階層視角下基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化及整合研究

摘要：由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度日漸形成碎片化格局。醫(yī)保碎片化即基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系被諸多要素分割的狀態(tài)，通常指向制度多元、制度壁壘、制度差異性等。從階層視角看，醫(yī)保碎片化不僅體現(xiàn)為城鄉(xiāng)的二元碎片狀態(tài)，而且呈現(xiàn)出階層維度下的多元碎片問(wèn)題。這種碎片化既體現(xiàn)在階層之間，又體現(xiàn)在階層內(nèi)部。“十三五”開端，基本醫(yī)療保險(xiǎn)迎來(lái)制度整合的新挑戰(zhàn)和新發(fā)展。在各地進(jìn)行醫(yī)保整合的實(shí)踐探索中，有必要從階層視角重新審視并優(yōu)化整合方案。醫(yī)保整合不僅是城鄉(xiāng)整合，更要實(shí)現(xiàn)階層整合。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保碎片化；階層碎片化；醫(yī)保整合

中圖分類號(hào)：F840.613文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2017）10-0062-06

一、引言

由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度日漸形成碎片化格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保碎片化）是指醫(yī)療保險(xiǎn)被諸多要素分割的狀態(tài)，多個(gè)制度平行林立，制度之間封閉運(yùn)行，國(guó)民待遇高低有別。宏觀來(lái)看，醫(yī)保碎片化集中表現(xiàn)在社會(huì)階層和地域兩個(gè)維度上；微觀來(lái)看，醫(yī)保碎片化體現(xiàn)在參保機(jī)會(huì)、籌資繳費(fèi)、保障范圍、費(fèi)用支付方式、待遇給付、管理經(jīng)辦等制度環(huán)節(jié)上，并最終演化成給付差異化、人群區(qū)隔化、管理分散化等問(wèn)題①。20世紀(jì)90年代后期，中央政府出臺(tái)一系列政策文件，地方政府積極響應(yīng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行試點(diǎn)探索。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)和落實(shí)遵循先城市后農(nóng)村、先職工后居民的發(fā)展路徑，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合多策推進(jìn)、全面覆蓋。這些做法為制度碎片化埋下了伏筆。加之傳統(tǒng)戶籍制度和財(cái)政分稅制的影響，醫(yī)保碎片化格局日漸凸顯。目前，整合碎片化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度既是社會(huì)大眾廣泛關(guān)注的民生問(wèn)題，也是政府執(zhí)政的重點(diǎn)內(nèi)容。黨的十八大報(bào)告、十八屆三中全會(huì)公報(bào)以及我國(guó)“十三五”規(guī)劃綱要均提出要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2016年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，正式推動(dòng)地方試點(diǎn)。

在政府進(jìn)行醫(yī)保試點(diǎn)探索的過(guò)程中，理論界就醫(yī)保碎片化進(jìn)行了多方面的探討。最早提及醫(yī)保碎片化的文獻(xiàn)出現(xiàn)在2007年。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱居民醫(yī)保）開始試點(diǎn)推行。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、新農(nóng)合一樣，居民醫(yī)保延續(xù)了針對(duì)特定人群設(shè)立專門醫(yī)保制度的改革路徑，這種做法雖然能在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)民的全覆蓋，卻引發(fā)了學(xué)界對(duì)制度碎片化的擔(dān)憂。顧昕提出：“職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保等等，表面上多元并舉，但由于缺乏高層次的政府主導(dǎo)，結(jié)果是陷入制度碎片化的局面。”②之后許多學(xué)者開始關(guān)注醫(yī)保碎片化問(wèn)題。總體上看，現(xiàn)有研究多集中于醫(yī)保碎片化的表現(xiàn)、根源、負(fù)面效應(yīng)以及整合方面③，缺少對(duì)醫(yī)保碎片化概念及本質(zhì)的系統(tǒng)梳理和研判。從研究廣度上看，文獻(xiàn)大多圍繞醫(yī)保雙軌制、城鄉(xiāng)二元分割以及職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)

