我院靜脈用藥調配中心細節化控制對提高調配安全性的作用

朱文靖，邱 季

·藥房·藥事管理·

我院靜脈用藥調配中心細節化控制對提高調配安全性的作用

朱文靖，邱 季*

目的通過發掘靜脈用藥調配中心(PIVAS)工作中的細節問題并加以控制，以減少差錯。方法我院PIVAS通過設計藥品批號的目視標識、物品定位標識、規章制度壁掛式，按類別、分步驟醫囑審核，細化批次調整，并設計高危藥品成品輸液標識、非整支用量標識、退藥標識，細化藥品管理以及采取信息化交互手段等舉措，以提高工作質量。比較實施細節化控制前(2014年7-12月)與實施細節化控制后(2015年1-6月)調配差錯率的變化，評價相關措施的成效。結果PIVAS工作中細節化的控制，使差錯率由實施前的0.497/10 000降低到實施后的0.128/10 000。結論關注PIVAS工作中的細節問題，可以優化PIVAS工作中某些環節，降低調配差錯率，確保患者靜脈用藥安全。

靜脈用藥調配中心；細節化控制；調配

0 引言

隨著我國藥學事業的發展，靜脈用藥調配中心(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)工作已成為當前醫院藥學工作的熱點問題，而保證靜脈用輸液的安全更是PIVAS工作人員的首要任務和責任。PIVAS工作具有高風險、高強度、節奏快、環節多、工作繁瑣的特點，做好每一個環節的管理，將工作做精做細是決定每一個PIVAS健康發展的必備條件。因此，為了減少差錯事故，充分調動每位員工的工作積極性和主動性，我們重視工作中的每一個細節問題，并逐步改進和完善。我院PIVAS于2014年7月開始實施細節化控制，減少調配差錯，效果顯著。

1 資料和方法

1.1 資料來源 總結、統計2014年7月至2015年6月調配差錯，分析比較實施細節化控制前(2014年7-12月)和實施后(2015年1-6月)的PIVAS調配差錯率。

1.2 方法

1.2.1 藥品批號的目視標識 眾所周知，每個PIVAS各個批次藥品均以不同顏色藥筐區分，我們利用此目視標識方法，對藥品的批號進行標識。擺藥準備區藥架上脫去外包裝的藥品以藍色藥筐盛裝，若同一藥品存在2個及2個以上批號，則較早批號藥品置于橘色藥筐放于該藥品規定位置的藍色藥筐中，提醒當日擺藥人員優先使用，以此減少藥品批號，從而解決批號混亂的問題。各批次調配結束后，有專人整理擺藥筐，將同一顏色摞成一堆置于擺藥推車上，以便下午擺藥；否則各種顏色藥筐混雜在一起，需要擺藥人員重新整理而耽誤擺藥時間。

1.2.2 物品定位標識 PIVAS使用的物品較多，如果擺放無序雜亂，將嚴重影響調配工作的順利進行，因此，定位標識是PIVAS保證用藥安全的一項重要手段，即固定物品的擺放位置。例如每日冰箱藥均只先拿取輸液后置于打包區，待次日早晨臨配前，再由藥師從冰箱中拿取藥品。冰箱藥定位放置曾發生1例差錯，即一新進工勤人員因未熟悉PIVAS工作，而提前將只放置輸液的冰箱藥打包后分至盛裝各病區的送藥箱中而直接送至臨床。因此，PIVAS設計“各批次未擺放冷藏藥品輸液暫存處”的標識，將僅存放輸液而未擺藥的藥筐放于此處。調配間各物品更需定位存放，如未拆包裝的無菌注射器固定擺放在治療推車底層，便于調配時拿取，而已用過的注射器則置于專用垃圾桶內；故PIVAS治療推車底層貼有“未拆包注射器存放處”的醒目標識。操作臺上的消毒棉簽、砂輪、輸液、藥品等需擺放整齊，如消毒棉簽不可置于回風槽內，否則影響回風量；因而PIVAS調配間內張貼“不可阻擋回風槽口”的提醒標識。未調配藥筐放在治療推車上，已調配藥筐放在傳送帶上，避免了重復調配的可能。調配間內各物品定位存放、及時清場具有重要意義，在提高效率的同時，保證了藥品調配的安全，減少了調配差錯。

