急性心肌梗死合并非甲狀腺病態綜合征的相關研究

段光臣, 任 穎, 黃高忠, 陸志剛, 魏 盟

(上海交通大學附屬第六人民醫院, 1. 特需醫療科; 2. 心內科, 上海, 200233)

急性心肌梗死合并非甲狀腺病態綜合征的相關研究

段光臣1, 任 穎1, 黃高忠1, 陸志剛2, 魏 盟2

(上海交通大學附屬第六人民醫院, 1. 特需醫療科; 2. 心內科, 上海, 200233)

目的探討急性心肌梗死(AMI)患者合并非甲狀腺病態綜合征(NTIS)時FT3水平對患者遠期死亡率的影響。方法共納入1 809例AMI患者，按甲狀腺功能檢查分為NTIS組和甲功正常組，隨訪1～8.5年，采用多因素COX回歸分析方法，研究FT3水平對AMI患者遠期全因死亡、心血管死亡的影響。結果AMI患者中NTIS的發生率為21.7%。與甲功正常組相比，NTIS組住院死亡率、遠期全因死亡率和遠期心血管死亡率均升高(14.3% vs. 1.8%, 23.1% vs. 14.5%, 14.0% vs. 7.6%,P<0.05)。FT3水平(HR=0.304, 95%CI: 0.134～0.693,P=0.005)與AMI患者遠期全因死亡的獨立相關, FT3水平(HR=0.241, 95%CI: 0.093～0.622,P=0.003)也是AMI患者遠期心血管死亡的獨立危險因素。結論AMI患者中常見NTIS, FT3水平是AMI患者遠期全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素。

急性心肌梗死; 非甲狀腺病態綜合征; 死亡率

非甲狀腺病態綜合征(NTIS)又稱低T3綜合征，是指在無明顯的下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)的改變下，表現為游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平降低，反三碘甲腺原氨酸(rT3)升高，伴或不伴游離甲狀腺激素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平降低[1], 并存在于多種重癥疾病中，且與其疾病預后相關[2]。甲狀腺激素水平和心血管疾病有密切關系[3]。既往研究[4]報道，甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退都與冠心病的患病風險增加相關。本研究探討AMI患者合并NTIS時對其近期死亡率、遠期全因、心血管原因死亡率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市第六人民醫院2005年6月—2015年1月心內科住院的初發AMI病例共2 079例，經篩選后共入選1 809例。NTIS診斷標準[5]: FT3水平低于正常, FT4水平和TSH水平正常或低于正常(FT3的正常參考值3.10～6.80 pmol/L, FT4的正常參考值12.00～22.00 pmol/L, TSH的正常參考值0.27～4.20 mIU/L)。AMI的診斷標準[6]: 至少具備以下3條標準的2條: ① 缺血性胸痛的臨床病史; ② 心電圖動態演變; ③ 血清心肌壞死標志物濃度的動態改變。排除標準: 陳舊心肌梗死，惡性腫瘤或結核等慢性消耗性疾病，嚴重肝臟、腎臟疾病，腦卒中，嚴重感染、呼吸衰竭患者(共134例); 接受血管活性藥物(鹽酸胺碘酮片、腎上腺素)或類固醇類等影響甲狀腺功能測定的藥物治療的患者(共55例); 既往有原發性甲狀腺疾病以及正在服用抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素的患者(共81例)。

1.2 方法

收集并記錄患者一般臨床資料和實驗室檢查指標，包括基本信息(年齡、性別)、既往史和個人史(糖尿病史、高血壓病史、心肌梗死病史、吸煙史、飲酒史等)、體質量指數、入院冠狀動脈介入治療史，入院后24 h內測定的各化驗指標，記錄患者超聲心動圖檢查中左室射血分數。采用簡化腎臟病膳食改善方程(改良MDRD)公式[7]估算腎小球濾過率(eGFR), eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186.3×(肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)，肌酐的單位為mg/dL, 以eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)作為腎功能減退指標，即為低eGFR水平。嚴重充血性心力衰竭為AMI患者按Killip分級方法, Killip分級Ⅲ/Ⅳ級的患者。按NTIS組和甲功正常組分為2組，采用多因素COX回歸分析，探討影響AMI患者遠期全因死亡率和心血管死亡率的因素。隨訪1～8.5年，記錄患者心血管死亡和全因死亡情況。心血管死亡原因包括急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克，電話隨訪結合入院記錄明確死亡原因。

