數據顯示，截至2016年2月，基于全國27個省、市、自治區100家醫院的6 814例痛風患者有效病例發現，我國痛風患者平均年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），逐步趨年輕化，男∶女為15∶1。超過50%的痛風患者為超重或肥胖。首次痛風發作時的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風患者最主要的就診原因是關節痛（男性為41.2%，女性為29.8%），其次為乏力和發熱。男女發病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運動（6.2%）；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運動（9.6%）。

高質量臨床實踐指南能規范醫生診療行為，降低醫療成本，提高醫療質量[14-17]。截至2015年12月，全球共有14部痛風診療指南發布[2，18-31]，為痛風的診療和管理提供有效指導，然而對于當前我國痛風臨床實踐而言，尚存在以下問題：（1）國外指南中臨床醫生所關注的痛風診療問題與我國臨床醫生所關注的不完全一致，如別嘌醇的超敏反應，本指南工作組所進行的前期調查顯示，該問題為我國風濕免疫科醫生關心的首要問題；（2）國外指南幾乎未引用來自我國的痛風研究，而近年來我國不斷有痛風診療相關的高質量研究發表；（3）國外指南中的痛風治療藥物與我國臨床實踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國上市，美國痛風指南推薦促尿酸排泄應使用丙磺舒，但我國臨床實踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬隆；（4）近年來我國專業學會制訂的指南，尚未及時將新的痛風分類標準、新型影像診斷技術（高頻超聲和雙源CT）的臨床應用，以及治療領域新證據，尤其是系統評價和Meta分析的證據納入。綜上，為更好地指導我國風濕免疫科臨床醫師制定恰當的痛風診療方案，中華醫學會風濕病學分會依據國內外指南制訂的方法與步驟，基于當前最佳證據，制訂了2016版中國痛風診療指南。

推薦意見1：2015年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）制定的痛風分類標準較1977年ACR制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風分類標準（2B）

當前國內外有多個痛風分類標準[32-33]。2015年ACR和EULAR更新的痛風分類標準較其他標準更加科學、系統與全面口[33]。該標準適用于至少發作過1次外周關節腫脹、疼痛或壓痛的痛風疑似患者。對已在發作關節液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結晶者，可直接診斷痛風。該標準包含3個方面，8個條目，共計23分，當得分≥8分，可診斷痛風。但該標準納入的受試對象與我國人群存在種族差異，是否對我國痛風患者有完全一致的敏感度和特異度，應進一步開展相關研究。

2015年ACR和EULAR制定的痛風分類標準[33]顯示，當滿足臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查三個方面時，診斷痛風的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95；若僅考慮臨床表現，其敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為 0.89。

推薦意見2：對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（2B）

超聲在痛風患者中能較敏感發現尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關節腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。

Ogdie等[34]的研究顯示，超聲檢查關節腫脹患者的尿酸鹽沉積為“雙軌征”的敏感度為0.83（95%CI：0.72～0.91），特異度為 0.76（95%CI：0.68～0.83），AUCROC為 0.84；超聲檢查關節腫脹患者的痛風石的敏感度為0.65（95%CI：0.34～0.87），特異度為 0.80（95%CI：0.38～0.96），AUCROC為0.75。張立峰等[35]的研究顯示，42例痛風關節炎患者，超聲影像中尿酸鹽結晶沉積在第一跖趾關節軟骨表面，呈雙軌征、暴風雪征象，痛風石及肌腱周圍強回聲的檢出率高（P＜0.05），其中雙軌征診斷痛風關節炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。姚慶榮和馮蕾[36]的研究顯示，334例痛風關節炎患者使用高頻超聲檢查第一跖趾關節更容易出現雙軌征、非均勻回聲結節（P＜0.05）。

推薦意見3：對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進行輔助診斷（2B）

雙源CT能特異性識別尿酸鹽結晶，可作為影像學篩查手段之一，尤其是雙源CT表現有尿酸鹽結晶時，可有效輔助診斷痛風，但也應注意其出現假陽性。考慮到雙源CT的價格因素，建議僅在必要時進行檢查。根據痛風患者臨床特征和影像學檢查仍無法確診時，可進行關節穿刺抽液，檢查尿酸鹽結晶。

