單純瓣膜置換術后機械通氣時間延長的危險因素分析以及對臨床預后的影響

徐先增，劉陽春，錢靖，周婷，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

（廣西醫科大學第一附屬醫院 心胸外科，廣西 南寧 530021）

單純瓣膜置換術后機械通氣時間延長的危險因素分析以及對臨床預后的影響

徐先增，劉陽春，錢靖，周婷，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

（廣西醫科大學第一附屬醫院 心胸外科，廣西 南寧 530021）

目的探究單純瓣膜置換（HVPI）術后機械通氣時間延長（PMV）的發生率、危險因素以及對臨床預后的影響。方法回顧性分析該院心胸外科2013年度的HVPI的400例患者。記錄術前、術中以及術后等多種變量，進行單因素和多因素分析。呼吸機時間延長定義為術后呼吸機應用時間＞24 h。結果PMV患者87例（21.8%）。單因素分析發現非PMV組（A組）與PMV組（B組）患者在總膽紅素水平、心功能Ⅲ～Ⅳ級、左室舒張末徑、左室射血分數、轉機時間、手術當天引流量、血紅蛋白、血清肌酐、血糖、乳酸等方面，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素分析發現LVEF＞50%0.541，P=0.014）是避免術后PMV的保護因素，而轉機時間P=0.034）、術后24 h肌酐＞133μmol/L和乳酸＞5 mmol/L是導致術后PMV的危險因素。術后PMV患者組患者術后死亡率的風險較對照組增加。結論HVPI術后PMV與左心收縮功能、轉機時間、術后早期肌酐和乳酸水平等多因素相關，PMV可導致術后死亡率增加和ICU滯留時間延長。

心臟瓣膜置換術；機械通氣；危險因素；預后

瓣膜性心臟病（heart valve diseases，HVD）原因有多種，在欠發達國家和地區風濕性心臟病是其主要原因[1-2]，除部分患者可經皮進行微創治療外[3]，經體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）施行瓣膜置換術（heart valve prosthesis implantation，HVPI）仍是HVD的主要治療方法[4]。雖然近年來我國冠狀動脈搭橋和大血管手術逐年增加，但單純HVPI仍然構成某些地區成人外科心臟手術的主體，降低單純HVPI術后并發癥減少死亡率仍然具有重要意義。機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）是心臟外科術后的常見并發癥，并可增加術后死亡率[5]，國內關于單純性HVPI術后PMV的報道較少[6]，本研究旨在調查單純性HVPI術后PMV的發生率、危險因素和對臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 應用回顧性分析研究方法，選擇2013年期間于廣西醫科大學第一附屬醫院全身麻醉CPB下行單純HVPI的患者。

1.1.2 診斷標準 PMV：術后呼吸機治療時間超過24 h[7]；低心排綜合征：有低灌注表現同時需要血管活性藥或機械輔助裝置使收縮壓維持在90 mmHg以上[8]。

1.1.3 排除標準 同時行其他心臟病或大血管病手術等；一次住院期間行2次或以上HVPI；資料嚴重缺失。

1.1.4 倫理學 本研究符合醫學倫理學要求，并征得本院醫學倫理委員會同意。由于為回顧性研究，記錄和統計臨床相關資料未征得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

通過查閱病歷登記患者數據，包括術前變量、術中變量以及術后變量（表1～3），其中術前檢查數據為術前1周內結果，術后實驗室數據為術后24 h內結果。

表1 兩組患者術前各種危險因素比較

2013年共登記HVPI患者400例。其中男性208例（52%），女性192例（48%）；年齡11～85歲，平均（50.5±11.1）歲；二尖瓣置換200例（50.0%），主動脈瓣置換85例（21.3%），雙瓣置換115例（28.8%），52例（13%）患者同時行射頻消融術。轉機時間（116.1±56.1）min，主動脈阻斷時間（76.0±35.4）min。術后監護室滯留時間為2.0（1.0，2.0）d，術后住院期間死亡6例（1.5%），機械通氣時間為14.3（10.0，22.0）h，其中非PMV患者（A組）313例（78.3%），機械通氣中位數時間為 12.5（9.0，16.5）h，PMV患者（B組）87例（22.7%），機械通氣中位數時間為 37.0（27.0，52.5）h。

續表1

表2 兩組患者術中各種危險因素比較

表3 兩組患者術后各種危險因素比較

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，本非正態分布的計量資料以四分位數M（QL，QU）表示，計數資料以頻數（百分率）表示；計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；將有意義的單個危險因素作為自變量，PMV作為因變量，應用前進逐步法Logistic回歸進行多因素分析，α入=0.05，α出=0.10，計算優勢比及95%可信區間（95% CI）。

2 結果

2.1 PMV的危險因素

單因素分析發現A、B兩組在術前因素包括總膽紅素水平、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級、左室舒張末徑、左室射血分數，術中因素包括轉機時間，術后因素包括手術24 h內引流量、血紅蛋白、血清肌酐、血糖、乳酸等方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。將有統計學意義的單因素進行多因素分析（表1～3中用?標記，其中連續變量轉變為二分類變量），發現

避免術后PMV的保護因素，而轉機時間＞120 min 是，術后24 h肌酐和乳酸是導致術后PMV的危險因素（P＜0.05，見表4）。

2.2 PMV對臨床預后的影響

兩組術后死亡率和ICU滯留天數較比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B組較A組增加。見表5。

