徐國(guó)旭:白內(nèi)障術(shù)后3種相對(duì)少見(jiàn)并發(fā)癥,如何見(jiàn)招拆招?

文/圖 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

徐國(guó)旭:白內(nèi)障術(shù)后3種相對(duì)少見(jiàn)并發(fā)癥,如何見(jiàn)招拆招?

文/圖 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

2017北京國(guó)際眼科大會(huì)暨第七屆全國(guó)眼微循環(huán)大會(huì)上,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科中心主任徐國(guó)旭簡(jiǎn)要概述了白內(nèi)障術(shù)后3種以往相對(duì)少見(jiàn),但逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)并發(fā)癥的診治經(jīng)驗(yàn).

角膜后彈力層脫離(DMD)是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的角膜并發(fā)癥之一.其病因主要是解創(chuàng)因素--后彈力層和基質(zhì)層附著力差,(IV型膠原蛋白異常)在角膜水腫狀態(tài)下更差,易發(fā)生角膜后彈力層脫離.角膜后彈力層輕度脫離術(shù)中無(wú)明顯臨床癥狀,術(shù)中常難以引起術(shù)者的注意,多在術(shù)后發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為術(shù)后角膜水腫.主要見(jiàn)于白內(nèi)障、青光眼和深板層角膜移植手術(shù).術(shù)中角膜后彈力層脫離如不及時(shí)處理,會(huì)越來(lái)越重,輕者造成角膜水腫、視力下降等,重者可導(dǎo)致角膜失代償,造成永久性角膜水腫.

手術(shù)原因主要有解剖因素,手術(shù)技術(shù)不熟練、誤操作(器械反復(fù)進(jìn)出眼內(nèi)、刀鈍、切口緊、進(jìn)入角度不當(dāng)、顯微鏡欠清、高眼壓下手術(shù)、灌注/抽吸過(guò)度、切口水密失誤),以及合并有其他眼病如眼外傷、青光眼、眼內(nèi)炎、糖尿病等.小范圍、局限型的角膜后彈力層脫離一般不需要處理,可行保守治療自行復(fù)位;較大范圍和累積瞳孔區(qū)的角膜后彈力層脫離則必須手術(shù).

DMD主要分為三大類(lèi)型:一是平坦型(后彈力層與基質(zhì)層≤1mm)和非平坦型(后彈力層與基質(zhì)層gt;1mm).二是卷曲型.卷曲型有卷曲邊緣,非卷曲型無(wú)卷曲邊緣.三是外周型(未累及視軸區(qū))和外周聯(lián)合中央型(累及視軸區(qū)).治療主要分兩種,一種是非手術(shù)治療,適用于小范圍、局限性、扁平型的DMD.另一種是手術(shù)治療.蒂寬、脫離小于1/3的可單純注氣處理;蒂窄、脫離大于1/3以上及中心區(qū)受累的則注氣加縫合.手術(shù)治療有3種方法:一是前房注射:空氣3～4天吸收,惰性氣體:14%全氟丙烷(C3F8),約6周吸收;20%六氟化硫(SF6),約2～3周吸收.二是手術(shù)縫合,全層角膜縫合.三是角膜移植,包括穿透性角膜移植,后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù).

角膜后彈力層縫合固定術(shù)要點(diǎn),一是先注氣再縫合,防止黏彈劑進(jìn)入層間;二是選其對(duì)側(cè)角膜緣斜穿注氣,眼壓在T+1;三是穿刺口要斜穿針要快;四是縫合:近角膜中央側(cè)進(jìn)針,由角膜周邊側(cè)出針,保留3～5mm中央光學(xué)區(qū),10/0尼龍線做放射狀縫合,相距3～4mm間距,縫合完補(bǔ)充注氣體;五是術(shù)前正確區(qū)分晶體囊膜與后彈力層.發(fā)生角膜后彈力層脫離后,如確認(rèn)切口處有角膜后彈力層脫離時(shí)可換位做切口,避開(kāi)脫離區(qū),減少灌注/抽吸(I/A)流量;避免誤吸后彈力層.角膜后彈力層脫離時(shí)間長(zhǎng)的如能手術(shù)復(fù)位,仍能達(dá)到消除水腫恢復(fù)角膜透明的效果(1個(gè)月內(nèi)),文獻(xiàn)報(bào)道脫離一個(gè)多月甚至兩個(gè)月也可行手術(shù)復(fù)位.總之,早期診斷明確,及時(shí)處理,成功復(fù)位,對(duì)患者的視力恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用.