Ogdie等[34]的研究顯示，雙源CT檢查關節腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為 0.87（95%CI：0.79～0.93），特異度為 0.84（95%CI：0.75～0.90），AUCROC為 0.90。盛雪霞等[37]的研究顯示，雙源CT診斷痛風關節炎的敏感度為 0.92（95%CI：0.84～0.96），特異度為 0.88（95%CI：0.83～0.92），AUCROC為 0.91（95%CI：0.88～0.93）。趙迅冉[38]的研究顯示，雙源CT診斷痛風關節炎的假陽性率為16.7%。

推薦意見4：痛風急性發作期，推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療（2B）

痛風急性發作期，及早（24h以內）有針對性地使用非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質激素可有效抗炎鎮痛，提高患者生活質量。

Van Durme等[39]的研究顯示，痛風急性發作患者使用NSAIDs比安慰劑在24h內疼痛癥狀減輕50%方面效果更優，有統計學差異（RR=2.75，95%CI：1.13～6.72）。Van Echteld等[40]的研究顯示，痛風急性發作患者使用低劑量秋水仙堿（1.8mg/d）比安慰劑在24h內疼痛癥狀減輕 50%（RR=2.74，95%CI：1.05～7.13），以及 32h 內疼痛癥狀減輕 50%以上（RR=2.43，95%CI：1.05～5.64）方面，效果更優，有統計學差異。

推薦意見5：痛風急性發作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（1B）

痛風急性發作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風的相對療效與安全性。選擇性環氧化酶2（COX-2）抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。

Walsem等[41]的Meta分析顯示，針對骨關節炎和類風濕關節炎（RA）患者，雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發生率方面差異均無統計學意義；雙氯芬酸胃腸道不良事件發生率低于萘普生（RR=0.30，95%CI：0.20～0.60）和布洛芬（RR=0.50，95%CI：0.30～0.90）。Zhang 等[42]的研究顯示，依托考昔治療痛風急性發作的療效優于吲哚美辛（WMD=-0.18，95%CI：-0.30～-0.07），在疼痛緩解方面優于雙氯芬酸（WMD=-0.46，95%CI：-0.51～-0.41），在總不良反應（RR=0.77，95%CI：0.64～0.93）、藥物相關不良反應（RR=0.64，95%CI：0.50～0.81）、胃腸道不良反應（RR=0.42，95%CI：0.27～0.66）、頭暈（RR=0.37，95%CI：0.16～0.85）等方面優于吲哚美辛和雙氯芬酸。Patricia和David[43]的研究顯示，痛風急性發作患者使用藥物發生心血管事件的風險比例依次為：依托考昔（OR=2.05，95%CI：1.45～2.88）、依托度酸（OR=1.55，95%CI：1.28～1.87）、羅非昔布（OR=1.45，95%CI：1.33～1.59）、雙氯芬酸（OR=1.40，95%CI：1.27～1.55）、吲哚美辛（OR=1.30，95%CI：1.19～1.41）、布洛芬（OR=1.18，95%CI：1.11～1.25）、萘普生（OR=1.09，95%CI：1.02～1.16）。潘奇和陳黔[44]的研究顯示，與雙氯芬酸組比，依托考昔組患者的臨床癥狀有明顯改善（P＜0.05）；雙氯芬酸組治療總有效率（79%）顯著低于依托考昔組（96%）。依托考昔組發生不良反應3例，雙氯芬酸組9例（P＜0.05）。夏紅梅[45]的研究顯示，依托考昔治療80例急性痛風患者，其疼痛緩解度優于塞來昔布（P＜0.05）。

推薦意見6：痛風急性發作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（2B）

高劑量秋水仙堿（4.8～6.0mg/d）能有效緩解痛風急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應發生率較高，且容易導致患者因不良反應停藥。低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d）與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統計學意義；在安全性方面，不良反應發生率更低。低劑量秋水仙堿48h內用藥效果更好。

