PDCA循環(huán)工具在構(gòu)建合理用藥指標(biāo)體系中的應(yīng)用

葉衛(wèi)軍 錢(qián)慕儀 曾沛揚(yáng) 鐘日正

1.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)藥劑科,廣東東莞 523325;2. 廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)質(zhì)控科,廣東東莞 523325;3.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)醫(yī)務(wù)科,廣東東莞 523325

PDCA循環(huán)工具在構(gòu)建合理用藥指標(biāo)體系中的應(yīng)用

葉衛(wèi)軍1錢(qián)慕儀2▲曾沛揚(yáng)3鐘日正1

1.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)藥劑科,廣東東莞 523325;2. 廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)質(zhì)控科,廣東東莞 523325;3.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)醫(yī)務(wù)科,廣東東莞 523325

目的探討PDCA循環(huán)工具在構(gòu)建合理用藥指標(biāo)體系中的應(yīng)用.方法通過(guò)調(diào)整藥物治療學(xué)委員會(huì),利用德?tīng)柗品?gòu)建合理用藥指標(biāo)體系,并開(kāi)展相關(guān)措施,運(yùn)用 PDCA 循環(huán)工具促進(jìn)臨床合理用藥.結(jié)果臨床用藥指標(biāo)得到改善,合理用藥水平得到提升.結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)工具在構(gòu)建合理用藥指標(biāo)體系中具有重要作用,能找出管理的薄弱之處,持續(xù)改進(jìn),為合理用藥監(jiān)測(cè)提供基礎(chǔ),利于醫(yī)院用藥安全體系的構(gòu)建.

PDCA循環(huán)工具;合理用藥;用藥指標(biāo);評(píng)價(jià)體系

臨床合理用藥是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo),也是加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的重要措施[1];quot;新醫(yī)改quot;相關(guān)政策的實(shí)施表達(dá)了政府推動(dòng)合理用藥的決心,在此環(huán)境下,醫(yī)院應(yīng)建立起符合自身?xiàng)l件的合理用藥督導(dǎo)機(jī)制,實(shí)施合理用藥的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和警示機(jī)制[2].但目前合理用藥仍缺乏全面的、統(tǒng)一的指標(biāo)管理體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).本次研究通過(guò)PDCA循環(huán)工具對(duì)用于評(píng)價(jià)醫(yī)院合理用藥的多指標(biāo)體系進(jìn)行探索、改進(jìn),為醫(yī)院藥品的合理應(yīng)用和科學(xué)管理提供參考依據(jù).

1 PDCA循環(huán)的應(yīng)用

1.1 合理用藥指標(biāo)的構(gòu)建(Plan)

首先采用文獻(xiàn)研究法對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于合理用藥指標(biāo)體系的政策、法規(guī)等規(guī)章制度進(jìn)行系統(tǒng)的研究[3],同時(shí)結(jié)合知情醫(yī)院關(guān)于合理用藥指標(biāo)管理方面已有的具體做法、管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行充分討論,初步建立合理用藥指標(biāo)體系框架.再對(duì)建立的框架設(shè)計(jì)問(wèn)題,采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行多輪的相關(guān)調(diào)查,根據(jù)專家提出的意見(jiàn)和建議對(duì)合理用藥指標(biāo)體系進(jìn)行修整.由醫(yī)務(wù)科牽頭制定全院合理用藥專項(xiàng)改進(jìn)工作方案,通過(guò)院長(zhǎng)查房、處方點(diǎn)評(píng)、質(zhì)量會(huì)議、績(jī)效考評(píng)會(huì)等途徑加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥觀念,同時(shí)明確合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)[4-5],將指標(biāo)分解到各臨床科室,并擬定整改措施:(1)藥物每月使用量分類限定管理;(2)分科分藥排名公示;(3)優(yōu)化結(jié)構(gòu)性指標(biāo),推動(dòng)陽(yáng)光用藥指標(biāo)聯(lián)級(jí)改善.

1.2 實(shí)施階段(Do)

1.2.1 藥物每月使用量分類限定管理 以藥物藥理作用、相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床使用量為基礎(chǔ),分類分層限定全院重點(diǎn)藥物每月使用總金額.對(duì)能量營(yíng)養(yǎng)類、免疫增強(qiáng)劑、質(zhì)子泵抑制劑、動(dòng)物骨多肽制劑與中成藥注射劑進(jìn)行重點(diǎn)把控[6];對(duì)抗菌藥物進(jìn)行限額管理,實(shí)行quot;大規(guī)大用,小規(guī)小用,精準(zhǔn)授權(quán),有限使用quot;的原則,采取成人科室優(yōu)先使用大規(guī)格抗菌藥物的措施;對(duì)動(dòng)物骨多肽制劑的使用進(jìn)行嚴(yán)格限制;限制中成藥購(gòu)進(jìn),原則實(shí)行中成藥品規(guī)quot;零新增quot;.設(shè)立門(mén)診、住院科室藥材比(藥物及材料費(fèi)用與總費(fèi)用的比值)目標(biāo)值,將科室達(dá)標(biāo)情況與績(jī)效掛鉤,獎(jiǎng)懲辦法遵循quot;達(dá)標(biāo)多獎(jiǎng),超標(biāo)少扣quot;的正面激勵(lì)原則.