晶體囊膜收縮綜合征的防治舉措

伴隨白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的普及,晶體囊膜收縮綜合征(CCS)這一術(shù)后并發(fā)癥增多.一般發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后30個(gè)月內(nèi).撕囊口小、術(shù)后炎癥是促其發(fā)生和加重的主要因素.發(fā)病機(jī)制是應(yīng)用術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)后晶狀體上皮細(xì)胞(LEC)增殖化生為纖維母細(xì)胞并進(jìn)一步生長(zhǎng)、增殖、分泌膠原纖維,產(chǎn)生纖維組織引起囊袋收縮,是伴隨3C技術(shù)應(yīng)用以來(lái)廣泛存在的一種特有的并發(fā)癥.

□徐國(guó)旭:關(guān)注白內(nèi)障術(shù)后逐漸呈上升趨勢(shì)的3種并發(fā)癥

高危因素是糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、高度近視、青光眼術(shù)后、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO).預(yù)防主要是行張力環(huán)(CTR)植入,雖可抑制收縮但不能防止脫位.ACCS相關(guān)因素主要是囊膜纖維化及收縮、晶體懸韌帶的張力弱、虹膜炎癥反應(yīng)和人工晶體(IOL)攀的彈力弱.晶體囊膜收縮綜合征(CCS)的臨床特征主要有以下幾點(diǎn):發(fā)病率1.4%～2.4%,多在術(shù)后30個(gè)月內(nèi)發(fā)生;為3C技術(shù)特有,截囊很少見(jiàn),當(dāng)3C直徑過(guò)小或偏中心時(shí),術(shù)后囊膜邊緣增厚、囊袋直徑縮小,懸韌帶張力低或進(jìn)行性溶解與IOL前表面粘連;撕囊區(qū)面積縮小,殘留的前囊機(jī)化混濁、前后囊膜皺褶,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)低眼壓、睫狀體脫離和視網(wǎng)膜脫離(RD);還有其他癥狀體征如視力下降,眩光、對(duì)比敏感度降低、屈光改變、遠(yuǎn)視漂移、人工晶體(IOL)脫位、角膜水腫、IOL脫入玻璃體腔可引起葡萄膜炎、IOL囊袋復(fù)合體后全脫位.

晶體囊膜收縮綜合征(CCS)多發(fā)生于以下情況:一是撕囊口過(guò)小,術(shù)后炎癥、軟攀晶狀體植入.二是晶體懸韌帶脆弱及進(jìn)行性溶解者(高齡、合并馬凡氏綜合征、高度近視眼、眼外傷后懸韌帶松弛、視網(wǎng)膜色素變性癥).三是眼內(nèi)發(fā)生炎癥或血-房水屏障損傷者,合并青光眼或視網(wǎng)膜病變者.四是曾行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)或其他內(nèi)眼手術(shù)者.五是合并其他全身疾病(肌肉強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病)者.

晶體囊膜收縮綜合征(CCS)的預(yù)防處理:一是前、后囊均拋光處理,減輕其收縮;二是擴(kuò)大前囊環(huán)形口;三是預(yù)防性前囊口放射狀剪開(kāi)或前囊口徑撕大.晶狀體囊袋張力環(huán) (CTR)對(duì)部分病例有用,但遇到懸韌帶溶解的患者仍難以避免晶體囊袋復(fù)合體全脫位.對(duì)YAG激光切開(kāi)困難的或不適合YAG激光治療的患者,可行360度前囊膜剪環(huán)形剪除.前囊收縮有3個(gè)必要條件,一是前囊下上皮纖維化;二是懸韌帶弱;三是人工晶體攀較弱.眼底病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (RVO)、脈絡(luò)膜炎懸韌帶溶解是進(jìn)行性的,高度近視,青光眼等懸韌帶本身就弱.