濮永杰等[46]的研究顯示，高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿在服藥后24h、32h關節疼痛緩解和疼痛評分減少≥2分方面差異均無統計學意義。與高劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿能明顯減少胃腸道反應（RR=2.95，95%CI：2.24～3.89）。蒙龍等[47]的研究顯示，低劑量秋水仙堿與常規劑量秋水仙堿在關節疼痛評分減少≥2分比例、疼痛緩解率和臨床有效率方面差異均無統計學意義。與常規劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿的胃腸道不良反應發生率（RR=0.25，95%CI：0.19～0.34）和總不良反應發生率（RR=0.36，95%CI：0.26～0.50）顯著降低。

推薦意見7：痛風急性發作期，短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）

對急性痛風患者短期單用糖皮質激素（30mg/d，3d）可起到與NSAIDs同樣有效的鎮痛作用，且安全性良好，特別是對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發作期痛風患者。

Janssens等[48]的研究顯示，曲安奈德對比吲哚美辛的鎮痛效果，在 1～2d、3～4d、10～14d 后的關節疼痛得分方面，差異均無統計學意義。Rainer等[49]的研究顯示，我國香港地區急性痛風患者口服潑尼松龍（30mg/d）與吲哚美辛的鎮痛效果相似，但吲哚美辛的不良反應比潑尼松龍更多（19%比 6%，P＜0.001）。Janssens等[50]的研究顯示，荷蘭急性痛風患者口服潑尼松龍（35mg/d）和萘普生，第4天時對痛風關節炎初始治療的效果相似。90h后，潑尼松龍組患者的疼痛視覺模擬評分減少44.7mm，萘普生組減少46.0mm，差異無統計學意義。兩組不良反應發生率相似且較小，均在隨訪3周內消失。馬亞萍[51]的研究顯示，小劑量潑尼松（10mg，1次/d）對比秋水仙堿（0.5mg，3次／d）治療116例急性痛風關節炎患者的有效率分別為100%和86%（P＜0.05）；小劑量潑尼松的關節疼痛緩解時間為（6.2±0.5）h，秋水仙堿為（11.2±0.6）h（P＜0.05）；小劑量潑尼松組無明顯不良反應，秋水仙堿組消化道不良反應發生率高。

推薦意見8：對急性痛風關節炎頻繁發作（＞2次/年），有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療（1B）

降尿酸治療的目標是預防痛風關節炎的急性復發和痛風石的形成，幫助痛風石溶解。將患者血尿酸水平穩定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。

Sriranganathan等[52]的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯合苯溴馬隆、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶（尚未在我國被批準上市）通過降低尿酸，可以減少痛風石。Abhishek等[53]的研究顯示，對既往12個月內痛風發作＞2 次的患者，血尿酸水平（OR=1.36，95%CI：1.08～1.72）、痛風病程（OR=1.27，95%CI:1.10～1.46）是痛風急性發作的獨立危險因素。Akira等[54]的研究顯示，急性痛風發作與平均血尿酸水平有關（OR=0.42，95%CI:0.31～0.57），用降尿酸藥物能降低痛風復發風險（OR=0.22，95%CI:0.10～0.47）。Li-Yu 等[55]的研究顯示，當血尿酸持續數年控制在＜6mg/dl時，能減少大部分患者膝關節滑囊的尿酸鹽結晶形成。Becker等[56]的研究顯示，高劑量的非布司他（120mg/d）能更好地緩解痛風患者癥狀。Perez-Ruiz等[57]的研究顯示，與單用別嘌醇[（0.57±0.18）mm/月]比，單用苯溴馬隆[（1.21±0.67）mm/月]或苯溴馬隆聯合別嘌醇[（1.53±0.45）mm/月]對痛風石溶解效果好，差異有統計學意義。

推薦意見9：痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆（2B）

對抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優勢。對促進尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優于丙磺舒。使用別嘌醇時，應從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1g／d，腎功能不全時劑量應更低，逐漸增加劑量，密切監視有無超敏反應出現。使用苯溴馬隆時，應從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用。醫生應根據患者具體情況，有針對性地使用以上降尿酸藥物，并在用藥過程中警惕可能出現的肝、腎毒性和其他副反應。