1.3 統計學處理

應用SPSS 16.0統計學軟件處理數據。計量資料統一采用均數±標準差表示，對計量資料采用Kolmogorov-Smirnov方法做正態分布檢驗，正態分布變量采用獨立樣本t檢驗，非正態分布變量采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用百分率表示，組間率比較采用χ2檢驗。采用一般線性模型對因變量為計量資料時進行各因素校正及相關性分析，采用Binary logistic回歸對因變量為計數資料時進行各因素校正。采用Spearman秩進行單因素相關性分析。采用Log-Rank檢驗進行組間生存率比較，采用多因素Cox比例風險模型進行預后分析,P<0.05為差異有統計學。

2 結 果

2.1 急性心肌梗死患者臨床特征

1 809例AMI患者中，甲狀腺功能正常者有1 293例(71.5%), 發生NTIS共392例(21.7%), 其中FT3降低、FT4正常、TSH正常285例(72.7%), FT3降低、FT4正常、TSH降低37例(9.5%), FT3降低、FT4降低、TSH正常53例(13.5%), FT3降低、FT4降低、TSH降低11例(2.8%), 其中發現FT3降低、FT4升高, TSH正常6例(1.5%)。1 809例AMI患者年齡在24～97歲，中位數年齡為69歲，其中男1 265例，占69.9%。和甲功正常組相比, NTIS組在年齡、性別、BMI、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、PCI治療史、WBC、Hb、Alb、CRP、TG、FPG、FT3、FT4、SCr上差異有統計學意義，其中在高血壓病史、TC、HDL-C、LDL-C、2 hPG、TSH上2組差異無統計學意義。校正年齡、性別因素后，在性別、BMI、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、PCI治療史、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、TSH、2 hPG等因素上，2組差異無統計學意義，其中2組在年齡、WBC、Hb、Alb、CRP、FPG、FT3、FT4、SCr差異有統計學意義，見表1。

2.2 2組患者心功能和腎功能比較

1 809例AMI患者中, LVEF<40%占18.3%, 發生嚴重充血性心力衰竭患者占17.5%。校正性別、年齡因素后, NTIS組和甲功正常組相比, LVEF[(51±10) % vs. (55±9) %,P<0.01]顯著下降。2組充血性心力衰竭發生率相比(26.8% vs. 15.6%), NTIS組較甲功正常組顯著升高(P=0.003)。NTIS組NT-ProBNP中位數645.20 ng/L, 四分位數間距為94.80～2 801.00, 甲功正常組NT-ProBNP中位數362.35 ng/L, 四分位數間距為76.10～1 450.00, NTIS組NT-ProBNP顯著升高(P<0.001)。1 809例AMI患者中，低eGFR水平者占29.7%, NTIS組和甲功正常組相比，前者腎功能顯著下降(46.1% vs. 24.8%,P<0.001)。在校正年齡、性別因素差異后，再比較2組腎功能差異仍有統計學意義(P<0.01)。

表1 1 809例急性心肌梗死患者的臨床基本資料[n(%)]

表示校正年齡、性別后

2.3 FT3水平和其他因素相關性分析

對FT3水平和其他因素相關性分析發現, Hb(r=0.329,P<0.01)、Cr(r=0.329,P<0.01)、Alb(r=0.226,P<0.01)、LVEF(r=0.175,P<0.01)、eGFR(r=0.178,P<0.01)與FT3水平呈正相關, CRP(r=-0.259,P<0.01)與FT3水平呈負相關。在FT3水平和患者心功能及腎功能相關性分析發現，校正性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史后, FT3水平和患者LVEF及eGFR仍呈正相關(B=1.265、4.618,P<0.05), 進一步校正其他因素, FT3水平和患者LVEF及eGFR仍有相關性(B=2.342、3.548,P<0.05), 見表2。

表2 FT3水平和患者心功能及腎功能相關性分析

模型1: 校正性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、用藥史; 模型2: 模型1+校正BMI; 模型3: 模型2+校正WBC、Hb、Alb、CRP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、2 hPG、FT4、TSH。

2.4 生存分析

研究隨訪1～8.5年，中位數隨訪時間為4.6年，失訪255例，失訪率14.1%。住院期間死亡99例，其中NTIS組56例，與甲功正常組相比，NTIS組住院死亡率升高(14.3% vs. 1.8%,P<0.01)。遠期全因死亡為267例，其中NTIS組78例(23.1% vs. 14.5%,P<0.01)。遠期心血管死亡為147例，其中NTIS組46例(14.0% vs. 7.6%,P<0.01), 在遠期全因死亡和遠期心血管死亡方面, NTIS組均有增高趨勢。

對AMI患者遠期全因死亡率和遠期心血管死亡率進行多因素COX回歸分析顯示, LVEF、年齡、FT3水平、低eGFR水平是AMI患者遠期全因死亡的獨立危險因素。LVEF、年齡、FT3水平、低eGFR水平是AMI患者遠期心血管死亡的獨立危險因素。見表3。

