RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體聯合檢測診斷類風濕關節炎的價值

孫佳穎 王鑫 謝科杰 岳麗霞 汪佳佳 俞鐘明

●臨床研究

RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體聯合檢測診斷類風濕關節炎的價值

孫佳穎 王鑫 謝科杰 岳麗霞 汪佳佳 俞鐘明

目的 探討類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸（CCP）抗體、抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白（AKA）抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體聯合檢測診斷類風濕關節炎（RA）的價值。方法 檢測RA組（196例）、非RA組（157例）、健康對照組（73例）上述5種指標的陽性率、靈敏度和特異度，以及不同方案聯合檢測后的靈敏度和特異度。 結果 RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體靈敏度分別為76.02%、75.00%、45.92%、44.39%、72.45%，特異度分別為79.57%、96.52%、94.78%、96.09%、94.78%。RF與抗CCP抗體聯合檢測靈敏度為93.37%，特異度78.26%，RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體5個指標聯合檢測靈敏度為96.43%，特異度為75.65%。結論 在5種指標中，RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體靈敏度相對較高，除RF外，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體特異度均很高。5種指標聯合檢測后，靈敏度大大提高，特異度略有下降。

類風濕關節炎 聯合檢測 類風濕因子 抗環瓜氨酸抗體 抗核周因子抗體 抗角蛋白抗體 抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節軟骨侵蝕為主要表現的多系統炎癥性自身免疫性疾病，早期病理改變主要是自身免疫性抗體產生和免疫復合物形成[1]。RA全球患病率約0.5%～1%，中國RA發病率約0.3%。RA可造成不同程度的關節破壞和功能障礙，是致殘率較高的疾病之一[2]。早期診斷與治療可以盡早阻止RA疾病進展，延緩和控制關節滑膜侵蝕，避免造成患者肢體殘疾及自理能力障礙。目前有越來越多的RA相關抗體已應用于臨床。早在1987年，美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）就將類風濕因子（rheumatoid factor，RF）納入診斷標準，抗環瓜氨酸（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體也于 2010年被ACR/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）引入指南。盡管新標準較老標準有較高的敏感性，但當RF與抗CCP均陰性時，許多癥狀尚未發生或臨床前階段的RA患者通過新標準很難被鑒別出來，這時候聯合檢驗其他RA相關的自身免疫抗體就能發揮其診斷作用[3]。筆者探討了RF、抗CCP抗體、抗核周因子（anti-perinuclear factor，APF）、抗角蛋白（anti-keratin antibodies，AKA）抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（anti-mutated citrullinated vimentin，MCV）抗體聯合檢測在診斷RA的意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至12月在本科住院的RA患者196例（RA組）和其他自身免疫性疾病且不合并RA患者157例（非RA組）。RA的診斷根據2010年ACR/EULAR修訂的RA分類標準。選擇同期本院體檢且體檢結果無明顯異常的73例作為健康對照組。3組間性別、年齡比較差異均無統計學意義，詳見表1。

表1 3組間性別、年齡的比較

1.2 儀器與試劑 RF檢測試劑由芬蘭歐琳公司提供，采用免疫比濁法測定，檢測儀器為奧林巴斯AU5400，＞12.5U/ml為陽性。抗CCP抗體試劑由上海科新生物技術有限公司，采用ELISA測定，＞25U/ml為陽性。抗AKA抗體與抗APF抗體試劑均由北京和杰創新生物技術有限公司提供，采用間接免疫熒光法，若包被人頰黏膜上皮細胞核周圍圓形不規則熒光顆粒的細胞數量≥5個，則判定為APF陽性，若包被大鼠食管細胞角質層出現線狀熒光，則判定為AKA陽性。MCV抗體試劑由德國OGENTIC公司提供，采用ELISA法檢測，＞30U/ml為陽性。其中，RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體為定量分析，抗APF抗體、抗AKA抗體為定性分析。

1.3 方法 清晨空腹抽采集3ml血液標本，室溫靜置30min后離心，分離血清。RF為當日檢測，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體為當日或2d內檢測，非當日檢測的血清標本放置于-20℃冰箱保存，采用同一批次的試劑盒由同1位技術人員進行操作及結果判斷。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；計算5種抗體單一檢測及聯合檢測的靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組間RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體陽性率的比較 5項指標陽性率RA組＞非RA組＞健康對照組，RA組5項指標陽性率均高于非RA組與健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。詳見表 2。

表2 3組間RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體陽性率的比較[例（%）]

2.2 RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體的靈敏度、特異度比較 檢測單一抗體，靈敏度分別為RF＞抗CCP抗體＞抗MCV抗體＞抗AKA抗體＞抗APF抗體。在5種指標中，RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體靈敏度相對較高，除RF外，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體特異度均很高。詳見表3。

