膽管錯構瘤的臨床病理表現與影像對照分析

楊永波 丁國軍 孫松 邵國良

膽管錯構瘤的臨床病理表現與影像對照分析

楊永波 丁國軍 孫松 邵國良

目的 通過對照分析膽管錯構瘤的臨床病理與影像學表現，提高對膽管錯構瘤診斷和鑒別診斷的能力。方法 回顧性分析19例經病理證實的膽管錯構瘤患者的臨床病理及影像學資料，對照分析其表現特征和相關性。結果 膽管錯構瘤好發于中年男性，發病隱匿。病理學上病灶由不同程度的雜亂膽管樣結構和膽汁構成，以單發囊實性多見（63.2%），囊性者多見于較大病灶及多發者。影像學上病灶邊緣欠規整，多發者病灶大小、密度/信號不一，可肝內散在分布或局限于某肝葉，而單發者病灶多位于肝包膜下。僅2例單發實性病灶輕度較均勻強化，余皆未見強化。結論 膽管錯構瘤的影像學表現與病灶的病理學特點、大小、分布具有一定的相關性，有助于其診斷和鑒別診斷。

膽管錯構瘤 病理 CT MRI

肝臟膽管錯構瘤是一種極為罕見的肝臟病變，又稱Von Meyenburg綜合征，由Von Meyenburg于1918年首先描述。它多于影像檢查或手術、尸檢時偶然發現[1]，其診斷依賴于術后病理，且缺乏臨床病理與影像學的對照分析。為了提高對膽管錯構瘤診斷和鑒別診斷的能力，現對19例經病理證實的膽管錯構瘤患者的臨床病理和影像學資料進行綜合分析，并復習文獻，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2013年6月本院經病理證實的膽管錯構瘤患者19例，男16例，女3例；年齡 25～65（45.5±10.8）歲。16例（84.2%）有肝炎病史，其中乙肝15例，戊肝1例。所有患者均無特異性癥狀成體征，僅4例因體檢發現膽管錯構瘤病變就診，其余均因肝臟其他病變而偶然發現。

1.2 病理學檢查 15例在大體標本上肉眼可見膽管錯構瘤病變：1例為多發病灶經穿刺活檢證實，3例為手術完全切除，11例因肝臟其他病變在手術中于肝包膜（7/11，63.6%）或手術切緣發現而摘除送檢。余4例為鏡下觀察病理切片時偶然發現。

1.3 影像學檢查 影像學檢查可明確發現膽管錯構瘤病灶者9例，另10例微小膽管錯構瘤無法在影像圖片中觀察到。4例行CT三期掃描（LighT speed QX/i多層螺旋CT，美國GE公司）；9例行MRI檢查（Signa Twin Speed 1.5T，美國GE公司），其中MRCP檢查3例，MRI增強檢查6例（其中2例患者同時做了CT增強）。

2 結果

2.1 病理學表現 15例膽管錯構瘤病灶的病理大體標本肉眼觀察呈灰白色或白色，質韌，最大病灶為8.0cm×8.0cm，最小為0.2cm×0.2cm；余4例無法肉眼觀察。顯微鏡下見病灶均由增生的雜亂小膽管樣結構構成，管腔大小不一、呈囊狀擴張，襯覆單層扁平上皮，核無異型，并伴周圍間質炎性纖維組織增生；鏡下膽管擴張程度不一：有12例（63.2%）表現為囊實性，另可見囊性、實性表現者；Masson染色（+），AB 染色（-），VG 染色（-），網染（+），見圖 1。

2.2 影像學表現

2.2.1 CT表現 可在CT片上觀察到者4例。其中2例表現為多發囊狀低密度/略低密度占位，分布于全肝或局限于中肝葉，病灶呈圓形或卵圓形，邊緣欠銳利，增強后未見強化；1例為單發、邊緣不規則的低密度占位，邊界尚清，增強后無強化；1例發生于左右肝管匯合處，表現管壁增厚、管腔狹窄，增強后可見輕度強化（圖2）。

2.2.2 MRI表現 可在MRI上觀察到者6例。其中2例為多發病灶，表現為全肝（圖3a～b）/中肝葉多發大小不一的圓形或不規則形T1WI低信號、T2WI高/略高信號影，各病灶信號不一致，邊緣稍模糊，病灶有沿膽管分布的趨勢，增強后無強化；余4例為肝內單發小結節狀，其中2例位于肝包膜下（圖4），2例位于肝實質內，均表現為類似肝囊腫的T2WI高信號、T1WI低或較低信號，增強后僅1例表現為輕度強化（圖5）。

