清金化痰湯對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者機(jī)械通氣效果的影響

張 靚, 吳 祎, 錢(qián)風(fēng)華, 奚 耀, 趙 雷, 錢(qián)義明

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科, 上海, 200437)

清金化痰湯對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者機(jī)械通氣效果的影響

張 靚, 吳 祎, 錢(qián)風(fēng)華, 奚 耀, 趙 雷, 錢(qián)義明

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科, 上海, 200437)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 動(dòng)脈血?dú)夥治? 呼吸力學(xué); 機(jī)械通氣

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管48 h內(nèi)發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)感染。患者一旦發(fā)生VAP，容易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅生命。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以清金化痰湯治療痰熱壅肺型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，觀察清金化痰湯對(duì)VAP的機(jī)械通氣效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2015年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的確診為VAP患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為2組。治療組31例，男16例，女15例，年齡58～95歲，平均年齡(74.35±8.32)歲; 其中慢性支氣管炎16例，重癥肺炎8例，腎功能不全5例，心肺復(fù)蘇后2例，術(shù)后合并感染9例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例，腦外傷3例。對(duì)照組29例，男18例，女11例，年齡65～93 歲，平均年齡(76.86±7.31)歲; 其中慢性支氣管炎10例，重癥肺炎6例，心肺復(fù)蘇后12例，腦血管意外9例，外科術(shù)后14例，中毒2例，腎功能不全6例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]: 患者使用呼吸機(jī)通氣48 h后發(fā)生的肺炎, X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性的肺部浸潤(rùn)病變，肺實(shí)變和(或)濕性啰音，并至少具備以下2個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn): ① 體溫>38 ℃或<36 ℃; ② 白細(xì)胞>10×109/L 或<4×109/L; ③ 支氣管分泌物呈膿性。患者纖維支氣管鏡吸出的分泌物、肺泡灌洗液培養(yǎng)3次中有2次相同的病原菌生長(zhǎng)或血培養(yǎng)有病原菌生長(zhǎng)。輔以臨床肺部感染評(píng)分[2]>6 分。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，風(fēng)溫肺熱病之痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn): 高熱煩渴，咳喘胸痛，咳黃痰或帶血，舌紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。

1.2 治療方法

2組患者均行氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣模式: 同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)。設(shè)置參數(shù): 潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min, 吸/呼比為1∶2, 氧濃度35%～70%, 通氣壓力根據(jù)具體疾病程度調(diào)整，平臺(tái)壓(Pplat)限制在30 cmH2O以下(1 cmH2O=0.098 kPa), 呼吸末正壓(PEEP)為5～10 cmH2O。以上參數(shù)依據(jù)患者具體情況在選擇范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗菌藥物、解痙化痰、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、臟器功能支持等。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清金化痰湯，組方為黃芩3 g, 桑白皮12 g, 川貝9 g, 知母9 g, 桔梗6 g, 橘紅12 g, 茯苓15 g, 瓜蔞15 g, 梔子6 g, 麥冬10 g, 杏仁9 g, 甘草6 g, 中草藥均購(gòu)自本院，由醫(yī)院藥劑科代煎，濃煎成200 mL湯藥，分為2袋，每袋100 mL, 每次1袋，每日2次，早晚餐0.5 h后鼻飼。2組患者用藥療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后血氧分壓[p(O2)]、血二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]、氣道峰壓(PIP)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)及機(jī)械通氣時(shí)間。

2 結(jié) 果

治療前, 2組患者p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2比較均無(wú)顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患者p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2均顯著改善(P<0.05),且治療組p(O2)、p(O2)/FiO2改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

治療前, 2組患者PIP、Pplat、Raw比較均無(wú)顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患者PIP、Pplat、Raw均顯著改善(P<0.05), 且治療組PIP、Pplat、Raw改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。治療組機(jī)械通氣時(shí)間為(13.42±4.23) d, 對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為(17.45±5.19) d, 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較

