胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合治療食管癌20例

徐小方 陳奇勛 劉金石

胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合治療食管癌20例

徐小方 陳奇勛 劉金石

目的 探討胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合治療食管癌的安全性、有效性。方法 回顧性分析20例胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合治療的食管癌患者的臨床資料，其中男12例，女8例,年齡51～82（63.3±10.5）歲。結果 20例患者皆無中轉開胸。手術時間230～270（245.7±30.5）min，術中出血150～300（210.7±20.5）ml。所有患者術后病理示切緣皆為陰性，術后病理分期為T1N0M0至T3N1M0。胸部和腹部淋巴結清掃分別為9～17（12.5±2.5）枚和4～10（6.6±2.3）枚。術后進食時間為第6～13（7±1.5）天,術后住院天數為7～20（12±2.3）d。無圍手術期死亡病例。無術后吻合口狹窄。1例發生術后輕微吻合口漏，經保守治療后1月內愈合。1例發生術后輕微聲音嘶啞，隨訪2月后聲音恢復。1例發生術后肺部感染，抗感染治療后痊愈。無乳糜胸、呼吸衰竭及胃排空障礙等圍手術期并發癥。隨訪時間2～39（22.7±3.5）個月，20例患者術后長期隨訪至今均健在。結論 胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合是可行性的且安全的。

胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術 側側吻合 食管癌

食管癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，發病率逐年上升，在世界癌癥相關病死率中排名第6位[1-2]。當前食管癌治療的基本策略是手術、放療和化療相結合的綜合治療方案，外科手術切除仍是食管癌主要治療方法。鑒于傳統的開胸開腹術式創傷大、并發癥多，近年來微創食管癌手術越來越得到重視。腔鏡食管癌根治術可以減少出血量，縮短手術時間和住院時間，降低術后并發癥等[3]。筆者回顧性分析我科20例行胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合治療的食管癌患者的資料，旨在分析胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合的可行性和安全性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年10月我科共行胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合治療食管癌20例，其中男 12 例，女 8 例，年齡 51～82（63.3±10.5）歲。納入標準：病理確診為食管中下段癌患者。根據患者胸部CT、上腹部CT、食管超聲和PET-CT等資料進行術前評估，根據第7版AJCC腫瘤分級手冊進行食管癌TNM分期標準作臨床分期[4]。采集術前一般資料，記錄手術時間、術中出血量、術后病理分期等臨床資料。

1.2 方法 手術均應用靜脈復合麻醉、雙腔氣管插管。先取平臥位，經上腹正中切口，探查腹腔臟器無轉移后，充分游離胃，遠端至幽門水平，近端至食管裂孔，注意保留胃網膜右動脈及胃右動脈，并清除胃周圍及腹腔淋巴結,進行管狀胃的制作。然后行空腸造瘺，留置空腸營養管，手術結束后逐層關腹。改左側臥位，胸部觀察孔位于右側腋中線第7或第8肋間，腋前線第4肋間作主操作孔，長約1cm，腋中線第5肋間及肋后線第6肋間作副操作孔，長約0.5cm，人工氣胸。游離切斷結扎奇靜脈，充分游離胸段食管，上端距腫瘤上緣＞10.0cm處，下端至食管裂孔，常規清掃胸內淋巴結，距離食管腫瘤上緣＞5cm處斷食管，之后把管狀胃通過膈肌裂孔上提至胸腔，側側吻合具體步驟見圖1。食管胃半機械側側吻合后將主操作孔延長至2cm左右，取出手術標本，置胸引流管1根，逐層關閉切口。

1.4 結果 本組20例患者皆順利施行胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術側側吻合，無中轉開胸。手術時間230～270（245.7±30.5）min；術中出血 150～300（210.7±20.5）ml，皆無術后輸血。所有患者術后病理示切緣皆為陰性，術后病理分期為T1N0M0至T3N1M0。胸部和腹部淋巴結清掃分別為 9～17（12.5±2.5）枚和 4～10（6.6±2.3）枚。術后進食時間為第6～13（7±1.5）天，患者術后平均 2周后皆可正常飲食。術后住院天數為7～20（12±2.3）d。無圍手術期死亡病例。無術后吻合口狹窄。1例患者發生術后輕微吻合口漏，經保守治療后1個月內愈合。1例患者發生術后輕微聲音嘶啞，隨訪2個月后聲音恢復。1例患者發生術后肺部感染，抗感染治療后痊愈。無乳糜胸、呼吸衰竭、胃排空障礙、心律失常及切口出血等圍手術期并發癥。平均隨訪時間 2～39（22.7±3.5）個月，20 例患者術后長期隨訪至今均健在。