表3 RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體的靈敏度、特異度比較（%）

2.3 不同聯合檢測方案陽性率和靈敏度、特異度的比較 設定其中一項檢測指標陽性則為聯合測定陽性。其中RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體5個指標聯合靈敏度最高，抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體3項指標聯合檢測特異度最高。抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體4項指標聯合檢測的靈敏度和特異度均較好，聯合檢測后，靈敏度大大提高，特異度略有下降。詳見 表4。

表4 不同聯合檢測方法陽性率和靈敏度、特異度的比較[例（%）]

3 討論

在RA診斷依據中，RF應用最為廣泛。60%～80%RA患者RF陽性，其他自身免疫性疾病、慢性炎性疾病，瘧疾等感染性疾病，健康人群也可以顯示RF陽性。RF是針對IgG Fc段的自身抗體，由血清學陰性轉化為血清學陽性通常在疾病活動的第1年發生。RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體陽性及其滴度與RA疾病活動度和嚴重度、預后相關。抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體、瓜氨酸化纖維蛋白原、瓜氨酸化Ⅱ型膠原等均屬于抗瓜氨酸化蛋白抗體（anti-citrullinated peptide antibodies，ACPAS），其靶抗原均是瓜氨酸蛋白。ACPAs在RA診斷中發揮著越來越重要的意義[4]。抗CCP抗體是目前公認的RA標記性抗體，血液、關節液等均可檢出該抗體，在RA發生3～5年前即可被測到，是診斷和預測患者預后的可靠指標[5-6]。抗CCP抗體特異度95%～98%，第一代試劑盒靈敏度約60%～68%，第二代75%～80%，第三代則更高[7]。盡管抗CCP抗體特異度很高，在診斷RA意義重大，但也有報道原發性干燥綜合征患者中有7.5%可以檢測到抗CCP抗體陽性[8]。自1964年Nienhuis等首次發現APF后[9]，對其研究逐步深入，抗APF抗體靶抗原存在于人頰黏膜角質透明顆粒中，在疾病早期即可檢出。1979年Young等以Wsitar大鼠食管上皮為底物，首先在RA患者血清中發現AKA[10]。與抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體不同，抗MCV抗體不僅具有良好的特異度（90.8%～96.6%）[11-12]，也表現出良好的靈敏度（69.5%～79.6%）。體外實驗證實，瓜氨酸波形蛋白抗體引發構象改變從而引發細胞凋亡。波形蛋白是中間纖維蛋白表達的一種細胞骨架，它耦合與解耦受磷酸化與瓜氨酸化調節[2]。RF與抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體都是目前診斷RA的有效工具。除了上述5個檢測指標，越來越多類風濕相關的自身抗體被發現，如抗Carp抗體[13]、Ⅱ型膠原蛋白、組蛋白、抗不均一核糖核蛋白-A2（heterogeneous nuclear ribonucleoprotein-A2，RA33）抗體、Sa抗體、鈣蛋白酶抑制蛋白、軟骨糖蛋白 39（glycoprotein-39，gp39）、滑膜蛋白、細胞骨架成分[14]、6-磷酸葡萄糖異構酶（glucose-6-phosphate isomerase，GPI）、免疫球蛋白重鏈結合蛋白（Bip）、熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）、p68 以及更多的一系列 RA抗體等[15]。對這些新抗體進行研究開發，與目前RA抗體聯合檢測可提高RA診斷率，判斷療效、預后等。

本研究發現，通過聯合檢測，可以大大提高RA的靈敏度，幫助臨床醫生盡早準確地診斷疾病，且能發現將來有可能發展成為RA的健康人群，對患病風險高的患者可早期甄別并提前干預，延緩RA病程進展。在上述4種聯合檢測方案中，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體聯合檢測的特異度、靈敏度均較高。本文研究顯示，上述5種指標聯合檢測能覆蓋絕大部分RA患者，因此，對于血清RF及上述4抗體均陰性的關節炎，診斷RA時需慎之又慎[16]，以排除其他疾病可能。因此，在臨床實踐中，應辯證地解讀RA相關指標，對RA進行更深入的研究，以期發現更靈敏更特異的RA相關抗體。

[1] Firextein G S.Evolving concepts of rheumatoid arthritis[J].Nature,2003,423(6937):356-361.

[2] Van Steendam K,Tilleman K,Deforce D.The relevance of citrullinated vimentin in the production of antibodies against citrullinated proteins and the pathogenesis ofrheumatoid arthritis[J].Rheumatology(Oxford),2011,50(5):830-837.doi:10.1093/rheumatology/keq419.

[3] Kim D A,Kim TY.Anti-microtubule organizing center with microtubule by autoimmune target test is also usefulserological marker in rheumatoid arthritis evaluation[J].Rheumatol Int,2013,33(3):805-808.doi:10.1007/s00296-011-2228-9.

[4] 武東,孫琳,李常虹,等.抗瓜氨酸化葡萄糖-6-磷酸異構酶多肽抗體的檢測及其在類風濕關節炎中的意義[J].北京大學學報,2016,48(6):937-941.

