鎖定鋼板內固定和人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折的療效分析

周金華, 楊 棟, 戴 峰, 鄭志良

(江蘇省溧陽市人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213300)

鎖定鋼板內固定和人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折的療效分析

周金華, 楊 棟, 戴 峰, 鄭志良

(江蘇省溧陽市人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213300)

復雜肱骨近端骨折; 鎖定鋼板; 人工肱骨頭置換

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨折類型，好發于中老年患者，在年輕患者中此類骨折通常是由于高能量創傷所致。復雜性肱骨近端骨折通常指NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折，其損傷嚴重，預后差。本研究探討鎖定鋼板內固定和人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005年3月—2014年5月收治的21例復雜肱骨近端骨折患者，致傷原因包括車禍傷8例，跌傷9例，重物砸傷4例; 其中15例合并有其他疾病，合并有冠心病者4例，高血壓者8例，糖尿病者3例。采用鎖定鋼板內固定和人工肱骨頭置換治療，其中內固定組11例(1～11號)，年齡43～84歲，平均年齡59.2歲; 男6例，女5例; 骨折類型NeerⅢ型6例, NeerⅣ型5例。置換組10例(12～21號)，年齡44～86歲，平均年齡59.6歲; 男5例，女5例; 骨折類型NeerⅢ型5例, NeerⅣ型5例。

1.2 手術方法

鎖定鋼板內固定: 患者采用頸叢麻醉或全麻，均取沙灘位，采用三角肌胸大肌間隙入路，切開皮膚及皮下組織，顯露頭靜脈，并在其外側分離，將其拉向內側，切開肩胛下肌、關節囊，伴有肩關節脫位者先糾正脫位，一般用手摳住肱骨頭向上推即可糾正脫位，如糾正困難可用巾鉗夾住肱骨頭輔助復位，然后行骨折復位，復位時肱骨頭易旋轉不易固定，可向肱骨頭先鉆入2枚2.0克氏針，控制其轉動，保持肱骨頭后傾15°～20°角，復位滿意后予鎖定鋼板(Philos鋼板)、拉力螺釘對骨折進行固定，對于大、小結節骨折，采用“愛惜邦”縫合固定于鋼板上以修補肩袖，最后放置負壓引流后逐層關閉切口。

人工肱骨頭置換: 麻醉、體位及手術入路同上，向上、向外牽開三角肌，顯露大、小結節，肱骨頭及盂肱關節，找到肱二頭肌腱長頭，將肩胛下肌及小結節牽向內側，清理關節腔內的積血及骨塊，并修整骨折端，將肱二頭肌腱長頭牽向外側，在大、小結節的骨-腱結合部鉆孔，穿入“愛惜邦”縫線或鋼絲備用，根據肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭，注意恢復肱骨的解剖長度，盡可能選擇柄徑較大的假體，以增加牢固性，以肱骨內、外髁為參照，人工肱骨頭后傾30°左右插入，將大、小結節復位于人工肱骨頭圍領下方，“愛惜邦”縫線或鋼絲穿過假體頸部的孔，打緊，沖洗切口，放置負壓引流后逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后24 h內預防性使用抗生素，術后48 h內拔除引流管，術后2周拆線。調整水鹽電解質平衡，預防深靜脈血栓(DVT)形成以及呼吸、泌尿系統、傷口的感染等。

術后功能鍛煉包括肌肉的等長收縮，無負重的肩、肘、腕關節鍛煉，不僅能使關節、肌肉在活動中得到鍛煉而逐漸恢復功能，而且有利于預防各種并發癥如下肢深靜脈血栓、廢用性肌萎縮形成等。負重鍛煉需根據骨折類型、手術方式以及隨訪的X 線片骨折愈合情況來決定。術后功能鍛煉應遵循早活動、晚負重、循序漸進的原則指導術后鍛煉。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、術中失血量、術后并發癥的發生率、術后2周的VAS評分及術后1年Constant-Murley肩關節功能評分。

1.5 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件包進行統計處理。數據以均值±標準差表示，各組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者術后均獲隨訪，時間0.6～3年，平均1.8年。2組病例在手術時間、術中失血量、術后并發癥的發生率方面無顯著差異(P>0.05), 術后2周的VAS評分為內固定組高于置換組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1年Constant-Murley肩關節功能評分為內固定組高于置換組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 21例患者一般資料

