腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管膽道造影的臨床價值分析

吳永豐, 劉興洲, 柳 東

(江蘇省南京市大廠醫院 普外科, 江蘇 南京, 210000)

腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管膽道造影的臨床價值分析

吳永豐, 劉興洲, 柳 東

(江蘇省南京市大廠醫院 普外科, 江蘇 南京, 210000)

腹腔鏡膽囊切除; 膽道造影; 價值

臨床上約10%膽囊結石患者合并有膽總管結石，但接近半數的患者不伴有任何臨床癥狀，稱之為“隱匿性膽總管結石”[1-3]。作者結合本院近年來收治的膽囊結石患者進行觀察，發現在腹腔鏡膽囊切除術中經膽囊管膽道造影取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2013年10月本科住院治療行腹腔鏡膽囊切除術的100例患者，所有患者診斷均符合膽囊結石，入院時均伴有不同程度的上腹部隱痛、絞痛等癥狀，伴或伴有后背部及右肩部放射性疼痛。隨機將所有患者分為2組各50例。對照組中男17例，女33例，年齡28～79歲，平均年齡(51.3±11.6)歲，病史5 d～30年，平均病程(6.4±3.1)年; B超顯示膽總管下端顯示不清有26例, B超或CT顯示膽總管輕度擴張、下段顯示不清有17例, MRCP顯示膽總管下端可疑結石或占位性病變有6例。觀察組男18例，女32例，年齡25～81歲，平均年齡(52.0±11.2)歲，病史3 d～30年，平均病程(6.6±2.9)年; B超顯示膽總管下端顯示不清有27例, B超或CT顯示膽總管輕度擴張、下段顯示不清有16例, MRCP顯示膽總管下端可疑結石或占位性病變有6例。2組患者在性別、年齡、病史及病情等基本資料比較，差異無統計意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準[4]: ① 符合膽囊結石診斷標準; ② 近期均有上腹部隱痛、絞痛等癥狀，伴或伴有后背部及右肩部放射性疼痛等臨床表現; ③ 不伴有嚴重的基礎疾病; ④ 年齡均超過18歲; ⑤ 能主動積極的陪醫護治療，自愿簽署知情同意書; ⑥ 經過本院醫學倫理委員會的批準。排除標準[5]: ① 身體基本條件較差，不能耐受手術; ② 合并有其他嚴重并發癥，如嚴重心肺、肝腎功能不全者; ③ 合并有精神障礙者; ④ 有凝血功能障礙或出血傾向者。

1.2 治療方法

2組患者術前均完善B超、CT、MRCP等相關檢查，麻醉采用氣管全麻，手術方式均采用腹腔鏡膽囊切除術，具體操作方法采用四孔穿刺法。2組患者均精細解剖膽囊三角，并分離出膽囊動脈、膽囊管、膽總管。對照組采用膽總管切開探查術，術中可借助膽道鏡觀察。觀察組首先用血管夾，夾閉遠端近膽囊頸處，在膽囊管近端距膽總管1 cm處剪開一小口，置入細導管，并使其進入膽總管內至少1 cm, 固定造影管，并關閉膽囊管開口處，注入生理鹽水確定無滲出后，注入10%～30%泛影葡胺20 mL, 先快后慢。為避免膽道括約肌急性痙攣及逆行膽源性感染，且能確保左右肝管及膽總管下端均能觀察到，給患者平臥位，頭低足高15°為宜。造影結束后，拔除造影管，并用血管夾距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，剪除多余膽囊管。