與治療前相比, *P<0.05; 與對(duì)照組相比, #P<0.05。

表2 2組患者呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)比較

與治療前相比, *P<0.05; 與對(duì)照組相比, #P<0.05。

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是院內(nèi)感染的一種特殊類(lèi)型。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查研究[1-3]表明, VAP的發(fā)病率達(dá)到9%～70%, 死亡率在24%～67%。國(guó)內(nèi)研究[4-5]報(bào)道, VAP的發(fā)病率在6%～52%, 死亡率達(dá)到30%～70%。

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有VAP的病名，根據(jù)其臨床癥狀，當(dāng)屬于“風(fēng)溫肺熱病”、“喘證”、“肺脹”等范疇。中醫(yī)傳統(tǒng)的發(fā)病學(xué)理論強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，由此可見(jiàn)疾病發(fā)生的根本病機(jī)在于正虛邪實(shí)。患者建立人工氣道，機(jī)體抵抗力下降，此時(shí)邪毒乘虛而入，郁久化熱，痰熱蘊(yùn)肺，肺為嬌臟，其清宣肅降之功能失調(diào)，導(dǎo)致VAP發(fā)生，從而出現(xiàn)高熱咳嗽，咳黃膿痰，氣促等癥狀。清金化痰湯源于《統(tǒng)旨方》，為清肺熱化痰飲止咳之首方。方中黃芩、梔子清泄肺熱; 橘紅、貝母、杏仁和瓜萎仁化痰止咳平喘; 桑白皮瀉肺平喘; 茯苓淡滲利濕去痰; 桔梗清肺止咳利咽; 麥冬養(yǎng)陰生津; 知母清熱養(yǎng)陰; 甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究表明，清金化痰湯具有抗炎、退熱，抗病原體(細(xì)菌、病毒)、抗細(xì)菌毒素及稀釋痰液，中樞神經(jīng)系統(tǒng)而有鎮(zhèn)咳，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等多重功效[6]。因此清金化痰湯符合VAP的病因病機(jī)特點(diǎn)，適用于治療痰熱壅肺型VAP。

本研究結(jié)果提示，清金化痰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能改善患者動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂粑W(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，說(shuō)明清金化痰湯能顯著改善VAP患者的病情進(jìn)展和預(yù)后。由于患者個(gè)體差異，對(duì)呼吸機(jī)的耐受性也不同，過(guò)度的機(jī)械損傷可能促進(jìn)肺部各種炎癥因子的釋放，破壞氧化-抗氧化系統(tǒng)的平衡，并影響肺泡表面活性物質(zhì)的代謝，加重肺部的感染程度[7-9]。因此，防止過(guò)度機(jī)械通氣造成患者肺部不可逆的后果，對(duì)改善VAP患者的病情進(jìn)展和預(yù)后有著重要的意義。

[1] Bauer T, Ferrer R, Angril J, et al. Ventilator associated pneumonia: incidence, risk factors, and microbiology[J]. Sem in Respir Infect, 2000, 15(4): 272-279.

[2] Emine Alp. Incidence, risk factors and mortality of nosocomial pneumonia in Intensive Care Units: A prospective study[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2004, 3: 17-23.

[3] Ricard Ferrer. Clincial review, Non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia[J]. Critical Care, 2002, 6(1): 45-51.

[4] 杜斌. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 82(2): 141-144.

[5] 吳光輝, 張學(xué)群, 李寶明. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2008, 25(6): 669-670.

[6] 美國(guó)疾病管理中心(cdc)診斷標(biāo)準(zhǔn)—院內(nèi)感染的定義[J]. 實(shí)用內(nèi)科雜志, 1990, 10(5): 279-281.

[7] 張波. 機(jī)械牽拉誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放與機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè), 2001, 21(4): 200-202.

[8] Georsge D L, Falk P S, Wunderink R G, et al. Endemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158(12): 1839-1847.

[9] 孫南. 肺表面活性物質(zhì)分子層理論的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)生理、病理科學(xué)與臨床分冊(cè), 2001, 21(1): 40-42.

2017-05-08

R 563.1

A

1672-2353(2017)21-164-02

10.7619/jcmp.201721065