微創經皮內固定術對胸腰椎骨折患者并發癥及疼痛程度的影響

胡萬鈞

(海南省中醫院骨科, 海南 海口, 570203)

微創經皮內固定術對胸腰椎骨折患者并發癥及疼痛程度的影響

胡萬鈞

(海南省中醫院骨科, 海南 海口, 570203)

微創; 內固定; 胸腰椎骨折; 并發癥; 疼痛

全身骨折中5%～6%是脊柱骨折, 其中最多見胸腰段骨折[1-2]。如果能及時治療, 則能規避一些神經損傷和更嚴重的-損害[3]。目前臨床常用的手術方式是后路椎弓根螺釘內固定, 而傳統開放式手術方法手術切口較長和術中對椎旁肌肉的長時間的牽拉和廣泛剝離, 從而導致局部肌肉纖維瘢痕化及缺血壞死, 因此患者術后得不到很好的恢復和遠期腰部會僵硬[4]。隨著脊柱微創技術不斷進步, 經皮微創椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折臨床效果顯著[5]。本研究探討微創經皮內固定術對胸腰椎骨折患者并發癥及疼痛程度的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月-2015年5月于本院行胸腰椎骨折手術臨床案例106例, 按照手術方式分為微創經皮組和開放組各53例。納入標準: ① 所有患者均是新鮮單節段的胸腰段脊柱骨折; ② 不伴有肝、腎等臟器疾病、凝血功有障礙或者神經功能異常者; ③ 自愿參加, 并簽署同意書。排除標準: ① T11～L2以外的胸腰椎骨折患者; ② 有脊神經功能受損和椎弓根骨折患者。微創經皮組: 男31例, 女22例, 年齡在19～41歲, 平均(28.65±6.98)歲, 受傷至手術時間1～5 d, 平均病程(2.12±1.12) d; 致傷原因: 車禍傷21例, 重物砸傷14例, 墜落傷18例; 壓縮性骨折25例, 胸腰椎爆裂性骨折28例; 損傷節段: T1116例, T1211例, L19例, L217例。開放組: 男35例, 女18例, 年齡20～39歲, 平均(27.89±6.33)歲, 受傷至手術時間1～6 d, 平均病程(2.96±1.22) d, 致傷原因: 車禍傷23例, 重物砸傷13例, 墜落傷17例; 壓縮性骨折23例, 胸腰椎爆裂性骨折30例, 損傷節段: T1113例, T1214例, L110例, L216例。2組患者一般資料差異無統計學意義, 具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫師分別行2種不同手術治療。開放組: ① 取俯臥位, 采用全麻方式, 對骨折椎處先手法復位, 傷椎和上下相鄰椎體采用C型臂透視定位; ② 以傷椎為中心取后正中入路切口并沿皮膚、皮下及腰背肌筋膜切開, 切開棘突兩側并通過行椎板骨膜下剝離而暴露傷椎及上下相鄰椎體, 而后錐出椎弓根釘道在傷椎上下相鄰椎體用開口錐, 植入4枚椎弓根螺釘; ③ 在一側安裝合適鈦棒撐開復位, 在另一側行椎體內植骨經過傷椎椎弓根, 之后選取合適鈦棒固定同, 而后未植骨側鈦棒松開, 行椎體內植骨經過傷椎椎弓根和再次固定鈦棒; ④ 手術完成后, 切口沖洗縫合, 放置引流管一根; ⑤ 術后48 h內行常規抗生素預防感染治療, 注意傷口換藥, 腰部制動1個月和指導適當腰背肌功能鍛煉。微創經皮組: ① 取俯臥位, 采用全麻方式, 對骨折椎處先手法復位, 同樣傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根的定位使用C型臂透視, 切口均為1.5 cm; ② 分別使用穿刺針穿刺雙側椎弓根釘道, 導絲經椎弓根置入和依次攻絲, 置入傷椎上下相鄰椎體的雙側椎弓根分別采用合適中空椎弓根螺釘, 透視見到良好螺釘位; ③ 在一側經傷椎椎弓根放置導針和沿導針攻絲骨漏斗經椎弓根放置植、適量同種異體骨植入并安裝同側固定棒; ④ 另一側同法完成植骨、固定; ⑤ 完成后切口沖洗縫合, 之后與處理與開放組治療一樣。