比較2組患者術中膽囊管變異、膽總管結石、膽道損傷及中轉開腹的情況，記錄2組患者術后治愈情況(隨訪1年無結石殘留)、住院時間、術后并發癥及患者滿意度。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計并分析，計量資料均以均數±標準差表示，用t檢驗，計數資料均以率(%)或構成比表示，用卡方檢驗來進行比較。檢驗水準均以α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組術中經膽囊管造影發現, 27例B超提示膽總管下端顯示不清的有2例, 16例B超或CT顯示膽總管輕度擴張、下段顯示不清中有2例, 6例MRCP顯示膽總管下端可疑結石或占位性病變中有2例, 2例由于長期炎癥刺激，導致膽囊管狹窄，膽囊管變異，造影不成功，術中無1例發生膽道損傷, 8例患者行中轉開腹，手術順利。對照組術中經膽總管探查發現, 26膽總管下端顯示不清的有3例, 17例顯示膽總管輕度擴張、下段顯示不清中有4例, 6例MRCP顯示膽總管下端可疑結石或占位性病變中有3例, 3例由于長期炎癥刺激，導致膽囊管狹窄，膽囊三角粘連緊密，術中有5例發生膽道損傷, 13例患者行中轉開腹，手術順利。2組術中膽道損傷、膽總管結石及中轉開腹情況比較有顯著差異(P<0.05), 見表1。2組患者術后相關情況比較見表2。

表1 2組患者術中相關情況的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后相關情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

慢性膽囊炎急性發作期間，位于膽囊頸部的結石可隨著炎癥刺激、壓力的變化，在短短數天內繼發膽道結石[6]。部分膽道結石患者在術前影像學的檢查中不能被明確發現，加之患者癥狀不典型，術中探查未發現異常，而導致患者二次手術的，常會引發醫療糾紛[7]。本次術中造影發現膽總管結石占12.0%, 比例相對較高。

近年來采用腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的首選方式，僅憑臨床癥狀決定是否行膽總管探查術是不夠的，本研究中就發現有部分患者無明顯臨床癥狀，而術中造影發現有膽總管結石[8]。丁向民等[9]研究指出因膽石癥行二次手術的患者中, 90%以上是由于第一次手術忽略了此診斷導致，因此行術中造影，幫助了解患者膽總管的具體情況，明確是否有梗阻、或其他因素等。目前臨床上術前影像學檢查主要包括B超、CT、ERCP、MRCP。B超受操作者主觀影響較大，操作者經驗不足或腹腔氣體干擾，均會導致膽總管下段顯影不清，對結果產生影響[10]。CT結石檢出率較高，但受限于平掃的厚度，對于直徑較小的結石、低密度結石患者來說，有遺漏的風險[11]。ERCP對于患者創傷較大，并發癥較多，患者不易接受，難以普及[12]。MRCP檢查時間較長，價格較高，對于急性發作的患者來說，患者難以長時間配合檢查，影響圖像質量[13]。腹腔鏡膽囊切除術中經膽囊管膽道造影對于患者來說，時間短、痛苦小、成功率高、并發癥少，對于膽道手術可以提供更為可靠的參考依據[14]。

本研究結果顯示，觀察組術中行膽囊管造影較對照組膽總管探查，發現膽道損傷、膽總管結石、中轉開腹率都較低(P<0.05)。2組患者術后住院時間基本一致，無顯著差異(P>0.05), 其中觀察組術后治愈率、并發癥發生率及患者滿意度均高于對照組(P<0.05), 表明腹腔鏡膽囊切除術中經膽囊管行膽道造影，可以避免膽道探查，減少膽道損傷的概率，操作簡便、安全、有效、可靠。作者認為出現以下情況時，可考慮行術中造影檢查: ① 有梗阻性黃疸、急慢性胰腺炎病史，既往有5年以上的膽石癥病史[15]。② 術前肝功能較差，膽紅素、轉氨酶水平均較高，膽總管有相對探查指征者。③ 術前B超提示膽囊內泥沙樣結石，膽囊管較粗>3 mm, 膽總管擴張，或既往有膽總管排石過程[16]。④ 術中發現膽管解剖不清、狹窄、畸形甚至是有變異者[17]。⑤ 明確膽道結石位置、數目、大小，確診膽道結石是否取盡。⑥ 術中意外，如膽管損傷等，可以幫助及時的修復。⑦ 可用于鑒別壺腹部的腫瘤和炎癥水腫[18-19]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管膽道造影可以防止術后膽管殘余結石的可能，對于需要行膽總管切開取石的患者來說，術中造影能夠幫助明確膽管的解剖及變異情況，有利于及時了解膽管內的具體情況，指導膽管損傷的處理，提高手術的安全性。

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2017-05-12

R 575.6

A

1672-2353(2017)21-115-03

10.7619/jcmp.201721042