（1）抑制尿酸生成藥物。Borghi和Perez-Ruiz[58]研究顯示，非布司他組中71%的痛風患者血尿酸達目標值，別嘌醇組中44%的痛風患者血尿酸達目標值；在安全性方面，非布司他優于別嘌醇（OR=0.85，95%CI：0.75～0.97）。此外，對腎功能受損的痛風患者，非布司他優于別嘌醇。Seth等[59]的研究顯示：與安慰劑比，別嘌醇（300mg/d）可增加血尿酸達目標值在30d以上的痛風患者比例（RR=49.11，95%CI：3.15～765.58）。Erika 等[60]的研究顯示，非布司他（80mg／d）比別嘌醇（300mg／d）更能降低血尿酸水平（OR=0.31，95%CI：0.24～0.39），別嘌醇比非布司他發生不良反應的風險更高（RR=0.90，95%CI：0.84～0.96）。楊婷等[61]的研究顯示，與別嘌醇組比，非布司他組痛風患者血尿酸更易于達到目標值（＜6mg/dl）（RR=1.56，95%CI：1.22～2.00）。在安全性方面，非布司他組不良事件發生率低于別嘌醇組（RR=0.95，95%CI：0.90～0.99）。

（2）促進尿酸排泄的藥物。Kydd等[62]的研究顯示，相對于丙磺舒，使用苯溴馬隆的痛風患者在2個月后更易達到血尿酸目標值（82%比57%，RR=1.43，95%CI：1.02～2.00）。苯溴馬隆在總不良事件發生（2%比17%，RR=0.15，95%CI：0.03～0.79）、因不良事件停藥（21%比47%，RR=0.43，95%CI：0.25～0.74）方面優于丙磺舒。

推薦意見10：對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監測不良反應（2C）

慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時間，對藥物代謝動力學產生影響，進而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆）均可降低腎小球尿酸負荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時起始劑量應降低，逐漸增加劑量，密切監測有無超敏反應發生。非布司他應用于輕中度腎功能不全的患者時，無需調整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結石的患者和重度腎功能不全的患者。

Van Echteld等[63]的研究顯示，對輕中度腎功能不全的痛風患者，使用非布司他和苯溴馬隆安全、有效。Ma等[64]的研究顯示，黃嘌呤氧化酶抑制劑和苯溴馬隆均能降低痛風患者腎小球尿酸負荷，黃嘌呤氧化酶抑制劑組的肌酐清除率顯著改善。此外，血尿酸達標（＜6mg/dl）的痛風患者的尿酸排泄功能顯著改善。Becker等[65]的研究顯示，對痛風患者（2 269例，其中65%為腎功能受損患者），80mg/d非布司他的降尿酸效果優于40mg/d 非布司他和別嘌醇（200～300mg）（P＜0.001）；其中對腎功能受損的痛風患者，80mg/d非布司他的降尿酸效果優于40mg/d非布司他和別嘌醇（P＜0.001），40mg/d非布司他優于別嘌醇（P＜0.001）。在不良反應發生率方面，兩種降尿酸藥物均無差別。

推薦意見11：痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節炎復發（2B）

痛風患者在降尿酸治療初期，預防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。

Seth等[66]的研究顯示，痛風患者開始降尿酸時，預防性使用秋水仙堿6個月能減少痛風的急性發作。Karimzadeh等[67]的研究顯示，在別嘌醇降尿酸的基礎上，3～6個月使用秋水仙堿預防、7～9個月使用秋水仙堿預防、10～12個月使用秋水仙堿預防，在隨訪6個月后發現，痛風急性發作率分別為46%、11%、6%，隨訪1年后痛風急性發作率分別為54%、28%、23%，平均復發時間分別為8個月、11個月、11個月。3～6個月使用秋水仙堿預防與7～9個月、10～12個月使用秋水仙堿預防，在痛風急性發作頻率和平均復發時間方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。Borstad等[68]的研究顯示，秋水仙堿在減少痛風發作總次數、0～3個月內痛風發作次數、3～6個月內發生痛風發作次數、嚴重痛風發作次數、痛風復發次數方面均優于安慰劑（P＜0.05）。