3 討 論

肱骨近端骨折是上肢較為常見的骨折類型，占全身骨折的5%, 肱骨骨折的50%[1]。隨著老齡化人口的增長，這種骨折的發生率也在逐漸增加。其骨折類型復雜，預后較差，近年來，人們對肱骨近端骨折的研究越來越多，治療手段也越來越多樣化。

1970年, Neer提出肱骨近端4部分骨折的分類標準，目前已成為經典的標準。NeerⅠ型和NeerⅡ型[2]骨折為無移位和稍有移位骨折，國內、外大多學者趨向于保守治療。對于復雜肱骨近端骨折(一般指NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折)在治療方法上有較多爭論，療效不一。對于NeerⅢ型骨折治療提倡切開復位內固定治療為主[3], 既往使用克氏針、三葉草鋼板、AO“T”型鋼板，如今使用鎖定鋼板切開復位內固定治療。NEER CS[4]于1955年報道應用肩關節假體治療肱骨近端NeerⅣ型骨折，并逐漸成熟。很多學者認為有假體置換指證的病例宜一期假體置換手術，而不是作為內固定失敗的補救治療。Norris等[5]研究顯示，以關節置換作為內固定失敗拯救手術的患者，肩關節置換后功能恢復明顯差于無肩關節手術史的患者。

對于閉合復位不能成功、不穩定的骨折、嚴重的粉碎性骨折常常選用切開復位內固定技術，雖然對軟組織的損傷較大，對局部血運有著不可避免的損害，且并發癥較多，但隨著材料學的發展以及手術方法的改進，并發癥的發生率明顯下降，特別是近年來鎖定鋼板的發展，很好地避免了傳統鋼板的缺點，現已廣泛運用來治療肱骨近端骨折。本院采用的鎖定鋼板均為Philos鋼板，此鋼板是根據肱骨近端解剖結構設計的，且鋼板近端多方向交叉鎖定設計提供了更強的支撐作用及更高的抗拉性，且釘板之間的鎖定使其成為一整體，有效防止內固定的松動，因此特別適用于骨質疏松的骨折和粉碎性骨折[6]。可以運用MIPO技術使固定更符合生物力學原則[7]。當然鎖定鋼板治療復雜肱骨近端骨折仍然會出現一些臨床并發癥，包括感染、骨不連、肱骨頭壞死、肱盂關節炎退行性變和繼發性塌陷、螺釘穿出等。本組11例內固定病例有1例發生骨不連，二期行翻修手術，最終預后良好。可以明確的是肩關節為非負重關節，肱骨近端具有較強的骨愈合能力，即使發生部分肱骨無菌性壞死，不負重的肩關節也能在關節面塌陷前通過爬行替代來完成骨長入[8-10]。但術前明確骨折類型、術中嚴格規范的手術操作、熟練的手術技巧、內固定置入位置、術后的早期功能鍛煉及定期的隨訪在很大程度上決定手術的成敗。

肩關節置換治療避免了鋼板內固定治療的許多并發癥。手術時機的選擇對肩關節置換治療復雜肱骨近端骨折的結果有很重要的影響。大多數學者認為手術應在患者全身情況穩定后盡早進行，晚期行肩關節置換的結果較早期置換差。肩關節置換包括全肩關節置換和半肩關節置換(即人工肱骨頭置換)，全肩關節置換手術時間長且創傷大，目前臨床上應用最多的還是人工肱骨頭置換。本次收集的人工肱骨頭置換組10例，均遵循盡早手術原則。手術時間及術中出血及術后并發癥2組無顯著差異(P>0.05), 術后2周的VAS評分內固定組顯著高于置換組(P<0.05); 術后1年Constant -Murley肩關節功能評分內固定組顯著高于置換組(P<0.05)。考慮人工肱骨頭置換手術近期手術效果優于內固定組系因解除疼痛癥狀，但遠期效果差于內固定組系因術后大小結節吸收，肩袖功能喪失有關。

[1] 戴克戎. 肩部外科學[M]. 1版. 北京: 人民衛生出版社, 1992: 1.

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2017-05-20

R 683

A

1672-2353(2017)21-102-03

10.7619/jcmp.201721036