收稿日期：2017-07-13

作者簡(jiǎn)介：宋娟，女，內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障系講師（呼和浩特010070），中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士生（北京100872）。

合三項(xiàng)制度之間的差異展開研究，從而得出醫(yī)保城鄉(xiāng)二元碎片或制度三元碎片的結(jié)論。

事實(shí)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅在城市和農(nóng)村之間、職工和居民之間存在差異性，在宏觀上也存在社會(huì)階層意義上的差異性。醫(yī)保碎片化既體現(xiàn)在不同階層之間，又體現(xiàn)在同一階層內(nèi)部。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)二元差異僅僅是階層差異中最典型的一個(gè)方面。鑒于此，本文擬從社會(huì)階層維度入手，對(duì)階層之間和階層內(nèi)部的醫(yī)保碎片化問(wèn)題進(jìn)行深入剖析，并對(duì)制度整合提出建議。

二、階層之間的醫(yī)保碎片化分析

階層是基于某種社會(huì)關(guān)系的分化所形成的社會(huì)地位以及相應(yīng)的利益群體④，社會(huì)學(xué)研究常以此描述社會(huì)分化和社會(huì)矛盾的程度。階層的核心內(nèi)容是社會(huì)資源和機(jī)會(huì)在不同社會(huì)群體中的分配方式或配置方式的差異。⑤區(qū)分階層的標(biāo)準(zhǔn)是多元的，涉及收入、職業(yè)、教育、權(quán)利等政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多種因素，單一標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法準(zhǔn)確反映階層的真實(shí)定位，實(shí)證研究中通常采用權(quán)利、收入和職業(yè)的綜合標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于階層劃分，目前學(xué)界主要有陸學(xué)藝的十階層說(shuō)、鄭杭生的七階層說(shuō)、李路路的六階層說(shuō)等。其中，陸學(xué)藝以職業(yè)分類為基礎(chǔ)，以組織資源、經(jīng)濟(jì)資源和文化資源的占有狀況為標(biāo)準(zhǔn)，將當(dāng)代中國(guó)社會(huì)劃分為國(guó)家與社會(huì)管理者階層、經(jīng)理人員階層、私營(yíng)企業(yè)主階層、專業(yè)技術(shù)人員階層、辦事人員階層、個(gè)體工商戶階層、商業(yè)服務(wù)人員階層、產(chǎn)業(yè)工人階層、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層和城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)失業(yè)半失業(yè)者階層十大社會(huì)階層。本文基于陸學(xué)藝的十階層說(shuō)展開討論。

從各個(gè)階層的醫(yī)療保障水平來(lái)看，位次越高的階層獲得醫(yī)療保障水平越高，社會(huì)底層獲得醫(yī)療保障水平相對(duì)較低。如排在社會(huì)頂層的國(guó)家與社會(huì)管理者階層大多享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)失業(yè)半失業(yè)者階層是無(wú)保障或低保障群體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)覆蓋人口超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)95%以上。也有數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)在三大醫(yī)療保險(xiǎn)上重復(fù)參保率在10%左右，約有超過(guò)1億人重復(fù)參保。⑥鑒于重復(fù)參保現(xiàn)象，目前約有1.7億人無(wú)有效醫(yī)保，這些人群大多是處在社會(huì)底層的農(nóng)民工、非正規(guī)就業(yè)人群、下崗失業(yè)者或城鄉(xiāng)低收入者等。