表4 PMV的多因素Logistic回歸分析結果

表5 PMV對臨床預后的影響 例

3 討論

HVPI患者年齡雖然相對較輕，但術前心功能和身體條件可能較差，術后住院期間有較高的死亡率[8]。心臟術后PMV可導致術后死亡率增加[5]。目前國內報道單純HVPI術后合PMV的文獻較少，本文則專門針對單純HVPI合并PMV的發生率、危險因素和對預后的影響進行分析。國外文獻對PMV的標準一般定義為＞24 h[7]或48 h[5，9]，本研究采用前一診斷標準。本組數據提示單純HVPI術后PMV的其發生率為22.7%，高于國外單純冠狀動脈搭橋術后PMV發生率[7]，與國內瓣膜置換術后數據大致相當[10]。

經過單因素分析篩選發現A、B兩組患者在術前因素包括總膽紅素水平、Ⅲ～Ⅳ級NYHA心功能、左室舒張末徑，左室射血分數，術中因素包括轉機時間，術后因素包括手術24 h內引流量、血紅蛋白、血清肌酐、血糖、乳酸改變等方面差異有統計學意義，提示術PMV和多因素相關。多因素分析則發現正常的左室收縮能力是避免術后PMV的保護性因素，而轉機時間延長，術后早期肌酐和乳酸水平增高是導致術后PMV的危險因素。左室射血分數下降患者一般術前即存在肺淤血和水腫，長期慢性肺淤血肺可引起含鐵血紅素沉積導致肺順應下降，這些因素均可導致術后肺功能不全，呼吸機時間延長，而左室射血分數正常者肺功能相對良好，呼吸機時間明顯縮短。國外研究亦發現術前左室射血分數下降可明顯增加二尖瓣置換術后的早期死亡率[11-12]。術中體外循環轉機時間延長可導致肺損傷，嚴重者出現急性呼吸窘迫綜合征，延長呼吸機應用時間，SIDDIQUI等[13]發現體外循環轉機時間和主動脈阻斷時間均可增加心臟術后PMV發生率。術后早期肌酐增加提示急性腎功能損害，同時出現的水鈉潴留導致肺水增加，出現低氧血癥，呼吸功增加，延長呼吸機應用時間和ICU滯留時間[14]。術后早期乳酸水平說明機體缺氧，無氧代謝增加，乳酸堆積，這部分患者并發癥增多[15]，死亡率增加，需要較長時間呼吸機支持[16-17]。

術后住院死亡率和ICU滯留時間均是衡量心臟外科術后預后的重要指標，本組數據提示，PMV患者術后住院死亡風險增加[5，13]、ICU滯留天數較對照組均延長[18]，提示PMV可影響HVPI患者的臨床預后。PMV一方面提示患者病情嚴重，需要長時間呼吸機支持，另一方面PMV可通過增加感染機會、導致營養不良、呼吸肌廢用性萎縮、增加肺栓塞發生概率等多重因素影響臨床預后。研究表明早期氣管切開可改善呼吸機應用延長患者的住院死亡率[19]。

本研究不足之處是為回顧性分析，樣本量相對偏小，一些如年齡、術前合并肺部疾病、大量輸血等可能導致PMV的危險因素[5]未被發現有統計學意義。

總之，HVPI患者術后PMV與多種危險因素相關，其發生后可影響臨床預后，針對性處理PMV的危險因素，可能有對促進HVPI患者術后快速恢復和降低治療費用有重要意義。

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（張蕾 編輯）

Risk factors for prolonged mechanical ventilation after isolated heart valve replacement and its effect on clinical prognosis

Xian-zeng Xu, Yang-chun Liu, Jing Qian, Ting Zhou, Xiao-yong Xie,Bin-feng Lei, Xu Feng, Bao-shi Zheng
(Department of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning, Guangxi 530021, China)

ObjectiveTo investigate the incidence and risk factors of prolonged mechanical ventilation(PMV) in patients undergoing isolated heart valve prosthesis implantation (HVPI) and its influence on patients’prognosis.MethodsTotally 400 patients who underwent HVPI in the Department of Cardiothoracic Surgery of our hospital in 2013 were analyzed retrospectively. Preoperative, intraoperative and postoperative variables were analyzed as risk factors. PMV was defined as time of postoperative ventilation ＞24 hours.ResultsThere were 87 patients (21.8%) who matched the diagnosis criterion of PMV. Univariate analysis showed that preoperative total bilirubin, heart function in grade III-IV, left ventricular end diastolic diameter, left ventricular ejection fraction(LVEF), cardiopulmonary bypass time, postoperative drainage volume, hemoglobin, serum creatinine, glucose and lactate (within 24 hours after HVPI) were significantly different between the non-PMV group (group A) and the PMV group (group B, allP＜ 0.05). Multivariate analysis showed that LVEF ＞50%P= 0.014) was an independent protective factor for postoperative PMV, but cardiopulmonary bypass time ＞120 min, postoperative creatinine ＞133 mol/L6.069;P= 0.003) and lactic acid ＞5 mmol/Lwere the independent risk factors for PMV after HVPI surgery. The PMV group had significantly increased risks of postoperative mortalityand ICU stay time ＞2 dayscompared with the control group.ConclusionsLeft ventricular systolic function, cardiopulmonary bypass time,postoperative level of creatinine and lactic acid are separately associated with PMV after HVPI. PMV can lead to increased postoperative mortality and prolonged ICU stay time.

heart valve replacement surgery; mechanical ventilation; risk factor; prognosis

R654.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.018

1005-8982（2017）28-0091-05

2016-11-26

雷賓峰，Email: binfeng_lei@ 163.com