1.2.3 規章制度壁掛式 將主要規章制度、崗位職責、操作規程、工作流程等用簡潔的語言圖示化，做成壁掛，分別黏貼于各工作區域的醒目位置，便于工作人員遵照執行，并相互監督。

1.2.4 按類別、分步驟醫囑審核 我院PIVAS每天對電腦自動提取新生成醫囑進行審核，主要分三步，第一為打印標簽之前，該崗位藥師結合合理用藥軟件對臨床開具醫囑先初步形式審核，過濾非靜滴醫囑、時間錯誤醫囑、臨時醫囑和未成組錄入醫囑等；第二為審方藥師根據藥品說明書、臨床藥物手冊、學科指南或專家共識、參考書及相關文獻等，對已通過形式審核的醫囑逐條進行合理性審查，包括劑量、濃度、溶媒、頻次、配伍禁忌、藥物相互作用、適應證、禁忌證等；第三對于下午執行的少量新醫囑，如新入院患者、欠費恢復、調整治療方案的醫囑也一一審核，不遺漏任何一條醫囑，發現問題及時與臨床溝通，待醫師修改醫囑后方予調配。除此之外，對于高危藥品醫囑再進行單獨審核，以確保臨床用藥安全。

1.2.5 細化批次調整 我院PIVAS的輸液批次先由電腦根據醫囑使用時間自動生成，而后打印標簽藥師再根據時辰藥理學、藥物代謝動力學、靜脈輸注液體總量等知識進行再調整。一般按用藥原則進行批次分配，如抗生素、激素、止疼藥、止血藥一般分在第1批；用法為q6h、q8h或q12h的輸液大多分在第1批[1]；第1批輸液體積一般內科分配200 mL左右，外科控制在250 mL左右，以免輸液積壓影響藥物穩定性和療效。

1.2.6 調整輸液順序 批次分配結束，即可進行輸液順序的調整。對于接瓶續滴組間有配伍禁忌的及有特殊要求的，用序號①②③等標注在輸液標簽上。如β-內酰胺類抗生素與鹽酸氨溴索注射液接瓶續滴易產生渾濁[2]，故不可連續輸注。例如：呼吸道感染且喘息較為嚴重患者的輸液順序：①抗生素②平喘藥③止咳化痰藥；化療患者輸液順序：①抗過敏藥②保護胃黏膜藥③止吐藥④化療藥。化療藥物之間也存在嚴格的輸液順序，如：①紫杉醇②順鉑，若給藥順序相反則可能產生更為嚴重的骨髓抑制[3]。通過以上合理的批次及輸液順序調整，既確保了患者輸注的安全性和連續性，又緩解了調配人員因第1批時間緊張帶來的調配壓力。

1.2.7 高危藥品成品輸液標識 為降低高危藥品差錯，我院PIVAS高危藥品成品輸液標簽打印后，藥品名稱前有“▲”標識，以提醒藥師擺藥、調配及成品復核環節注意核對。外包裝以紅底印有“高危藥品”黑色字樣的包裝袋包裝并封口，該包裝標識易于辨別，促進了用藥安全。有研究表明，輸液標簽上的警示性標識，可規范病區成品輸液的使用，大大保障輸液使用安全[4]。

1.2.8 非整支用量標識 對于非整支藥品，除電腦系統自動生成輸液標簽藥品數量旁“◆”標識外，還需人工做2處標記處理，以降低差錯發生。第一，擺藥核對藥師在標簽上相應內容處做 “下劃線” 標記，起到再次提醒調配人員的作用；第二，調配人員調配結束后再做“△” 標記，表明已按醫囑用量調配，同時可提醒成品輸液復核藥師檢查余液情況，從而確保非整支藥品劑量準確。