推薦意見12：調整生活方式有助于痛風的預防和治療。痛風患者應遵循下述原則：（1）限酒；（2）減少高嘌呤食物的攝入；（3）防止劇烈運動或突然受涼；（4）減少富含果糖飲料的攝入；（5）大量飲水（每日2 000ml以上）；（6）控制體重；（7）增加新鮮蔬菜的攝入；（8）規律飲食和作息；（9）規律運動；（10）禁煙（1B）

飲酒（啤酒與白酒），大量食用肉類、海鮮（如貝類）、動物內臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運動，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規律，吸煙等均為痛風的危險因素；規律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風的保護因素。紅酒是否為痛風發作的危險因素目前循證醫學證據不一致。

（1）限酒。Wang等[69]的研究顯示，飲酒可能增加痛風發作的風險，輕度飲酒（≤12.5g/d）（RR=1.16，95%CI：1.07～1.25）、中度飲酒（12.6～37.4g/d）（RR=1.58，95%CI：1.50～1.66）和重度飲酒（≥37.5g/d）（RR=2.64，95%CI：2.26～3.09）均比不飲酒或偶爾飲酒容易發生痛風。Choi等[70]的研究顯示，酒精攝入量與痛風發病風險呈劑量效應關系，當酒精攝入量≥50g/d時，其痛風發病風險比不飲酒者高153%。每日飲啤酒373g者比不飲啤酒者的痛風發病風險高 49%（RR=1.49，95%CI：1.32～1.70）；飲用烈酒將增加15%的痛風發病風險。Neogi等[71]的研究顯示，任何類型的酒精（包括紅酒）均與痛風急性發作風險增高相關。但Choi和Curhan[72]的研究顯示，中等量的紅酒不會增加血尿酸水平。關寶生等[73]的研究顯示，經常飲酒者比偶爾飲酒者發生痛風/高尿酸血癥的風險高32%，偶爾飲酒者比幾乎不飲酒者發生痛風/高尿酸血癥的風險高32%。程曉宇等[74]的研究顯示，經常飲酒為痛風發病的危險因素（OR=7.081）。

（2）減少高嘌呤食物的攝入。Choi等[75]的研究顯示，食用大量肉類（＞1.53份/d）者比食用少量肉類（＜0.59份/d）者血尿酸水平平均高0.48mg/dl（95%CI:0.34～0.61）；食用大量海鮮（＞0.3份/d）者比食用少量海鮮（＜0.03份/d）者血尿酸水平平均高0.16mg/dl（95%CI：0.06～0.27）；而食用大量乳制品（＞2.0份/d）者比食用少量乳制品（＜0.5份/d）者血尿酸水平平均低0.21mg/dl（95%CI:-0.37～-0.04）。Choi等[76]的研究顯示，食用大量肉類（＞1.92份/d）者比食用少量肉類（＜0.81份/d）者痛風發病風險高（RR=1.41，95%CI：1.07～1.86）；食用大量海鮮（＞0.56份/d）者比食用少量海鮮（＜0.15份/d）者痛風發病風險高（RR=1.51，95%CI:1.17～1.95）；而食用大量乳制品（＞2.88份/d）者比食用少量乳制品（＜0.88份/d）者痛風發病風險低（RR=0.56，95%CI：0.42～0.74）；食用大量植物蛋白（＞5.9%總能量）者比食用少量植物蛋白（＜4.2%總能量）者痛風發病風險低（RR=0.73，95%CI：0.56～0.96）。程曉宇等[74]的研究顯示：大量食用肉類、動物內臟、貝類為痛風發病的危險因素（OR=2.944，OR=5.338，OR=6.111）。

（3）防止劇烈運動或突然受涼。國家風濕病數據中心的“痛風高尿酸血癥患者多中心網絡注冊及隨訪研究”大數據顯示，劇烈運動是男性和女性痛風患者發作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風發作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。

（4）減少富含果糖飲料的攝入。Choi等[77]的研究顯示，富含果糖的飲料可增加女性患痛風的風險。Choi和Curhan[78]的研究顯示，含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風的風險。