1.3 觀察指標

① 觀察記錄2組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及術后引流量; ② 檢查2組患者術前后傷椎前緣高度、矢狀面指數、后凸Cobb′s角及術后20個月進行隨訪。③ 采用視覺模擬評分的VAS評分表對患者術前、術后1周、術后6個月以及末次隨訪疼痛情況評估, 0～10分, 分數越低, 疼痛越低; ④ 觀察記錄2組患者術后出現并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析, 計數資料采用χ2檢驗, 計量資料采用t檢驗, 以均數±標準差表示,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

微創經皮組患者手術切口、術中出血量及術后引流量均少于開放組, 差異有統計學意義(P<0.05); 2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者手術情況比較

與微創經皮組比較, *P<0.05。

2組患者術后后凸Cobb′s角縮小, 傷椎前緣高度、矢狀面指數均增加, 2組患者傷椎前緣高度、后凸Cobb′s角、矢狀面指數術前后及術后20個月隨訪組間比較, 差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者治療效果及隨訪結果比較

與微創經皮組比較, *P<0.05。

隨著術后時間延長2組患者術后疼痛VAS評分均降低, 其中術前、術后1周末次隨訪2組間疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05), 而術后6個月微創經皮組顯著低于開放組, 見表3。

微創經皮組術后發生了1例輕微深部感染, 而開放組2例深部感染、1例下肢靜脈血栓及1例神經減壓不徹底, 經過積極處理后, 未造成不良影響, 2組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

脊柱骨折主要會出現運動障礙, 局限性疼痛、脊柱部腫脹、畸形和壓痛等臨床癥狀[6]。目前臨床上一直對胸腰椎骨折治療方案存在爭議, 例如選擇前路, 還是后路, 或者前后聯合入路,

表3 2組患者術前、術后疼痛VAS評分比較分)

*P<0.05。

是微創還是開放入路等[7]。傳統開放性手術治療剝離廣泛使肌纖維瘢痕化、對組織牽拉、創口大, 而不利于患者術后恢復和術后并發癥相對較高[8]。隨著微創脊椎技術發展, 減少了開放手術的一系列弊端[9]。目前治療胸腰椎骨折的有效方法是微創經皮椎弓根螺釘固定結合傷椎內植骨術將微創技術與椎體強化技術相結合[10]。該術式椎弓根螺釘固定和經傷椎內植骨分別為脊柱早期和晚期提供穩定性, 療效顯著[11]。

本研究結果顯示微創經皮組患者手術切口、術中出血量及術后引流量均少于開放組, 差異有統計學意義, 以及手術時間相當。若但從這方面相比, 微創經皮內固定手術對胸腰椎骨折患者治療是優于開放式手術的, 手術切口小不僅能改善患者外觀問題, 也能降低術時因切口大暴露更多組織而引起感染的問題, 同時術口小當然也會更有利于患者術后的恢復。此外術中出血量和術后引流量少, 則可避免患者因術中出血和術后引流量多導致的營養不良或者免疫力下降的問題, 進而促進患者術后恢復。此結果與張文志等[12]研究結果顯示微創手術創傷小、術中出血量少、術后引流量少、住院時間短和術后并發癥發生率低是相吻合的。另外, 2組患者術后后凸 Cobb′s角縮小, 傷椎前緣高度、矢狀面指數均增加, 2組患者傷椎前緣高度、后凸Cobb′s角、矢狀面指數術前后及術后20個月隨訪組間比較, 差異均無統計學意義, 提示微創治療對傷椎的遠期治療效果與開放治療相當, 與段麗群[13]等研究基本一致。說明微創經皮內固定治療胸腰椎段脊柱骨折患者, 在前緣高度、后凸Cobb′s角及矢狀面指數都能改善的情況下, 還有創口小、術中出血量少和術后引流量少等優勢, 則能降低手術所產生的傷害和降低胸腰椎段脊柱骨折患者面臨手術中的風險。本研究結果還顯示, 隨著術后時間延長2組患者術后疼痛VAS評分均降低, 其中術前、術后1周末次隨訪2組間疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05), 而術后6個月微創經皮組顯著低于開放組, 顯示微創經皮內固定術治胸腰椎患者療疼痛刺激反應是相對較輕[14-15]。術后術口疼痛會給患者帶來很多不良影響[16-19], 例如, 患者可能會更加焦慮、情緒更加激動、或因為疼痛而不敢鍛煉腰背肌, 最終影響患者遠期康復。本研究微創經皮組術后發生1例輕微深部感染, 而開放組2例深部感染、1例下肢靜脈血栓及1例神經減壓不徹底, 經過積極處理后, 未造成不良影響, 雖然2組患者在并發癥發生情況差異不大, 但在深部感染情況, 微創經皮組更容易控制, 而開放組感染情況反復, 最終開放組深部感染的2名患者因為感染問題而延長住院, 這給患者及家屬帶來了心理壓力, 加大了患者經濟壓力。總體來說, 微創經皮內固定術治療胸腰椎骨折患者, 能改善前緣高度、后凸Cobb′s角及矢狀面指數情況下, 手術傷害和手術風險更少, 術后疼痛更輕, 以及改善患者預后情況的效果更佳。

