急性腦梗死患者靜脈溶栓發生出血性轉化的獨立危險因素分析

余 凡, 王小平

(陜西省榆林市第二醫院 神經內科二病區, 陜西 榆林, 719000)

急性腦梗死患者靜脈溶栓發生出血性轉化的獨立危險因素分析

余 凡, 王小平

(陜西省榆林市第二醫院 神經內科二病區, 陜西 榆林, 719000)

靜脈溶栓治療; 急性腦梗死; 出血性轉化; 危險因素

靜脈溶栓治療是急性腦梗死(ACI)患者的首選治療措施，其通過將重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)以靜脈注射的形式注入ACI患者體內，疏通閉塞血管及溶解血栓，使腦組織血供恢復正常，達到降低腦損傷發生率的目的[1]。靜脈溶栓治療后ACI患者往往會并發出血性轉化(HT), 增加了腦損傷發生風險[2]。本研究探討行靜脈溶栓治療的ACI患者治療后發生HT的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

分析2014年4月—2017年1月在本院接受靜脈溶栓治療的112例ACI患者的臨床資料。入選標準: ACI診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的相關標準，并經顱腦MRI或CT確診; 發病6 h內入院，且入院后1 h內靜脈持續性滴注100～150萬U含50 mL 0.9%生理鹽水的尿激酶溶液行靜脈溶栓治療者; 接受靜脈溶栓治療過程中未服用嚴重影響血壓及心率的藥物; 靜脈溶栓治療前美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分至少為4分者; 臨床資料信息完整者。根據治療后患者是否出現HT分成NHT組75例(未出血)和HT組37例(出血)。

研究方法：主要試劑: 阿替普酶(Boehringlngel. heim公司，德國，注冊證號為S20020034)。所有入選者均接受靜脈溶栓治療，即靜脈注射0.9 mg/kg rt-PA(阿替普酶)，總劑量控制在90 mg以下，具體方法是: 先在1 min內靜脈推注10%的阿替普酶，然后在60 min內將剩余90%的阿替普酶靜脈泵注入患者體內。

觀察指標及評判標準：詳細詢問并記錄患者的年齡、性別、既往吸煙史及高血壓史等病史、既往阿司匹林服用情況、SBP、DBP、血糖(GLU)、血鈉(Na)、血小板計數(PLT)、CT檢查結果中低密度病灶分布情況、起病至溶栓治療的時間(OTT)、治療前NIHSS評分及斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評分、大動脈粥樣硬化及心源性腦栓塞發生情況等臨床信息。NIHSS評分越低則說明患者的神經功能受損情況越輕; SSS評分越低則說明患者的意識越模糊。

2 結 果

本研究共納入112例ACI患者，行靜脈溶栓治療后共有37例患者出現HT, 發病率達33.0%。HT組(出血性轉化)的既往糖尿病病史、NIHSS評分、Na、GLU及低密度病灶檢出率及OTT均顯著高于NHT組(未出血性轉化)，而SSS評分顯著低于NHT組(P<0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析結果顯示, OTT、NIHSS評分及SSS評分均是行靜脈溶栓治療的ACI患者出現HT的獨立危險因子(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者的一般資料比較

與NHT組比較, *P<0.05。

表2 ACI患者治療后HT的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

目前，中國的急性腦梗死(ACI)患者的發病率不斷增加，且致殘率及致死率均逐年遞增，給患者家屬及社會均造成了巨大的負擔[3]。此類患者主要臨床特征是腦供血中斷或降低，導致位于腦梗死中心區域的腦細胞短時間內壞死，且此過程具有不可逆性。此外，上述壞死部位結合正常腦組織形成了缺血半暗帶區域，該區域腦組織的生存能力較為短暫，若可以及早恢復梗死部位的血液灌注，則缺血半暗帶區域的腦組織恢復正常的可能性較大; 若缺血時間太長或者缺血情況嚴重，則缺血半暗帶區域的腦組織則很可能出現不可逆性壞死，從而致使壞死面積進一步增加[4]。