2.2.3 MRCP表現 可在MRCP上觀察到者3例。其中1例為單發、呈不規則囊狀，可見抱團樣迂曲的條索影，且與肝內膽管無交通（圖6）；1例表現為一孤立于膽管樹外的囊性病灶，軸位片見膽囊床包膜下一T1WI略低信號、T2WI高信號影；1例表現為左右肝管匯合處向心性狹窄，狹窄處見一T1WI略低信號結節，T2WI上與膽汁分辨不清。

圖1 病灶由增生的排列密集的膽管構成，管腔大小不一呈囊狀擴張，襯覆單層扁平上皮，核無異型，伴間質炎性纖維組織增生（HE 染色，×200）

圖2 患者，女，50歲。左右膽管匯合處膽管錯構瘤。CT增強門靜脈期，左右肝管匯合處管壁增厚，邊界清晰，輕度強化；肝內膽管輕度擴張

圖3 患者，男，48 歲。肝臟多發膽管錯構瘤（a：MRI，T2WI，肝內見多發大小不一的圓形或不規則形高信號影，邊緣欠銳利，有沿膽管分布的趨勢；b：MRI，增強掃描，肝內多發無強化的低信號占位，邊界顯示更清楚）

圖4 患者，男，53歲。因右肝孤立性壞死結節術中偶然發現左肝表面的膽管錯構瘤。MRI，T2WI，肝左葉包膜下單發小結節樣高信號影，邊界尚清；術前誤診為肝囊腫

圖5 患者，男，39歲。位于肝細胞肝癌病灶周圍肝實質內的單發小結節狀膽管錯構瘤。MRI增強動脈期，肝右前葉上段一邊界清楚的結節，輕度強化；左外葉另可見1個血管瘤和1枚肝囊腫

圖6 患者，女，25 歲。中肝葉團塊狀膽管錯構瘤（a：MRI，T1WI，中肝葉見一囊實性低信號占位，邊緣不規則，內可見不規則略高信號的分隔；b：MRCP，中肝葉見抱團樣迂曲的管狀影，與肝內膽管無交通）

3 討論

3.1 流行病學特征 本研究顯示膽管錯構瘤好發于中年男性，發病隱匿，僅4例以偶然發現膽管錯構瘤占位病灶來診。病灶一般表現為良性增生，除較大原發病灶者偶可因上腹部隱痛就診外[2]，余無特異性癥狀或體征，故多偶然發現。

其病因尚不明確，多認為是胚胎期膽管板發育畸形或膽管板重塑異常所致[3]，而且由于在內臟多囊性病變中高發，故也有學者推斷其具有一定的遺傳傾向性[4]。但在本研究中，84.2%的患者合并有肝炎病毒感染，其中9例為影像學無法觀察到的微小膽管錯構瘤（共10例），肝炎感染率高達90%。此外，文獻中還報道過合并有脂肪肝、酒精性肝硬化的膽管錯構瘤[5]，甚至年老患者的檢出率也增高[6]。由此推斷，膽管錯構瘤，特別是微小膽管錯構瘤，也有可能是對肝臟炎癥和缺血的一種繼發性或反應性病變，可后天偶然獲得。

3.2 病理學特征 膽管錯構瘤的明確診斷多依靠病理，其特征為成團的雜亂小膽管樣結構，管壁僅附以單層扁平上皮或立方上皮、核無異型，內填充以不同程度的濃縮膽汁，病灶周圍可見纖維間質[7]。根據病灶內膽管囊性擴張程度和膽汁含量的不同，膽管錯構瘤可分為3類：實性為主型、囊實性型、囊性為主型。本研究以囊實性類型多見，均為手術或病理檢查中偶然發現的單發、較小病灶；而多發型、團塊狀膽管錯構瘤均富含膽汁，病灶以囊性為主；余以實性為主。

3.3 影像學特征 既往文獻報道中的膽管錯構瘤多為肝內彌漫或散在的多發囊性病灶，而本研究顯示它可有5種不同類型：即多發小結節狀、單發不規則團塊狀、單發小結節狀、膽管壁增厚和微小膽管錯構瘤。

