選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的療效評價(jià)

董樹園, 王新軍, 鄭曉川, 張世杰, 郭 義, 王 偉

(河北省承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院 外一科, 河北 承德, 068350)

選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的療效評價(jià)

董樹園, 王新軍, 鄭曉川, 張世杰, 郭 義, 王 偉

(河北省承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院 外一科, 河北 承德, 068350)

選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù); 甲狀腺全切術(shù); cN0甲狀腺乳頭狀癌; 短暫性甲狀旁腺功能低下

本研究采用選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療95例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年10月本院收治的177例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌; ② 符合Kolwaski制定的甲狀腺乳頭狀癌cN0判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]; ③ 觀察組術(shù)式為甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)聯(lián)合選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對照組術(shù)式為單純甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)式不符合入組要求; ② 既往有頸部手術(shù)史。根據(jù)術(shù)式將上述患者分為觀察組95例與對照組82例, 2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

觀察組接受甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，方法如下: ① 做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，包括控制高血糖、高血壓等。② 取仰臥位，給予氣管插管全麻，充分暴露頸部術(shù)野。③ 在胸骨切跡上方兩橫指處順著皮紋方向做一切口，依次將皮膚、皮下組織、頸闊肌切開，游離皮瓣下至胸骨上凹、上至甲狀軟骨，沿著頸部白線逐層切開直達(dá)甲狀腺表面。④ 對甲狀腺懸韌帶進(jìn)行離斷，游離甲狀腺腺葉的下極，對甲狀腺下極血管、甲狀腺中靜脈進(jìn)行離斷、結(jié)扎。對甲狀腺上極進(jìn)行鈍性分離，并對甲狀腺上極血管進(jìn)行雙道結(jié)扎、離斷。掀起一側(cè)甲狀腺腺葉，使甲狀旁腺、喉返神經(jīng)得到充分暴露，注意行甲狀腺全切術(shù)時(shí)保留甲狀旁腺、保護(hù)喉返神經(jīng)。⑤ 均行選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其手術(shù)切除范圍參考文獻(xiàn)[2]。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測

在手術(shù)次日空腹抽取患者靜脈血3 mL送檢, 3 000 r/min離心5～10 min分離血清，取血清進(jìn)行全段甲狀旁腺素(iPTH)及總鈣檢測。iPTH測定采用羅氏ECL1010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品?？傗}測定采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Olympus AU 5421全自動(dòng)生化分析儀儀、北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的血清總鈣試劑盒(偶氮砷Ⅲ法)，英國朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司生產(chǎn)的血清總鈣校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。血清iPTH<15 pg/mL為iPTH降低，血清總鈣<2.09 mmol/L為血鈣降低。

2 結(jié) 果

觀察組有10例患者石蠟病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺(10.53%), 對照組有6例患者石蠟病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺(7.32%), 2組患者石蠟病理標(biāo)本中甲狀旁腺陽性率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h血清全段甲狀旁腺素(iPTH)降低、術(shù)后24 h血鈣降低等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者手口麻木、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

術(shù)后甲狀旁腺功能低下患者包括石蠟病理標(biāo)本中甲狀旁腺陽性患者、術(shù)后24 h血清iPTH降低患者、術(shù)后24 h血鈣降低患者、手口麻木患者等。給予靜脈注射葡萄糖酸鈣、口服碳酸鈣等治療直至iPTH、血鈣恢復(fù)正常，手口麻木癥狀在治療3～7 d后均得到緩解。血清iPTH降低、血鈣降低患者均在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無病例在術(shù)后6個(gè)月仍然需要口服鈣劑及骨化三醇以維持甲狀旁腺功能。術(shù)后隨訪12～33個(gè)月，觀察組有2例患者發(fā)生淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對照組有9例患者發(fā)生淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，觀察組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

目前，手術(shù)是臨床治療甲狀腺乳頭狀癌的首選方案，由于甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，因此術(shù)中應(yīng)盡量對其進(jìn)行保留[3]?；谏鲜鲈瓌t，臨床已逐步形成了cN0甲狀腺乳頭狀癌的個(gè)體化手術(shù)方案，即雙側(cè)葉或峽部病灶患者，以及某些單側(cè)葉病灶患者如包膜外侵犯、病灶最大直徑>4 cm、腺葉多病灶時(shí)，臨床考慮甲狀腺全切除術(shù)治療，而某些單側(cè)葉病灶患者如病灶最大直徑1～4 cm、非腺葉多病灶，且同時(shí)合并包膜侵犯但是尚未侵出或者對側(cè)結(jié)節(jié)病灶時(shí)，臨床考慮患側(cè)葉及峽部全切術(shù)聯(lián)合對側(cè)葉近全切除術(shù)治療，其余患者則考慮患側(cè)葉及峽部全切術(shù)治療[4]。

在cN0甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)治療過程中，臨床是否給予選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)尚存爭議。研究[5]認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)腫瘤殘留可以影響患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率，因此臨床給予其淋巴結(jié)清掃術(shù)是十分有必要的，而也有研究[6]認(rèn)為，選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對改善復(fù)發(fā)率、生存率的意義不大，但是其可以增加甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷的可能性，從而給患者術(shù)后生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。

本研究中, 177例cN0甲狀腺乳頭狀癌患者被分為2組，其中觀察組接受甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)聯(lián)合選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對照組僅接受甲狀腺全切除術(shù)或次全切術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后24 h血清iPTH降低、術(shù)后24 h血鈣降低等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 2組患者石蠟病理標(biāo)本中甲狀旁腺陽性率，手口麻木、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對術(shù)后甲狀旁腺功能低下患者進(jìn)行處理，結(jié)果顯示所有患者均在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。對所有研究對象進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示觀察組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率顯著低于對照組(P<0.05)。進(jìn)一步對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，目前大多數(shù)研究均認(rèn)為選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可以給cN0甲狀腺乳頭狀癌患者帶來積極的作用。胡曉川等[7]報(bào)道, cN0甲狀腺乳頭狀癌患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在減少腫瘤復(fù)發(fā)、改善存活率、降低頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤準(zhǔn)確臨床分期、制定術(shù)后綜合治療方案方面均有重要作用。宋方彬等[8]報(bào)道, cN0甲狀腺乳頭狀癌有較高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，腫瘤直徑>2 cm、<45歲、男性患者是中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移高危因素，對cN0甲狀腺乳頭狀癌患者施行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是安全、必要的。

[1] Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, et al. Ipsilateral Central Neck Dissection Plus Frozen Section Examination Versus Prophylactic Bilateral Central Neck Dissection in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(7): 2302-2308.

[2] 彭喆, 田文, 姚京, 等. cN0甲狀腺乳頭狀癌臨床特征與其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性及其行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效分析[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2014(5): 618-622.

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[7] 胡曉川, 吳文明, 胡勇. 頸淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床意義[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(5): 743-746.

[8] 宋方彬, 翁明哲, 徐軍明, 等. cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素分析[J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志, 2016, 10(4): 291-293.

2017-05-17

河北省承德市科技局科研課題(201407466)

R 736.1

A

1672-2353(2017)21-105-02

10.7619/jcmp.201721037