[5] Agrawal S,Misra R,Aggarwal A.Autoantibodies in rheumatoid arthritis:association with severity of disease in established RA[J].Clin Rheumatol,2007,26(2):201-204.

[6] Kastbom A,Strandberg G,Lindroos A,et al.Anti-CCP antibody test predicts the disease course during 3 years in early rheumatoid arthritis(the Swedish TIRA project)[J].Ann Rheum Dis,2004,63(9):1085-1089.

[7] AfzalN,Karim S,Mahmud T E,et al.Evaluation of anti-CCP antibody for diagnosis of rheumatoid arthritis[J].Clin Lab,2011,57(11-12):895-899.

[8] Gottenberg J E,Mignot S,Nicaise-Rolland P,et al.Prevalence of anti-cyclic citrullinated peptide and anti-keratin antibodies in patients with primary Sjo gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis,2005,64(1):114-117.

[9] Shoels M,Bombardier C,Aletaha D.Diagnostic and prognostic value of genetics in undifferentiated peripheral inflammatory arthritis:a systematic review[J].J Rheumatol Suppl,2001,87(1):38-44.

[10] Kim D A,Kim TY.Variable association ofanti-CCP positivity with serum ferritin may be corrected by APF test[J].Rheumatol Int,2010,30(7):997-998.

[11]Mansour H E,Metwaly K M,Hassan I A,et al.Antibodies to mutated citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis:diagnostic value,association with radiological damage and axial skeleton affection[J].Clinical Medicine Insights:Arthritis and MusculoskeletalDisorders,2010,3(3):33-42.

[12] Dejaco C,Klotz W,Larcher H,et al.Diagnostic value of antibodiesagainst a modified citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Res Ther,2006,8(4):R119.

[13] Kumar S,Pangtey G,Gupta R,et al.Assessment of anti-CarP antibodies,disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis patients on conventional and biological disease-modifying antirheumatic drugs[J].Reumatologia,2017,55(1):4-9.doi:10.5114/reum.2017.66680.

[14] Masson-Bessière C,Sebbag M,Durieux J J,et al.In the rheumatoid pannus,anti-filaggrin autoantibodies are produced by local plasma cells and constitute a higher proportion of IgG than in synovial fluid and serum[J].Clin Exp Immunol,2000,119(3):544-552.

[15] Sierra-Sánchez A ,Garrido-Martín D,Lourido L,et al.Screening and Validation of Novel Biomarkers in Osteoarticular Pathologies by Comprehensive Combination of Protein Array Technologies[J].J Proteome Res,2017 Apr 5.doi:10.1021/acs.jproteome.6b00980.[Epub ahead of print]

[16] Lata C J,Edgar K,Vaughan S.Clinical Implications for the Timely Diagnosis of Mycobacterium marinum in the Age of Biologic Therapy:A Case Report and Review of the Literature[J].Case Rep Infect Dis,2017,2017:5274302.doi:10.1155/2017/5274302.

（本文由浙江省醫學會風濕病學分會推薦）

Combined detection of RF,ACCP,APF,AKA and AMCV in diagnosis of rheumatoid arthritis

SUN Jiaying,WANG Xin,XIE Kejie,et al.
Department of endocrinology and rheumatology,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing 312000,China

Objective To assess the diagnostic value of combined detection of rheumatoid factor(RF),anti-cyclic citrullinated peptide antibodies(ACCP),anti-perinuclear factor(APF),anti-keratin antibodies(AKA)and anti-mutated citrullinated vimentin antibodies(AMCV)in rheumatoid arthritis(RA). Methods Serum levels of RF,ACCP,APF,AKA and AMCV were detected in 196 RA patients,157 non-RA patients and 73 healthy subjects.The sensitivity and specificity of individual indicators and various combination of above indicators in diagnosis of RA were analyzed.Results The sensitivities of RF,ACCP,APF,AKA and AMCV in diagnosis of RA were 76.02%,75.00%,45.92%,44.39%and 72.45%,respectively;the specificities were 79.57%,96.52%,94.78%,96.09%and 94.78%,respectively.The sensitivity and specificity of combined detection of RF and ACCP were 93.37%and 78.26%.The sensitivity and specificity of combined detection of 5 indicators were 96.43%and 75.65%. Conclusion RF,ACCP and AMCV have have sensitivities,while ACCP,APF,AKA and AMCV have high specificities in diagnosis of RA.Combined detection of these five indicators can improve the sensitivity in diagnosis of RA.

Rheumatoid arthritis Combined detection Rheumatoid factor Anti-perinuclear factor Anti-keratin antibodies Anti-mutated citrullinated vimentin antibodies

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-932

312000 紹興市人民醫院內分泌代謝風濕免疫科

俞鐘明，E-mail:yuzhongming5758@163.com

2017-04-22）

嚴瑋雯）