依諾肝素鈉與那屈肝素鈣治療不穩定性心絞痛的藥物經濟學分析

蔡忠捷 陳 侃 吳云敏

福建醫科大學附屬閩東醫院藥劑科,福建福安 355000

依諾肝素鈉與那屈肝素鈣治療不穩定性心絞痛的藥物經濟學分析

蔡忠捷 陳 侃 吳云敏

福建醫科大學附屬閩東醫院藥劑科,福建福安 355000

目的探討依諾肝素鈉與那屈肝素鈣治療不穩定性心絞痛的成本/效果.方法采用抽簽法將我院2017年3～6月診斷為不穩定性心絞痛的住院患者隨機分為依諾肝素鈉組34例和那屈肝素鈣組33例.依諾肝素鈉組給予依諾肝素鈉皮下注射,每次100AxaIU/kg,q12h.那屈肝素鈣組給予那屈肝素鈣皮下注射,每次86IU抗Xa因子/kg的那曲肝素,q12h,連續治療8d,觀察兩組患者心絞痛療效及心電圖療效,并觀察治療前、治療后心絞痛的發作次數、硝酸甘油消耗量及藥物不良反應情況;并比較兩組患者治療期間的醫藥費用.結果兩組患者的心絞痛療效及心電圖療效比較,差異均無統計學意義(Pgt;0.05);治療后依諾肝素鈉組患者心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量少于那屈肝素鈣組,差異均有統計學意義(Plt;0.05).依諾肝素鈉組患者的治療成本及成本/效果均比那屈肝素鈣組低.結論依諾肝素鈉組的成本/效果比那屈肝素鈣組低,可減少不穩定性心絞痛的治療成本,減輕患者的經濟負擔.

不穩定性心絞痛;依諾肝素鈉;那屈肝素鈣;療效;藥物經濟學

不穩定性心絞痛(unstable angina,UA)是臨床上最常見的冠心病類型之一,其并發癥多、病死率高;多因嚴重阻塞性缺血導致的胸痛或胸部不適,主要包括靜息性心絞痛、新發心絞痛、自發性心絞痛、勞力型心絞痛、惡化性心絞痛等[1].UA嚴重威脅著患者的健康和生命,如不及時處理,隨時可能發展為急性心肌梗死,預后極差,病死率約為2%[2-3].已有多個臨床研究顯示[4-5],肝素作為一種抗凝劑,其生物利用度高,在不穩定性心絞痛抗凝治療中的有效性高且副作用較小[6].本文擬對兩種常用的低分子肝素治療UA的患者進行療效評估,并分析其經濟-成本效益,以期對UA患者選擇合理治療方案提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～6月就診于福建醫科大學附屬閩東醫院心血管內科,符合納入標準的不穩定性心絞痛患者70例作為研究對象,采用抽簽法隨機分為依諾肝素鈉組和那屈肝素鈣組各35例.研究方案取得我院臨床研究倫理委員會批準;所有患者對本研究的受益及風險知曉,并獲得書面知情同意.研究中共失訪3例,依諾肝素鈉組退出研究1例,那屈肝素鈣組退出研究2例,兩組脫落率差異無統計學意義.最終納入并進行數據分析的患者共67例,其中男43例,女24例,年齡54～76歲.依諾肝素鈉組34例,其中男21例,女13例,平均年齡64.7歲;那屈肝素鈣組33例,其中男19例,女14例,平均年齡65.4歲.兩組患者一般資料的可比性進行統計分析,結果顯示依諾肝素鈉組和那屈肝素鈣組組間比較差異無統計學意義(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 納入與排除標準

納入標準:符合我國2016年中國醫師協會急診醫師分會,中華醫學會心血管病學分會,中華醫學會檢驗醫學分會關于不穩定性心絞痛的診斷標準[7]的住院患者:肌鈣蛋白(cTn)陰性,缺血性胸痛,心電圖表現為一過性ST段壓低或T波低平、倒置,少見ST段抬高(變異性心絞痛).排除標準:(1)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI);(2)主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥;(3)對依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、肝素或其它低分子肝素中任何一種或其他成分過敏;(4)對低分子肝素治療禁忌者:嚴重的凝血障礙、有低分子肝素或肝素誘導的血小板減少癥史、活動性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷、急性感染性心內膜炎、嚴重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓等.

1.3 治療方法

所有住院的患者均接受常規治療,如臥床休息、吸氧、鎮靜等,并口服抗心肌缺血藥物如:硝酸酯類、β-受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥,予抗血小板聚集藥物如腸溶阿司匹林或氯吡格雷等藥物,根據患者具體病情予以對癥治療.

依諾肝素鈉組患者予依諾肝素鈉(深圳市天道醫藥有限公司,H20056848,規格:0.6mL:6000AxaIU)皮下注射,每次100AxaIU/kg,每12小時給藥一次,連續治療8d.那屈肝素鈣組患者予那屈肝素鈣(天津生物化學制藥有限公司,H20163048,規格:0.6mL:6150IU)皮下注射,每次86IU抗Xa因子/kg的那曲肝素,每12小時給藥一次,連續治療8d.