圖1 側側吻合具體步驟（a：在管胃頂部稍下方置兩根固定線，在相應胃前壁橫行切開約2cm備吻合；b：將直線切割縫合器的釘座置于胃腔內，將釘頭置于食管腔內，置入深度為2.5～3.0cm，擊發縫合并切割，取出直線切割縫合器；c：吻合口處的食管后壁被切開延長，呈倒置“V”型；d：食管前壁與胃壁開口行全層間斷吻合）

2 討論

微創技術是當代外科學發展的趨勢之一。隨著以胸腔鏡肺癌根治手術為代表的微創肺外科的普及開展，食管癌微創治療已成為目前胸外科的一大熱點。在我國，微創食管癌根治手術主要包括Mckeown（頸部吻合）和IVOR LEWIS（胸內吻合）兩大類術式。

Mckeown術式如不作頸部淋巴結清掃，則僅比IVOR LEWIS術式多切除部分食管，在同樣切緣陰性的情況下，無明確證據顯示能夠增加腫瘤切除率或改善預后[5]。如加作淋巴結清掃，由于手術時間長、創傷大、并發癥發生率高，影響患者術后生活質量。對于較少淋巴結腫大的早期食管癌患者難以從三野淋巴結清掃中獲益[6]。因此，Mckeown術式以治療食管中上段癌為宜。

IVOR LEWIS術式可滿足中下段食管癌切緣陰性的要求，近年來該技術發展較快，吻合方式較多。按吻合方式可以分為兩大類：端側吻合及側側吻合。端側吻合又可以根據吻合器的種類分為：（1）用Orvil的圓形吻合器；（2）采用反穿刺圓形吻合器；（3）手工荷包的圓形吻合器[7-10]。側側吻合可以分為：半機械的側側吻合和全機械的側側吻合。胸腔鏡下IVOR LEWIS端側吻合由于操作復雜，術后并發癥多，學習曲線長[11]，吻合器價格不菲等原因[12-14],不利于國內普遍推廣，所以對于中下段食管癌患者，尋找一種既可以利用微創的優勢，又可以簡化操作、節省患者手術費用、縮短外科醫生的學習曲線、減少術后并發癥的術式，成為當務之急。

側側吻合的優點主要有：（1）相較于傳統端側吻合放置固定吻合器釘砧頭的繁瑣及不確切性，以及吻合的復雜性，側側吻合的術式更加簡便和確切，使腔鏡下操作不再繁瑣及復雜，更適用于腔鏡下操作，大大縮短術者的學習曲線。（2）側側吻合的吻合口口徑較傳統圓形吻合器大，吻合口且為橢圓形，避免了在同一平面吻合形成的向心性收縮所造成的狹窄環，有效解決吻合口狹窄的問題，進而術后進食偏硬食物舒適感明顯增加[12-13]。（3）相較于傳統圓形吻合器，側側吻合吻合口周長增加，使得吻合釘所承受的拉力明顯減小，進而減少吻合口漏的發生。（4）胃食管反流減少，側側吻合后管狀胃頂部可以在食管旁形成一囊狀結構，即可在吻合口上方的食管與胃底間形成一夾角，其功能類似His角，可以將管狀胃頂部推向食管起到活瓣作用，機械地防止胃酸反流，降低了反流性食管炎的發生率，使得患者自覺燒灼感明顯減輕[14]。

相較于全機械側側吻合（即前、后壁均采用直線切割縫合器進行吻合操作），半機械側側吻合不僅可以減輕患者的經濟負擔，而且吻合口前壁不用切割縫合器而用手工縫合,可以避免吻合釘的重復釘合，保持前壁與后壁兩側吻合邊緣形成的形狀，使吻合口具有最大的口徑,從而避免可能在縫合吻合口前壁時由于切割縫合器切割角度問題所造成的吻合口二次狹窄。但手工縫合的可靠性不如全機械縫合。而且手工縫合食管胃吻合口前壁創傷較全機械縫合較大，可能增加對吻合口血運的影響。

總之，胸腹腔鏡IVOR LEWIS術側側吻合的應用能夠有效防止食管癌患者術后吻合口狹窄的發生，從而減少因吻合口狹窄行內鏡擴張的次數。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-475

310022 杭州,浙江省腫瘤醫院胸外科

劉金石，E-mail：liujinshidoctor@163.com

2017-03-06）

沈昱平）