[1] 薛宇全. 經椎弓根傷椎內植骨內固定治療胸腰椎骨折[J]. 赤峰學院學報: 自然科學版, 2015, 31(14): 157-158.

[2] 王萬驥. 經傷椎置釘椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床分析[J]. 中外醫學研究, 2013, 11(21): 178-179.

[3] 車遠方, 顧紹飛, 孫成瞰. 經皮微創手術和傳統開放手術在胸腰椎骨折中的應用比較[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(30): 113-114.

[4] 馬健. 椎弓根釘棒系統后路固定治療胸腰椎骨折臨床效果觀察[J]. 中國藥物經濟學, 2014, 3(1): 102-103.

[5] 俞七金, 吳荔軍. 胸腰椎骨折應用椎弓根釘復位固定的圍手術期護理探究[J]. 中國現代藥物應用, 2013, 7(9): 168-169.

[6] 黃樂輝, 李雄輝, 王新, 等. 微創經皮椎弓根鈦螺釘內固定術在胸腰椎骨折治療中的應用[J]. 微創醫學, 2015, 10(3): 385-386.

[7] 陳松濤. 椎弓根內固定并傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J]. 中國傷殘醫學, 2014, 22(9): 88-89.

[8] 張偉, 李海音, 李杰, 等. 微創減壓聯合經皮固定與傳統開放手術治療伴神經損害胸腰椎骨折的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2015, 25(5): 420-426.

[9] 何建華, 馮大雄. 后路內固定融合術治療不同分型胸腰椎骨折的臨床療效[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2016, 26(7): 596-601.

[10] 周英杰, 孟憲杰. 微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的研究進展[J]. 中華創傷雜志, 2016, 32(5): 464-468.

[11] 馬進峰, 陳伯華, 李娟. 經椎弓根植骨椎體成形聯合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折[J]. 中華創傷雜志, 2013, 2(6): 513-515.

[12] 張文志, 尚希福, 段麗群. 微創經皮與傳統開放椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究[J]. 中國骨與關節外科, 2012, 5(2): 106-111.

[13] 邱大權, 張文志, 李旭, 等. 經皮單平面椎弓根螺釘與開放椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(3): 262-265.

[14] 藍聲洪, 唐小祥. 微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折[J]. 中國基層醫藥, 2012, 19(2): 244-245.

[15] 蔣忠海, 李寧健, 朱奇劍, 等. 經皮椎體后凸成形術對老年胸腰椎骨折的臨床療效[J]. 中國基層醫藥, 2013, 11(1): 1708-1710.

[16] 葉芊芊. 經皮椎弓根螺釘內固定加椎體強化術治療胸腰椎骨折的手術配合[J]. 浙江臨床醫學, 2005, 7(4): 398-398.

[17] 周全, 周禮安. 跨傷椎固定與經傷椎固定在胸腰椎骨折術中的應用效果比較[J]. 海南醫學院學報, 2014, 20(9): 1228-1230.

[18] 鐘傳禮, 翁玄, 龐彬, 等. 椎弓根螺釘內固定術聯合經傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折對患者椎體高度恢復的影響[J]. 第三軍醫大學學報, 2017, 39(15): 1582-1585.

[19] 竇鐵成, 習勇. 經椎弓根椎體內植骨聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床效果研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2017, 21(15): 159-162.

2017-05-22

R 683

A

1672-2353(2017)21-095-03

10.7619/jcmp.201721033