1.2.2 分科分藥排名公示 (1)將傳統(tǒng)的硬性指標(biāo)以細(xì)化的相對(duì)指標(biāo)排名公示替代,指標(biāo)排名從單一級(jí)的指標(biāo)細(xì)化為二級(jí)的相對(duì)指標(biāo),如人均處方費(fèi)用細(xì)化為每人次處方抗菌藥物費(fèi)用、每人次處方中成藥費(fèi)用、每人次處方重點(diǎn)監(jiān)控藥物費(fèi)用,從結(jié)構(gòu)上控制藥費(fèi)的不合理增長(zhǎng),使相同專科內(nèi)的醫(yī)生藥物使用趨于合理.(2)通過(guò)指標(biāo)排名標(biāo)定整改重點(diǎn)對(duì)象,對(duì)連續(xù)兩個(gè)月符合入選處方重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)對(duì)象且排名前3名的醫(yī)生,醫(yī)務(wù)科組織單獨(dú)談話;經(jīng)醫(yī)務(wù)科談話后,連續(xù)兩個(gè)季度指標(biāo)仍再次排名前3名的,或年度排名靠前3名的醫(yī)生,醫(yī)務(wù)科視改進(jìn)情況,慎重提請(qǐng)醫(yī)院紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話;藥物使用金額根據(jù)每月變化調(diào)整使用額度.(3)進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果書(shū)面反饋給相關(guān)臨床科室及個(gè)人,提高處方用藥管理的科學(xué)性,時(shí)效性、延續(xù)性、可比性[7-8].(4)可通過(guò)微信服務(wù)號(hào)對(duì)科室和個(gè)人合理用藥指標(biāo)排名進(jìn)行定期反饋[9].(5)利用院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房及時(shí)對(duì)指標(biāo)改善情況進(jìn)行督查;提高臨床藥師參與度,促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高.

1.2.3 優(yōu)化結(jié)構(gòu)性指標(biāo) (1)調(diào)整抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限[10]:設(shè)定三級(jí)四類抗菌權(quán)限,設(shè)置非限制級(jí)、限制級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物,普通類、中級(jí)類、主任類和專家會(huì)診類等四類抗菌藥物權(quán)限;加強(qiáng)對(duì)兒科用藥的監(jiān)管[11-12]:增加兒科急診抗菌藥物使用率、兒科急診患者靜脈輸液使用率、兒科急診處方人次均藥費(fèi)、兒科急診處方人次均藥費(fèi)、每人次處方中成藥費(fèi)用等評(píng)價(jià)指標(biāo).(2)制定中藥注射劑使用細(xì)則,要求中藥注射劑盡量單獨(dú)使用,納入處方與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的紅線.(3)對(duì)信息系統(tǒng)醫(yī)囑界面進(jìn)行優(yōu)化,將基本藥物設(shè)置明顯標(biāo)識(shí),以便醫(yī)生識(shí)別.(4)應(yīng)用嵌入式臨床用藥信息系統(tǒng),可實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生處方,并對(duì)醫(yī)生用藥的合理性進(jìn)行提醒,同時(shí)還能調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)中的用藥數(shù)據(jù),進(jìn)行用藥分析、用藥審查、處方點(diǎn)評(píng)等[13-14].

1.3 檢查分析與總結(jié)階段(Check、Action)

此階段應(yīng)對(duì)整改措施的綜合干預(yù)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行確認(rèn)檢查,對(duì)各科室2015～2017年第二季度合理用藥各項(xiàng)指標(biāo)的整改情況進(jìn)行匯總分析,對(duì)醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)調(diào)整工作與工作報(bào)表進(jìn)行階段性總結(jié),并提出本輪循環(huán)中尚未解決的問(wèn)題或工作中的不足之處,進(jìn)一步完善科室合理用藥考核指標(biāo),對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整.對(duì)比指標(biāo)改善前后臨床合理用藥情況可發(fā)現(xiàn),醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、國(guó)家基本藥物目錄品種使用金額比例、重點(diǎn)監(jiān)控藥物(西藥部分)金額占醫(yī)院藥品總金額比例、抗菌藥物用藥金額/中成藥用藥金額占醫(yī)院藥品總金額的比例、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率、門(mén)診抗菌藥物使用率、門(mén)診靜脈輸液率、每人次處方藥物費(fèi)用、門(mén)診聯(lián)用抗菌藥物處方比例等指標(biāo)都有明顯改善;住院藥費(fèi)呈下降趨勢(shì)、有效遏制門(mén)診人均就診藥費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì).期間我院通過(guò)修訂規(guī)章條例,于2016年4月明確將藥材比、藥事服務(wù)費(fèi)等指標(biāo)納入科室績(jī)效考核;2016年10月依據(jù)抗菌藥物使用金額和省分組目錄,對(duì)部分抗菌藥物使用級(jí)別進(jìn)行調(diào)整;2017年3月明確將合理用藥指標(biāo)納入科室質(zhì)量考核體系,不斷修整、完善合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo).