1.2.9 其他 退藥標識：凡是未出科的退藥，藥師均需在該組輸液標簽上做“×”標記，而后置于退藥處；若不做標記直接放于退藥處，則很可能被誤認為是新醫囑而重新擺藥或誤傳入調配間調配而造成藥品浪費。對于出科的退藥，不接收冰箱藥品，而普通藥品則需科室填寫退藥申請單和退藥處方，并且藥品批號需與中心現有藥品批號一致方可接收，以確保藥品質量。

細化藥品管理。藥品庫存管理：我院PIVAS設有藥品二級庫房，保證各類藥品供應充足的條件下提高庫存周轉率，當庫存藥品不足或快斷貨時，估算藥品用量，提前在醫院內網發通知，以提醒臨床及時更換藥品，確保臨床用藥。每日藥師打印標簽前，均要瀏覽藥品庫存，避免因庫存不足出現只有大輸液而無藥品的情況。藥品批號和效期管理：藥品批號和效期管理是一項重要內容，原衛生部頒布的《靜脈用藥集中調配標準操作規程》[5]中的擺藥注意事項要求：“擺藥時，確認同一患者所用同一種藥品的批號相同”，因此，我院采取了以下措施：第一，脫包前，先查看零藥架藥品批號并抄錄，而后再結合脫包室中藥品批號，若為同一批號則拆除小包裝，若非同一批號則臨用前按需脫包。第二，建立混批號藥品登記本，當領入藥品更換批號時，而前一批號藥品仍有少量剩余，如醫囑用量為5支，前一批號只剩1支，新批號則需使用4支，此時需將該患者信息做記錄，并提醒臨床護士多給予關注。第三，藥品批號、效期實行專人普查，每周1次，責任到人；同時成品輸液掃描人員亦要關注效期，組長負責監督檢查，以杜絕過期失效藥品。

信息化交互手段的應用：我院PIVAS不僅成立質量管理小組，設立值班崗位，在工作時間與大家面對面溝通交流，而且通過建立qq群、微信群，由每日值班人員將第2天工作量手機短信發給第2天早班人員，以此通知上班時間及工作時需注意問題，早班人員再通過qq群或微信群轉發，此種方式根據工作量調整上班時間，靈活機動，方便控制，大家樂于接受。同時大家也通過這個信息化的平臺，對工作中出現的某一問題進行熱烈的討論和交流，共同探討解決問題的方法；除探討工作之外，大家還在組長的組織下，開展業余活動，討論活動內容和細節。這種全員參與的互動方式，不僅點燃了大家的工作熱情，而且使PIVAS這個集體更具有凝聚力。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件，數據比較采用卡方檢驗。

2 結果

我院PIVAS對實施細節化控制前(2014年7-12月)、后(2015年1-6月)的各個環節差錯發生情況及調配差錯率進行了統計，詳見表1和表2。由表1可見，實施細節化控制前，PIVAS的差錯主要集中在打包、退藥環節。實施細節化控制后，各類型差錯均明顯下降，其中批次分配、貼簽、擺藥、送科室的差錯均降為0，效果顯著。由表2可見，實施細節化控制后，調配差錯率較實施前明顯降低，且差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 實施細節化控制前后差錯分類統計結果

表2 實施細節化控制前后調配差錯統計結果

注：*與實施前比較，P<0.05

3 討論

眾所周知，PIVAS的核心工作即確保合理用藥及成品輸液質量[6]，而圍繞這兩個方向，我院PIVAS從細節著手，從微處著眼，通過細化各類標識，細化工作流程，細化藥品管理及信息化交互手段等，使調配差錯率明顯下降，提高了患者靜脈用藥的安全性。段元青[7]運用細節思維管理法對工作中的每一個環節進行更為嚴格的管理，使規章制度等趨于完善，保證了成品輸液質量。