不同類型的膽管錯構瘤有著不同的影像學特點：（1）多發膽管錯構瘤表現為“滿天星”狀彌漫分布在全肝或以一葉為主的多個囊性病變，病灶直徑大小不一，多＜15mm，增強時無明顯強化。由于病灶周圍被纖維基質包裹，擴展受限，輪廓不甚規整，可呈圓形、卵圓形或不規則形，較大病灶往往邊界清晰，較小病灶可邊緣模糊。另外，由于病灶內膽管囊性擴張程度和膽汁含量的不同，因此MRI表現為強度不同的T2WI高信號影：大病灶因囊腔含豐富的膽汁，表現為高信號，而小病灶內由于膽汁濃度高或因部分容積效應，表現為略高信號；T1WI則呈低或略低信號。相應CT片上表現為液性低密度或略低密度。（2）單發不規則團塊狀病灶也呈囊性，可能由多個臨近的小病灶融合并不斷分泌膽汁、膨大所致，同時受周圍纖維基質影響，病灶呈抱團樣迂曲的管狀影。（3）既往也有表現為單個小囊腫的單發膽管錯構瘤的文獻報道[8]，與肝囊腫不同，病變多位于肝包膜下，呈灰白色或白色質韌小結節，邊界清楚，直徑一般＜5mm，多于術中偶然發現。（4）以膽管壁增厚表現的膽管錯構瘤更為罕見，它發生并局限于肝外膽管壁，既往文獻未見有類似報道。（5）微小膽管錯構瘤往往難以在影像學檢查中發現。

本文有8例患者行增強檢查，其中僅2例（25.0%）表現為輕度較均勻強化，考慮與病理檢查中實性為主的膽管細胞構成相關；余皆以囊性表現為主，增強后未見強化，同文獻報道相符[9-10]；有文獻報道部分膽管錯構瘤病灶邊緣可能合并炎癥細胞浸潤，增強后表現為環形強化，特別需要與肝膿腫、肝臟轉移瘤等鑒別[11]；此外，也有極少數可強化“壁結節”的報道[12]，推測可能為囊壁上的實性結節。

筆者曾對比同一患者的MRI平掃T2WI序列圖像和CT圖像，發現前者顯示的病灶數量較后者多，可能受影像學檢查的敏感性和分辨率影響，較小的膽管錯構瘤可能漏診或誤診為肝囊腫，其發病率可能比以往文獻報道的更高。較大病灶可能被誤診為Caroli病，可以在MRCP圖像上病灶與正常的膽管樹無交通以資鑒別。多發性膽管錯構瘤需要與邊緣銳利、張力較高、多呈圓形的肝囊腫和多發轉移瘤相鑒別。

3.4 轉歸 膽管錯構瘤不是真性腫瘤，膽管上皮細胞細胞核無異型，一般表現為良性增生。有報道稱膽管錯構瘤可合并感染，病灶周圍可見環形強化，經治療后復查顯示病灶密度減低，邊界顯示更加清晰[13]。但也有學者認為膽管錯構瘤有可能通過增生、化生或不典型增生而癌變，且文獻中有多例膽管錯構瘤演變發展為肝內膽管細胞癌或合并肝內膽管細胞癌的報道[1,14-15]。目前在組織學上也已觀察到肝內膽管癌與膽管錯構瘤之間有移行[16]，當膽管錯構瘤出現不典型增生，腔內缺乏膽汁和黏液，組織中出現壞死等表現時提示癌變，細胞排列呈實性帶狀或束狀，核有明顯異型性[4]。

本文中即有1例患者為膽管錯構瘤合并肝內膽管細胞癌，且兩者病灶相近，不排除此肝內膽管細胞癌由膽管錯構瘤惡變的可能；另有2例表現為輕度強化的實性膽管錯構瘤，病理提示增生活躍，但細胞核尚無明顯異型性，有可能是有惡變傾向的表現。此類病灶原則上應予以手術切除，而多發、囊性為主的患者可進行定期隨訪。

膽管錯構瘤是一種具有惡變可能的罕見病變，臨床和影像學表現缺乏一定特異型。通過對照分析膽管錯構瘤的臨床病理特點，結合病灶的形態及分布規律，可在很大程度上提高其影像診斷水平。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1504

浙江省醫藥衛生科技項目（2014KYB041）

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2017-06-28）

陳麗）