經肛門內鏡顯微手術治療直腸癌的療效觀察

姚 遠, 李青科, 馬國明, 王雅琪, 王 宇,胡繼衛, 劉遠廷, 李景武, 趙 輝, 耿學辰

(河北省唐山市人民醫院, 1. 胃腸外科; 2. 乳腺外科, 河北 唐山, 063001)

經肛門內鏡顯微手術治療直腸癌的療效觀察

姚 遠1, 李青科1, 馬國明1, 王雅琪2, 王 宇2,胡繼衛2, 劉遠廷1, 李景武1, 趙 輝1, 耿學辰1

(河北省唐山市人民醫院, 1. 胃腸外科; 2. 乳腺外科, 河北 唐山, 063001)

經肛門內鏡顯微手術; 腹腔鏡; Dixon手術; 結腸鏡; 直腸癌

外科手術切除是當前臨床上治療直腸癌的主要方法，包括直腸根治術和局部切除術[1], 手術過程中力求保留患者的排尿、排便功能以及性功能[2]。微創外科的進步也使得經肛門內鏡顯微手術(TEM)、結腸鏡下腫瘤切除術以及腹腔鏡手術等應用越來越廣泛[3]。TEM手術具有術野暴露好、切除精準的優勢[4]。本研究比較經腹直腸癌切除與TEM手術在治療直腸癌中的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2015年12月本院腫瘤科就診的80例直腸癌患者作為研究對象。根據采取的不同手術方式將其分為觀察組40例和對照組40例。觀察組中男22例，女18例; 年齡44～62歲，平均(56.39 ±4.12) 歲; 其中管狀腺癌23例，黏液腺癌17例; 腫瘤平均直徑(2.33 ±0.32) cm, 腫塊下緣距離肛緣(8.59 ±3.13) cm; 根據術后病理Dukes分期包括A期20例, B期13例, C期7例。對照組中男21例，女19例; 年齡45～63歲，平均年齡(56.45 ±4.09)歲; 其中管狀腺癌21例，黏液腺癌19例; 腫瘤平均直徑(2.37 ±0.34) cm, 腫塊下緣距離肛緣(8.64±3.15) cm; 根據術后病理Dukes分期包括A期19例, B期12例, C期9例。2組患者一般資料等無顯著差異(P>0.05)。

納入標準: 年齡18～65歲; 患者經體格檢查以及病理、內鏡檢查等檢查并符合直腸腫瘤診斷標準; 腫瘤距肛緣5～22 cm并且處于特殊直腸鏡能夠到達范圍。排除標準: 合并嚴重肝腎功能不全、心臟疾病或難以承受外科手術治療的患者; 不配合治療、不愿意簽署知情同意書的患者。本研究經本院學術倫理委員會審批同意并且經所有研究對象及家屬知情同意。

1.2 治療方法

患者進行全身麻醉后取膀胱截石位，穿刺孔選擇患者臍孔位置，充入CO2并使壓力保持在13 mmHg左右，于患者腹臍恥連線中點以及左右麥氏點置入5、5、12 mm的操作孔，將右側乙狀結腸膜切開并沿腸系膜血管對淋巴進行清掃，將腸系膜血管高位夾斷。將左側乙狀結腸膜分離至腹膜位置并反折，將腸系膜血管高位夾斷 (手術操作中注意患者輸尿管的保護) 。利用超聲刀在患者骶骨胛水平位置將其骶前間隙進行分離，后沿腹膜反折至直腸前壁，選擇距直腸腫瘤下緣5 cm左右將直腸系膜環形分離，利用線性切割器將腫瘤下緣2～3 cm的腸管進行環形切割，于患者左下腹將操作孔擴大至4 cm并將腸管取出。選擇腫瘤上緣10 cm左右將乙狀結腸切斷并通過吻合器釘座將其縫合。手術結束后利用生理鹽水對患者腹腔進行清洗并將引流管置于患者盆腔低位處。

經肛門內鏡顯微手術治療: 根據患者腫瘤實際位置選擇合適體位(若位于直腸前壁，則使患者保持俯臥位; 若位于直腸后壁，則選擇膀胱截石位; 若位于兩側，則選擇左側或右側臥位)。對患者進行全身麻醉后輕柔伸進雙指使其擴肛，擴肛后置入直腸鏡并觀察內腸內壁，尋找到直腸腫瘤實際位置后將直腸鏡固定。置入電視鏡和雙目鏡后充入CO2并將壓力控制在12～15 mmHg, 通過后面板將針形電刀等操作器插入患者直腸內。

依據無瘤原則進行手術切除，將病灶切除后立刻送病理檢查，若檢查證實其為良性腫瘤，則選擇病灶周圍0.5 cm處切除，切除時將深度控制在淺肌層或黏膜下層; 若檢測結果顯示腫瘤為惡性，則選擇在病灶周圍1.0 cm處切除，切除時應全層切除或切除至腸壁外脂肪層。病灶切除后將直腸創面進行縫合。

1.3 評價指標

對比2組患者的手術時間、術中出血量、總住院時間、并發癥以及手術結束后遠期結局差異。術后并發癥情況主要包括[5]: 尿道損傷、吻合口瘺、大便失禁、直腸狹窄以及粘連性腸梗阻。患者術后對其進行為期半年的隨訪，對其進行腹部MRI和CT以及胸片復查以明確是否存在復發和轉移。

1.4 統計學分析

本研究中所有數據均采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗; 計數資料采用%表示，采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組的手術時間、術中出血量、總住院時間等均顯著優于對照組(P<0.05) 。見表1。觀察組的術后并發癥發生率為7.5%(3/40), 顯著低于對照組的25%(10/40) (P<0.05)。見表2。患者在半年隨訪過程中均未出現死亡情況，觀察組2例復發，對照組3例復發; 觀察組1例患者出現轉移，對照組無轉移。2組術后復發和轉移情況均無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者手術一般情況對比

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床上針對直腸癌主要采取綜合治療方法，包括手術切除、基因和生物治療以及放化療等[6]。外科手術方法是當前治療直腸腫物以及直腸癌的主要手段。根據手術入路的區別外科手術主要分為腹部根治術以及肛門、經骶、括約肌局部切除術[7]。

TEM自首次應用以來也隨著微創外科技術的發展而不斷改進。TEM將腹腔鏡與結直腸鏡的優勢相結合，利用一種經過特殊設計的直腸鏡把CO2壓力與視覺系統結合[8]。與傳統局部切除手術比較，TEM治療術野范圍大、操作便捷[9]。腹腔鏡Dixon手術作為治療直腸腫瘤的一種微創手術，能夠顯著降低傳統手術的創傷性，但是由于腹腔鏡Dixon術首先由腹部入路，將乙狀結腸膜血管結扎后再根據病灶對局部腸段進行切除，手術過程較為繁瑣并且容易引發輸尿管損傷等并發癥[10]。本研究對比TEM手術以及腹腔鏡Dixon手術治療直腸癌的效果發現，觀察組的手術時間、出血量以及總住院時間、術后并發癥發生情況等均低于對照組(P<0.05)。有研究顯示，腹腔鏡Dixon手術與TEM手術對直腸癌的遠期復發轉移情況的影響不顯著差異，手術過程中引起的腫瘤細胞盆腔種植是導致直腸癌復發的重要原因。本研究通過隨訪發現, 2組患者的術后復發和轉移率無顯著差異，這也可能與隨訪時間較短或樣本量較少等因素有關。

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2017-06-21

衛生部醫藥衛生科技項目(13010520152239)

R 735.3

A

1672-2353(2017)21-126-02

10.7619/jcmp.201721047