表3 COX回歸對遠期死亡的風險分析

校正因素: 性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、用藥史、BMI、WBC、Hb、Alb、CRP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、2 hPG、FT4、TSH。

3 討 論

甲狀腺激素通過直接和間接的機制對心血管系統產生重要影響[8]。雖然AMI和甲狀腺功能紊亂并不直接相關，但是動脈粥樣硬化和甲狀腺功能減退的關系以及心律失常和甲狀腺功能亢進的關系是眾所周知的[4, 9]。

本研究1 809例AMI患者NTIS發生率為21.7%, Lazzeri等[10]在641例ST抬高型心肌梗死患者的臨床研究中發現NTIS的發生率為18.6%。Anavekar NS等[11]研究報道AMI患者中低eGFR水平發生率為33.5%。本研究AMI患者中的低eGFR水平者占29.7%, 在AMI患者中低eGFR水平和NTIS的發生率方面，本研究和既往研究結果基本一致。

甲狀腺激素除了對心臟收縮力和心律的“經典”作用外，還調節了與應激和心臟重構反應有關的各種細胞內信號通路，它通過限制再灌注損傷影響心臟重塑，并且在后來的狀態下，通過以時間依賴的方式誘導心室幾何形狀的明顯變化[12-13]。腎功能減退可以引起左心室肥大，水鈉潴留，心臟容量負荷增加，致心室擴張[14]。本研究結果發現，NTIS組患者LVEF、NT-proBNP明顯下降，且嚴重充血性心力衰竭發生率也明顯升高。校正多因素分析后發現NTIS組患者低eGFR發生率更高，表明AMI患者NTIS的出現，或可能參與其腎功能和心功能下降過程，其機制仍需進一步研究。

NTIS和低eGFR水平與AMI患者死亡率升高有關[10, 14-15]。本研究發現NTIS組住院死亡率為14.3%，明顯高于甲功正常組。Lazzeri等[10]在641例ST抬高型心肌梗死患者的臨床研究中發現，病態甲狀腺組的住院死亡率也較高，與本研究結果一致。本研究結果顯示, NTIS增加AMI患者死亡率, FT3水平和低eGFR水平是AMI 患者遠期全因、心血管死亡的獨立危險因素。NTIS可促使血管抵抗、炎癥負荷、心輸出量增加，心率及心肌收縮力降低，最終導致心衰患者全因死亡、心血管因死亡率升高[9, 16-17]。評估eGFR降低，表示腎功能減退，低eGFR水平與血脂紊亂、動脈鈣化出現、動脈粥樣硬化形成、心功能不全有關[18-20]。

綜上所述, NTIS在AMI患者中常見, FT3水平是AMI患者近期和遠期預后不良的強大預測因子。因此對AMI患者測定甲狀腺功能，有助于全面評估患者病情及預后。

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Relatedstudyonacutemyocardialinfarctioncomplicatedwithnon-thyroidalillnesssyndrome

DUANGuangchen1,RENYing1,HHUANGGaozhong1,LUZhigang2,WEIMeng2

(1.DepartmentofSpecialMedicine; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,TheSixthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200233)

ObjectiveTo investigate the effect of FT3on the long-term mortality of patients with acute myocardial infarction(AMI) complicated with non-thyroidal illness syndrome (NTIS).MethodsA total of 1 809 patients with AMI were divided into NTIS group and normal group. The patients were followed up for 1 to 8.5 years. The multivariate COX regression analysis was used to study the effect of FT3on long-term all-cause mortality and cardiovascular mortality in AMI patients.ResultsThe incidence rate of NTIS in AMI patients was 21.7%. Compared with the normal control group, the in-hospital mortality, long-term all-cause mortality and long-term cardiovascular mortality in the NTIS group were significantly higher (14.3% versus 1.8%, 23.1% versus 14.5%, 14% versus 7.6%,P< 0.05). The level of FT3(HR=0.304, 95%CI: 0.134～0.693,P=0.005) was correlated with long-term all-cause mortality in patients with AMI, and FT3 level (HR=0.241, 95%CI: 0.093-0.622,P=0.003) is an independent risk factor for long-term cardiovascular death in patients with AMI.ConclusionNTIS exists in AMI commonly. FT3level is an independent risk factor for long-term all-cause death and cardiovascular death in patients with AMI.

acute myocardial infarction; non-thyroidal illness syndrome; mortality

R 542.2

A

1672-2353(2017)21-025-04

10.7619/jcmp.201721007

2017-07-20

上海市第六人民醫院基金資助項目(LYZY-0105)

任穎