雖然合理用藥指標(biāo)整體已有很大改善,但本循環(huán)中仍存在未解決的問(wèn)題于不足之處:合理用藥指標(biāo)細(xì)化后指標(biāo)比較多,對(duì)合理用藥過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的指引仍有待加強(qiáng),指標(biāo)可操作性和可比性不夠強(qiáng).對(duì)于以上未解決的問(wèn)題,我們將繼續(xù)探索建立更完善的合理用藥指標(biāo)體系,并轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán),以更好地促進(jìn)合理用藥和科學(xué)管理.

2 結(jié)果

2.1 2015年主要合理用藥指標(biāo)情況

2015年我院合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、國(guó)家基本藥物目錄品種使用金額比例、住院患者抗菌藥物使用率、每出院病人人次均藥費(fèi)等一、二級(jí)指標(biāo).見(jiàn)表1.

2.2 調(diào)整后合理用藥指標(biāo)情況

調(diào)整后,觀察2015～2017年第二季度的主要指標(biāo)情況可發(fā)現(xiàn),醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、國(guó)家基本藥物目錄品種使用金額比例、重點(diǎn)監(jiān)控藥物(西藥部分)金額占醫(yī)院藥品總金額比例、抗菌藥物用藥金額/中成藥用藥金額占醫(yī)院藥品總金額的比例、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率、門(mén)診抗菌藥物使用率、門(mén)診靜脈輸液率、每人次處方藥物費(fèi)用、門(mén)診聯(lián)用抗菌藥物處方比例等指標(biāo)都有明顯改善;住院藥費(fèi)呈下降趨勢(shì).見(jiàn)表2.

表1 2015年主要合理用藥指標(biāo)情況

表2 2015～2017年第二季度的主要指標(biāo)情況

3 討論

不合理用藥不僅增加了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還對(duì)患者身體健康構(gòu)成威脅,是直接導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意的焦點(diǎn)問(wèn)題之一[13].保障患者用藥安全是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的基礎(chǔ)工作,也是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[14].造成當(dāng)前不合理用藥的原因包括兩部分[15]:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立完善的管理機(jī)制,在管理機(jī)制上還存在諸多缺陷;(2)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng),缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷和有效溝通.本研究依據(jù)quot;新醫(yī)改quot;后的國(guó)家基本藥物制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治、醫(yī)保藥物目錄等醫(yī)藥衛(wèi)生政策,對(duì)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,區(qū)分成人與兒童用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)及細(xì)化抗菌藥物使用評(píng)價(jià)指標(biāo),調(diào)整后相關(guān)指標(biāo)都有明顯改善,住院藥費(fèi)呈下降趨勢(shì),這說(shuō)明本次活動(dòng)對(duì)改善藥事管理,促進(jìn)臨床合理用藥情況具有切實(shí)有效的作用,該項(xiàng)成績(jī)的取得與PDCA循環(huán)工具的合理運(yùn)用具有密切聯(lián)系,我們下一步將更加重視相關(guān)工作,不斷完善量化的指標(biāo)體系,找出管理的薄弱之處,持續(xù)改進(jìn),為合理用藥監(jiān)測(cè)提供基礎(chǔ),完善醫(yī)院用藥安全體系的構(gòu)建.

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Application of PDCA cycle tool in constructing rational drug index system

YE Weijun1QIAN Muyi2ZENG Peiyang3ZHONG Rizheng1
1.Department of Pharmacy, Dongguan Eighth People's Hospital (Dongguan children's Hospital),Dongguan 523325,China; 2.Quality Control Department, Dongguan Eighth People's Hospital (Dongguan children's Hospital),Guangdong, Dongguan 523325, China; 3.Medical department, Dongguan Eighth People's Hospital (Dongguan children's Hospital),Dongguan 523325, China

ObjectiveTo explore the application of PDCA cycle tool in constructing rational drug index system.MethodsIn order to promote the rational use of drugs in clinic, the Committee of drug therapy was adjusted. At the same time, the index system of rational use of drugs was constructed with Delphy method and the PDCA cycle tool was used to improve the index system.ResultsThe indexes of clinical medication and the level of rational drug use were improved.ConclusionPDCA cycle tool plays an important role in the construction of rational drug use index system,which can find out the weakness of management and improve it continuously. It provides the basis for rational drug monitoring and is beneficial to the construction of hospital medication safety system.

PDCA cycle tool; Rational Drug; Drug index; Evaluation system

R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616(2017)22-140-04

廣東省東莞市社會(huì)科技發(fā)展(一般)項(xiàng)目(201750715028117).

▲通訊作者

2017-09-14)