細節化控制以實際問題為導向，著眼于實際工作的細微處，全面優化管理工作中的各個環節，從而有效降低風險性、提高工作效率。它建立在常規工作的基礎上，將常規工作格式化、程式化，并強調執行力[8]。細節決定成敗，我院PIVAS從細化醫囑審核、批次調整到輸液順序的調整，實現了跨越性的一步，輸液順序標注于輸液標簽上，提醒護士按標簽標注規范使用。尚清等[9]開發的PIVAS信息系統，實現了醫囑用藥批次自動劃分，精準設置用藥順序，極大促進了臨床安全、合理、及時地使用藥物。這將PIVAS藥學服務從醫囑審核及提前干預、藥學監護下的混合調配延伸到成品輸液的使用環節，延長了藥學服務鏈，實現了全程化靜脈用藥監護，確保患者靜脈用藥安全有效。

細節化控制要求人人參與，及時發現工作中各種細小的缺陷和不足，以深化質量管理的內容，從而使工作人員最大限度地減少差錯的發生。PIVAS管理工作應重視局部、細節的嚴格控制[10]，在今后的實踐中，藥師應秉持著將小事做細、細事做精的工作理念，用細節化控制推動工作質量的提高，從而為患者提供更加優質的藥學服務。

[1] 李靜,范靜,孫偉,等.我院靜脈用藥調配中心的標準化工作模式實踐[J].中國藥房,2015,26(13):1865-1867.

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[3] 黃獻川,謝麗君,黃惠嬌.醫院抗腫瘤靜脈用藥的合理配置與使用[J].中國醫院用藥評價與分析,2014,14(8):746-748.

[4] 羅利雄,李勇濤,沈向軍.靜脈用藥調配中心輸液標簽警示標志的設計與應用[J].醫藥導報,2014,33(1):133-135.

[5] 衛生部.靜脈用藥集中調配質量管理規范[S].2010-04-20.

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[7] 段元青.細節思維管理法對靜脈用藥調配中心輸液微粒的控制效果分析[J].中國藥房,2017,28(5):694-698.

[8] 張東肅,張征,劉麗宏.我院靜脈用藥調配中心管理實踐與展望[J].中國醫藥導報,2014,11(32):155-159.

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[10]王明輝,張艷華,趙明月.我院靜脈藥物調配工作持續改進的實踐與體會[J].中國藥房,2015,26(4):512-514.

Effectofthedetailedcontrolofpharmacyintravenousadmixtureserviceonenhancingsafetyofdispensinginourhospital

ZHU Wen-jing,QIU Ji*

(Department of PIVAS,Hefei Binhu Hospital,Hefei 230061,China)

ObjectiveTo explore the work details of the pharmacy intravenous admixture service (PIVAS) and how to control them in order to reduce the errors.MethodsThe following measures were taken to improve the working quality in our hospital:creating visual mark of drug batch number,object position mark and wall-mounted regulations;checking doctor′s orders according to category and by steps;making a detailed batch adjustment;creating marker of finished high-risk product infusion,marker of incomplete dosage and marker of drug withdrawal;making a detailed drug administration and information-based interactive methods.The error rates of dispensing before (from July to December in 2014) and after (from January to June in 2015) implementation of the detailed control were compared and the corresponding measures were evaluated.ResultsThe incidence of errors decreased from 0.497/10 000 to 0.128/10 000 after the implementation of detailed control in PIVAS.ConclusionFocusing on the work details in PIVAS can optimize some link of work in PIVAS,reduce the error rate of dispensing,and ensure the safety of intravenous medication.

Pharmacy intravenous admixture service;Detailed control;Dispensing

2017-04-16

合肥市濱湖醫院靜脈用藥調配中心，合肥 230061

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10.14053/j.cnki.ppcr.201711031