（5）大量飲水（每日2 000ml以上）。盧味等[79]的研究顯示，接受飲食治療組（包括飲水量＞2 500ml/d）的痛風患者7d后痛風關節炎關節疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數為11d；不接受飲食治療組（包括飲水量＜1 500ml/d）的痛風患者11～13d后痛風關節炎關節疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數為17.5d。接受飲食治療組在血尿酸下降方面優于不接受飲食治療組，P＜0.05。許全成[80]的研究顯示，飲水過少是高尿酸血癥和痛風的危險因素（OR=2.969，95%CI：1.637～5.383）。

（6）控制體重。Aune等[81]的研究顯示，更高的BMI可增加痛風風險。與BMI為20kg/m2者比，BMI為25kg/m2、30kg/m2、35kg/m2、40kg/m2者患痛風的相對風險度 為1.78、2.67、3.62 和 4.64。Choi等[82]的研究顯示，BMI為25～29.9kg/m2的痛風患者數是 BMI為 21～22.9kg/m2痛風患者數的1.95倍，BMI為30～34.9kg/m2的痛風患者數是 BMI為 21～22.9kg/m2痛風患者數 2.33倍，BMI為＞35kg/m2的痛風患者數是BMI為21～22.9kg/m2痛風患者數的2.97倍。與體重變化維持在±1.81kg的痛風患者比，體重增加13.61kg的痛風患者數是其1.99倍，而體重減輕超過4.54kg的痛風患者數是其0.61倍（95%CI：0.40～0.92）。邵繼紅等[83]的研究顯示，肥胖是痛風的獨立危險因素（OR=2.91）。

（7）增加新鮮蔬菜的攝入。程曉宇等[74]的研究顯示，經常性食用新鮮蔬菜是痛風發病的保護因素（OR=0.072）。

（8）規律飲食和作息。關寶生等[73]的研究顯示，飲食不規律的人比飲食規律的人發生痛風/高尿酸血癥的風險高1.6倍，作息不規律的人比作息規律的人發生痛風/高尿酸血癥的風險高1.6倍。經常疲勞者比偶爾疲勞者發生痛風/高尿酸血癥的風險高40%，偶爾疲勞者比很少疲勞者發生痛風/高尿酸血癥的風險高40%。

（9）規律運動。張琳等[84]的研究顯示，痛風患者規律運動干預前后BMI、腰圍、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛風發作次數差異均有統計學意義（P＜0.05）。

（10）禁煙。關寶生等[73]的研究顯示，周圍人經常吸煙者比周圍人偶爾吸煙者發生痛風/高尿酸血癥的風險高35%，周圍人偶爾吸煙者比周圍人幾乎不吸煙者發生痛風/高尿酸血癥的風險高35%。

附錄

指南形成

本指南由中華醫學會風濕病學分會發起和負責制訂，由GRADE中國中心/蘭州大學循證醫學中心提供方法學與證據支持。指南設計與制訂步驟依據2014年《世界衛生組織指南制訂手冊》[85]，及2016年中華醫學會發布的“制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序”[86]；國內外已發表痛風指南的評價需使用指南研究與評估的評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[87-91]；本指南的報告和撰寫參考衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT，http：//www.rightstafement.org）[92]。

1.指南注冊與計劃書的撰寫：本指南已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guideline Registry Platform，http：//www.guidelines.registry.cn）進行注冊（注冊號為IPGRP-2015CN006），讀者可聯系該注冊平臺索要指南的計劃書。

2.指南使用者與應用的目標人群：本指南供中國風濕免疫科醫師、臨床藥師、影像診斷醫師及與痛風診療和管理相關的專業人員使用。指南推薦意見的應用目標人群為中國痛風患者。

3.指南工作組：本指南成立了多學科專家工作組，包括風濕免疫科、腎內科、心內科、內分泌科、影像診斷、循證醫學等。工作組具體分為指南專家小組和證據評價與分級小組。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。