1.4 療效觀察指標

觀察依諾肝素鈉組及那屈肝素鈣組所有患者的心絞痛療效及心電圖療效,并觀察治療前、治療后心絞痛的發作次數、硝酸甘油消耗量及兩組患者藥物不良反應情況.心絞痛療效及心電圖療效判斷標準以原衛生部藥政局1993年制定的quot;心血管系統藥物臨床研究指導原則quot;[8]為判定依據.總有效率=顯效+有效.

1.5 成本計算

本研究中依諾肝素鈉組及那屈肝素鈣組均未發生藥品不良反應,無因不良反應產生的費用.患者的治療藥品費用外,其他常規治療費用基本一致,不計入成本分析對藥物的相對經濟性不會產生影響,因此本次研究的成本只考慮觀察藥物的費用.故本研究僅將依諾肝素鈉及那屈肝素鈣藥品費用作為藥物經濟學的成本分析.藥品的成本=藥品零售單價X每天用量X療程[9].藥物價格依據2017年福建省醫療機構集中招標采購中標藥品零售價格標準調整而來,依諾肝素鈉0.6mL:6000AXaIU:57.1元/支,那屈肝素鈣0.6mL:6150IU:65.74元/支.兩種方案的藥物成本分別為:依諾肝素鈉=57.1X2X8=913.6元:那屈肝素鈣=65.74X2X8=1051.84元.

1.6 統計學處理

采用統計學軟件SPSS20.0版對數據進行統計分析,計量資料采用(表示,采用t檢驗,計數資料采用百分數(%)表示,采用χ2檢驗.Plt;0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組治療后心絞痛療效比較

依諾肝素鈉組心絞痛總有效率91.18%高于那屈肝素鈣組84.85%,差異無統計學意義(Pgt;0.05).見表1.

表1 兩組治療后心絞痛療效比較

2.2 兩組治療后心電圖療效比較

依諾肝素鈉組心電圖總有效率94.12%高于那屈肝素鈣組90.91%,差異無統計學意義(Pgt;0.05).見表2.

2.3 兩組患者心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量比較

治療前后依諾肝素鈉組及那屈肝素鈣組患者心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量的變化均較干預前較少,差異均有統計學意義(Plt;0.05);但治療后依諾肝素鈉組患者心絞痛發作次數明顯少于那屈肝素鈣組,硝酸甘油消耗量也明顯少于那屈肝素鈣組;差異均有統計學意義(Plt;0.05).見表3.

表2 兩組治療后心電圖療效比較

表3 兩組患者心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量比較

表3 兩組患者心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量比較

硝酸甘油消耗量(mg/d)依諾肝素鈉組 治療前 34 4.26±2.63 4.21±1.85治療后 2.52±1.35 1.74±0.79 t 3.157 3.993 Plt;0.05 lt;0.05那屈肝素鈣組 治療前 33 5.32±2.96 4.36±1.92治療后 3.54±2.26 2.18±1.04 t 3.735 2.834 Plt;0.05 lt;0.05 t兩組治療后比較 -2.251 -2.398 P兩組治療后比較 lt;0.05 lt;0.05組別 n 心絞痛發作次數(次/周)

表4 兩組療效及的成本/效果分析

2.4 不良反應

依諾肝素鈉組和那屈肝素鈣組患者在治療前后均未出現藥物過敏、出血及嚴重的不良反應發生.

2.5 兩組療效及的成本/效果分析

治療8d后,依諾肝素鈉成本為(913.60±25.74)元,心絞痛成本/效果為(10.02±0.28);心電圖成本/效果為(9.71±0.27);那屈肝素鈣組成本為(1051.84±33.16)元,心絞痛成本/效果為(12.40±0.39);心電圖成本/效果為(11.57±0.36);兩組差異均有統計學意義(Plt;0.05).見表4.

2.6 敏感性分析

成本效果分析的結果影響因素為成本和治療效果,研究中直接醫療成本只包括用藥費用.在目前醫保控費的背景下,藥品價格具有不穩定因素,因此對藥品的價格進行單因素敏感性分析,分別將藥品價格上下浮動10%[10].那屈肝素鈣的價格降低10%產生的治療費用仍然高于依諾肝素鈉的費用,依諾肝素鈉的價格增加10%產生的治療費用仍然低于那屈肝素鈣的費用,且依諾肝素鈉的心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量比那屈肝素鈣少,不改變原分析結論.