對(duì)CCS的預(yù)防,主要是注意撕囊口不能太小,直徑以6.0～6.5mm為佳,術(shù)中前囊膜拋光非常重要,硬攀人工晶體比軟性晶體有更好的抗囊膜收縮的能力.治療原則是無(wú)癥狀的輕度CCS不必處理.治療指征是3C直徑lt;3mm或明顯影響生活質(zhì)量,人工晶體變形、傾斜或偏中心導(dǎo)致視物變形視力下降者,可選擇YAG激光撕囊口邊緣截開(kāi)激光治療.有后囊膜混濁(PCO)者可做后囊YAG切開(kāi)術(shù)治療.激光打不開(kāi)的選擇囊膜環(huán)形剪開(kāi)術(shù).高度近視眼、色素變性癥的要慎重進(jìn)行YAG激光治療.開(kāi)展高端技術(shù)如散光晶體、多焦點(diǎn)人工晶體如遇到CCS處理起來(lái)需要慎重.

遇到人工晶體、晶體囊袋復(fù)合體脫位于后方玻璃體或前房?jī)?nèi)的情況,則需要手術(shù)取出以防止角膜內(nèi)皮失代償、葡萄膜炎及視網(wǎng)膜脫離.無(wú)論是否植入晶狀體囊張力環(huán),囊袋脫位都是懸韌帶溶解的結(jié)局.通常表現(xiàn)為晶體囊膜及囊膜口不同程度地縮小,嚴(yán)重的甚至前囊口完全收縮包裹呈閉鎖狀,由于晶體的懸韌帶附著點(diǎn)位置發(fā)生位移及張力異常,患者術(shù)后發(fā)生視力嚴(yán)重障礙甚至只有眼前指數(shù).還有人工晶體處于半脫位的狀況,一種是懸韌帶離斷,另一種未懸韌帶未離斷還可以復(fù)位.

人工晶體植入后形成晶體前膜的背景是青光眼機(jī)械理論和血管理論.血管因素在青光眼發(fā)生發(fā)展中的作用受到關(guān)注.有的人工晶體植入后發(fā)生炎癥反應(yīng)形成晶體前膜,可以經(jīng)過(guò)一段時(shí)間保守治療吸收,還有一部分必須經(jīng)過(guò)手術(shù)治療.病例:糖尿病患者人工晶體植入術(shù)后形成較厚的晶體前膜,有的不能通過(guò)撕膜,必須經(jīng)過(guò)剪除處理.還有一部分患者虹膜形成新生血管,牽拉后可引起高眼壓.另外補(bǔ)充一點(diǎn),對(duì)晶體前囊膜收縮的預(yù)防性治療措施,還應(yīng)注重對(duì)前囊膜進(jìn)行拋光處理,很多醫(yī)師只關(guān)注后囊膜拋光,忽略了前囊膜的拋光處理,從而導(dǎo)致部分患者可能發(fā)生晶體囊膜收縮綜合征(ACCS)的發(fā)生.而前囊膜實(shí)際也有很多上皮細(xì)胞殘留,應(yīng)用拋光器去除其前囊下的上皮細(xì)胞對(duì)防治ACCS也有著重要意義.

專家小傳

現(xiàn)任蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科中心主任,眼科教研室主任,主任醫(yī)師,教授,眼科學(xué)博士,博士生導(dǎo)師.醫(yī)院高級(jí)會(huì)診中心特診專家、中國(guó)核工業(yè)部111工程重點(diǎn)人才(享受津貼).兼任蘇州市眼科學(xué)會(huì)主任委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科分會(huì)白內(nèi)障青光眼學(xué)組組長(zhǎng)等職.《電離輻射致SD大鼠白內(nèi)障形成的機(jī)制研究》獲中核集團(tuán)公司科技進(jìn)步三等獎(jiǎng).《正確預(yù)測(cè)白內(nèi)障患者術(shù)后最佳視力的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法的研究》列省級(jí)科研成果.多焦點(diǎn)眼電生理的臨床應(yīng)用獲2008年蘇州市社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目立項(xiàng)科研課題.視網(wǎng)膜計(jì)在白內(nèi)障潛視力預(yù)測(cè)的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)獲得蘇州市衛(wèi)生局新技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng)(三等).目前在研究課題有:1、建立統(tǒng)一白內(nèi)障潛視力預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與提高復(fù)明質(zhì)量的研究.2、放射性白內(nèi)障致病機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究.3、早期糖尿病患者視功能異常的臨床研究.4、2016年承擔(dān)編寫(xiě)蘇州大學(xué)眼科臨床研究生案例版教材任務(wù).5、2016年獲得江蘇省科技廳重點(diǎn)研發(fā)面上項(xiàng)目一項(xiàng).