5.臨床問題的遴選和確定：指南主要的作用之一是解決一線臨床醫生遇到的診療問題。本指南工作組通過系統檢索痛風領域已發表的指南和系統評價，第一輪收集了125個臨床問題和180個結局指標，對其進行去重合并后，邀請臨床醫生對其進一步修改和補充，第二輪形成44個臨床問題和45個結局指標。臨床問題按其重要性分為1～7分，結局指標按其重要性分為l～9分。在中國痛風診療指南啟動會（20位專家）和全國風濕免疫科（101家醫院的285名風濕免疫科醫生）進行問卷調查。基于調查結果，納入本指南需解決的臨床問題與結局指標，并在推薦意見中予以體現。

6.證據的檢索：針對最終納入的臨床問題與結局指標，按照人群、干預、對照和結局（Population，Intervention，Comparison，Outcome；HCO）對其進行解構，并根據解構的問題：（1）檢索 Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、萬方和 CNKI數據庫，納入系統評價、Meta分析、網狀Meta分析，檢索時間為建庫至2016 年 4 月 15 日；（2）檢索 UpToDate、DynaMed、CBM、萬方和CNKI數據庫，納入原始研究（包括隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學調查等），檢索時間為建庫至2016年4月15日。

7.證據的評價：證據評價與分級小組使用系統評價的方法學質量評價工具（Assessing the Methodological Quality of systematic Reviews，AMSTAR）對納入的系統評價、Meta分析、網狀Meta分析進行方法學質量評價，使用Cochrane偏倚風險評價工具（針對隨機對照試驗）[94]、診斷準確性研究的質量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，針對診斷試驗）[95]、紐卡斯爾一渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，針對觀察性研究）[96]對相應類型的原始研究進行方法學質量評價；使用推薦意見分級的評估、制定及評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation;GRADE）方法對證據體和推薦意見進行分級[97-98]，見表 1、2。

表1 GRADE證據質量分級與定義

表2 GRADE推薦強度分級與定義

8.推薦意見的形成：指南專家小組基于證據評價與分級小組提供的痛風診療有效性和安全性的國內外證據，初步形成18條推薦意見，經過一輪德爾菲法和一輪面對面專家共識會，以及一輪反饋問卷調查，最終形成12條推薦意見。

2016中國痛風診療指南工作組名單（按漢語拼音排序）：畢黎琦（吉林大學中日聯誼醫院風濕免疫科）；陳耀龍（GRADE中國中心/蘭州大學循證醫學中心）；戴冽（中山大學孫逸仙紀念醫院風濕免疫科）；古潔若（中山大學附屬三院風濕免疫科）；何嵐（西安交通大學第一醫院風濕免疫科）；何青（北京醫院心內科）；黃慈波（北京醫院風濕免疫科）；黃烽（解放軍總醫院風濕免疫科）；雷軍強（蘭州大學第一醫院放射科）；李航（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院腎內科）；李夢濤（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；李小峰（山西醫科大學第二醫院風濕免科）；劉毅（四川大學華西醫院風濕免疫科）；穆榮（北京大學人民醫院風濕免疫科）；蘇茵（北京大學人民醫院風濕免疫科）；陶怡（廣州醫科大學附屬第二醫院風濕免疫科）；田新平（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；王吉波（青島大學附屬醫院風濕免疫科）；武麗君（新疆維吾爾自治區人民醫院風濕免疫科）；肖衛國（中國醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科）；徐滬濟（第二軍醫大學長征醫院風濕免疫科）；楊程德（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院風濕免疫科）；曾小峰（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；曾學軍（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；張繆佳（南京醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科）；張文（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；張曉（廣東省人民醫院風濕免疫科）；張志毅（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科）；趙東寶（第二軍醫大學附屬長海醫院風濕免疫科）；趙維剛（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院內分泌科）；趙巖（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；鄭文潔（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科）；周京國（川北醫學院附屬醫院風濕免疫科）；朱平（第四軍醫大學西京醫院風濕免疫科）；左曉霞（中南大學湘雅醫院風濕免疫科）

執筆：曾小峰 陳耀龍

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（本文轉載自《中華內科雜志》2016年第55卷第11期）

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