3 討論

急性冠脈綜合征是指冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征[7].中華醫學會心血管病學分會將急性冠脈綜合征分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和UA.UA和NSTEMI的發病機制和臨床表現相當,但UA的缺血程度未導致心肌損傷,因此心肌肌鈣蛋白測定為陰性[11].UA是冠心病中介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的常見病,發病急、病情嚴重;若治療不當或不及時容易發展成為急性心肌梗死,甚至發生心源性猝死[12].冠狀動脈嚴重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成,伴或不伴血管收縮、微血管栓塞,引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血是UA和NSTEMI的主要病理生理基礎[13-14].目前UA的主要治療目的是緩解患者的心絞痛癥狀,提高患者的生活質量,改善疾病的預后及降低心源性死亡風險事件的發生率[15].臨床上UA的治療主要以藥物治療為主,包括硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑類藥物、鈣離子阻滯劑類藥物及腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑等抗心肌缺血治療及抗血小板治療、抗凝治療和穩定動脈硬化斑塊的他汀類藥物治療[16].抗凝治療是UA的重要治療措施之一.目前最常用的抗凝制劑是低分子肝素,低分子肝素是普通肝素優化產物,具有很高的抗凝血酶活性、半衰期長;其生物利用度高,經皮下注射后生物利用度;不顯著改變凝血活酶時間、出血傾向較小,無需進行監測;是目前治療不穩定型心絞痛的理想藥物[17].低分子肝素鈣主要通過內源性與外源性抗凝系統增強抗Xa因子而發揮抗凝作用,增強血管內皮細胞抗血栓作用,對凝血酶和血小板作用不顯著.

依諾肝素鈉為具有高抗Xa活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶活性的低分子肝素.在不同適應癥所需的劑量下并不延長出血時間;預防劑量對激活的部分凝血酶時間(APTT)沒有明顯改變[18].那屈肝素鈣是由普通肝素解聚而成的低分子量肝素;具有很高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性[19-20].那屈肝素鈣針對不同適應癥的推薦劑量時不延長出血時間;在預防劑量不顯著改變APTT.本研究中使用依諾肝素鈉和那屈肝素鈣兩種常用的低分子肝素治療UA,結果提示依諾肝素鈉組與那屈肝素鈣組患者在治療期間均未發生嚴重的藥物相關不良反應.兩組患者治療后的心絞痛的發作次數和硝酸甘油消耗量與治療前比較均有顯著減少,且心電圖改善情況均有明顯改善.因此可見,依諾肝素鈉和那屈肝素鈣可以有效地控制UA的發作次數、減少硝酸甘油消耗量,且不良反應少.兩組患者在治療后,依諾肝素鈉組的心絞痛總有效率及心電圖療效高于那屈肝素鈣組,但無統計學差異.但依諾肝素鈉組的心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量均少于那屈肝素鈣組,且差異有統計學意義.結合藥物經濟學的分析原則對成本/效果分析,可以看出依諾肝素鈉組的成本/效果比那屈肝素鈣組低,更具有經濟性,因此依諾肝素鈉組的治療方案的經濟學價值更好.

綜上所述,經濟學研究表明,依諾肝素鈉治療不穩定性心絞痛療效優于那屈肝素鈣,依諾肝素鈉組的成本/效果低,從而可減少UA的治療成本,減輕患者的經濟負擔;值得在臨床推廣使用.

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Clinical efficacy and drug economic evaluation of unstable angina treated with enoxaparin sodium compared with nadroparin calcium

CAI Zhongjie CHEN Kan WU Yunmin
Department of Pharmacy,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an 355000,China

ObjectiveTo investigate the cost/effect of the treatment of unstable angina pectoris by enoxaparin sodium and nadroparin calcium.MethodsThe patients who were diagnosed as unstable angina in the hospital from march to June of 2017 were randomly divided into enoxaparin group(n=34) cases of nadroparin calcium group(n=33).Enoxaparin group

subcutaneous injection of enoxaparin sodium, each time 100AxaIU/kg,q12h.Nadroparin calcium group received subcutaneous injection of nadroparin calcium,naga heparin against Xa factor/kg at a time of 86IU,q12h.Continuous treatment of 8d,the efficacy of angina pectoris and electrocardiogram was observed in two groups,the number of episodes of angina pectoris and the consumption of nitroglycerine and adverse drug reactions before and after treatment were observed,and the medical expenses of the two groups of patients during the treatment was compared.ResultsThe curative effect and electrocardiogram efficacy of the two groups were compared,the differences were not statistically significant(Pgt;0.05).After treatment,the number of angina attacks and the consumption of nitroglycerin were less than the nadroparin calcium group,the differences were statistically significant(Plt;0.05).The treatment cost and cost/effect of enoxaparin group were lower than nadroparin calcium group.ConclusionThe cost/effect of enoheparin sodium group was lower than that of the nadroparin calcium group,it can reduce the cost of the treatment of unstable angina and reduce the economic burden of the patients.

Unstable angina;Enoxaparin sodium;Nadroparin calcium;Clinical effects;Pharmacoeconomics

R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-07-04

2017-08-14)