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)屬于第2代溶栓藥物，其主要以使纖溶酶原激活的形式來溶解產生于纖維蛋白的纖維蛋白產物和D-二聚體，進一步溶解腦內血凝塊[5]。rt-PA的半衰期只有5 min, 但血管再閉塞風險較高[6], 故臨床上通過rt-PA治療ACI患者時需注意給藥不能間斷，然而大劑量長時間持續用藥會使出血性轉化(HT)發生率上升。

大量研究[7-8]結果顯示，靜脈溶栓治療后HT與ACI患者發病至溶栓治療時間的關系還未明確。NIHSS評分是神經系統功能的一個重要評估量表，可以全面地評價腦卒中者的運動、感覺、反應、高級神經系統功能及意識等; 此評分系統分值越高則患者的病情越嚴重，而腦組織嚴重缺血會導致腦微血管管壁嚴重受損，從而增加HT發生率[9]。SSS評分操作較為簡便，是目前接受溶栓治療者轉歸評估工作中的一個常用預測因子[10]。據報道，在ACI患者行溶栓治療后出現HT的預測工作中, NIHSS評分的最佳臨界點是12分, SSS評分的最佳臨界點則是32分，此時二者的靈敏度及特異度均令人滿意，即ACI患者NIHSS評分高于12分或者SSS評分低于32分時出現HT的風險較大。本研究發現，接受溶栓治療的所有ACI患者的HT發生率是33.0%(37/112); HT組的既往糖尿病病史、NIHSS評分、血鈉(Na)與血糖(GLU)值及低密度病灶CT檢出率及發病至溶栓治療時間(OTT)均顯著高于NHT組，而SSS評分顯著低于NHT組(P<0.05), 說明臨床上有糖尿病病史、接受靜脈溶栓治療延遲、治療前NIHSS評分較高、SSS評分過低、GLU過高、Na水平高及CT檢查結果顯示存在低密度病灶者均需在溶栓治療后動態觀察患者的HT發生情況。進一步研究結果發現, OTT、NIHSS評分及SSS評分均是行靜脈溶栓治療的ACI患者出現HT的獨立危險因子(P<0.01)。

[1] Wang Y X, Chen Y, Zhang C H, et al. Study on the effect of urinary kallidinogenase after thrombolytic treatment for acute cerebral infarction[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(6): 1009-12.

[2] Kufner A, Galinovic I, Brunecker P, et al. Early infarct FLAIR hyperintensity is associated with increased hemorrhagic transformation after thrombolysis[J]. Eur J Neurol, 2013, 20(2): 281-5.

[3] 趙志敏, 鄭希院. 纖溶酶聯合疏血通治療急性腦梗死臨床觀察[J]. 陜西醫學雜志, 2015(8): 1077-1078.

[4] Cho B H, Kim J T, Chang J, et al. Prediction of hemorrhagic transformation in acute ischaemic stroke by micro- and macroalbuminuria after intravenous thrombolysis[J]. Eur J Neurol, 2013, 20(8): 1145-52.

[5] Jang M U, Hong J H, Kang J, et al. Current status of recanalization therapy in acute ischemic stroke with symptomatic intracranial arterial occlusion in Korea[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(5): e339-46.

[6] Ong CT, Sung SF, Wu CS, et al. Early neurological improvement after intravenous tissue plasminogen activator infusion in patients with ischemic stroke aged 80 years or older[J]. J Chin Med Assoc, 2014, 77(4): 179-83.

[7] Fuentes B, Cruz-Herranz A, Martínez-Sánchez P, et al. Acute ischemic stroke patients with diabetes should not be excluded from intravenous thrombolysis[J]. J Thromb Thrombolysis, 2014, 38(4): 522-7.

[8] Lyerly M J, Houston J T, Boehme A K, et al. Safety of intravenous tissue plasminogen activator administration with computed tomography evidence of prior infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(6): 1657-61.

[9] Tsuruoka A, Atsumi C, Mizukami H, et al. Effects of edaravone, a free radical scavenger, on circulating levels of MMP-9 and hemorrhagic transformation in patients with intravenous thrombolysis using low-dose alteplase[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(10): 2894-9.

[10] Asuzu D, Nystrom K, Amin H, et al. Modest association between the discharge modified Rankin Scale score and symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015, 24(3): 548-53.

2017-04-22

王小平

R 743

A

1672-2353(2017)21-087-02

10.7619/jcmp.201721029