如果按照職業(yè)把參保人群劃分為不同的社會(huì)階層，進(jìn)一步分析其中的醫(yī)保差異，情況則更為復(fù)雜。根據(jù)政府有關(guān)文件和醫(yī)保制度規(guī)定，通過(guò)綜合對(duì)比社會(huì)各階層的醫(yī)保整體情況，本文以給付水平為衡量指標(biāo)對(duì)社會(huì)各階層的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利進(jìn)行了排序，由高到低分為A—F六個(gè)等級(jí)（其中C為職工醫(yī)保待遇，F(xiàn)為無(wú)保障）（見表1）。2003年《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》指出，自營(yíng)業(yè)者、個(gè)體工商戶作為非單位就業(yè)人員可以到醫(yī)保經(jīng)辦部門以個(gè)人身份參保。從各地的實(shí)踐來(lái)看，這些人參保總體上是參照職工醫(yī)保進(jìn)行的，由于沒有雇主繳費(fèi)，也不設(shè)個(gè)人賬戶，這種單一的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶設(shè)置意味著這些人的整體待遇比正式職工略低。因此表1中非正規(guī)就業(yè)者參加職工醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利為C-和D，其中C-即C等偏差，指非正規(guī)就業(yè)者以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，其待遇與正式職工相比要低。D是非正規(guī)就業(yè)者，可以自愿選擇加入居民醫(yī)保，保障水平比職工醫(yī)保更低一些。此外，納入職工醫(yī)保的農(nóng)民工的醫(yī)保待遇只有職工的60%⑦，本文將這種情況定義為C-。endprint

從表1可見，城市和農(nóng)村都各自存在醫(yī)療保險(xiǎn)的再分層。在城市，即使是同屬職工醫(yī)保的參保人，公務(wù)員、事業(yè)單位工作人員、企業(yè)員工和非正規(guī)就業(yè)人員這四大階層各自享有不同的醫(yī)保待遇。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)中的公務(wù)員待遇和參公待遇以及部分地區(qū)仍然延續(xù)的公費(fèi)醫(yī)療使機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員成為職工醫(yī)保中的“特權(quán)階層”。非正規(guī)就業(yè)者和農(nóng)民工雖然從政策上被納入職工醫(yī)保，但實(shí)際納保率并不理想。那些勉強(qiáng)納入職工醫(yī)保的，其保障待遇也與正式職工有區(qū)別。在農(nóng)村，參保人在統(tǒng)一的新農(nóng)合制度下也出現(xiàn)了多元分化，這種分化在農(nóng)民向產(chǎn)業(yè)工人轉(zhuǎn)變的群體中體現(xiàn)得尤為明顯。農(nóng)民工以及在鄉(xiāng)兼業(yè)的半農(nóng)半工群體更有可能納入較高水平的職工醫(yī)保。當(dāng)然，這些群體的強(qiáng)流動(dòng)性也使其最容易出現(xiàn)重復(fù)參保現(xiàn)象。

綜上，傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元視角已不能有效解釋醫(yī)保碎片化的格局，僅憑制度平臺(tái)的三元視角也不能全面把握醫(yī)保制度內(nèi)部所形成的巨大分化和差異。

三、階層內(nèi)部的醫(yī)保碎片化分析

醫(yī)保差異除了在階層之間存在外，還在階層內(nèi)部有所顯現(xiàn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型深度和廣度的加深，各階層內(nèi)部都發(fā)生了分化。本文以工人階層和農(nóng)民階層為例論述階層內(nèi)部的醫(yī)保碎片化問(wèn)題。

1.產(chǎn)業(yè)工人階層內(nèi)部的醫(yī)保碎片化

改革開放以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)分層經(jīng)歷了前所未有的復(fù)雜分化。工人階級(jí)內(nèi)部從原有的以產(chǎn)業(yè)工人、知識(shí)分子、管理干部三階層為主逐漸向“多階層”演變。如以職業(yè)地位為標(biāo)志可將工人階層細(xì)化為公務(wù)員階層、公有制企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理者階層、專業(yè)技術(shù)人員階層、企業(yè)工人階層、城鎮(zhèn)失業(yè)下崗職工階層⑧；根據(jù)從事勞動(dòng)的性質(zhì)將其分為以腦力勞動(dòng)為主的知識(shí)分子職工階層、專業(yè)技術(shù)人員和企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理者階層以及以體力勞動(dòng)為主的普通工人階層⑨等。工人階層的內(nèi)部分化在職工醫(yī)保上得以體現(xiàn)。作為我國(guó)建立時(shí)間最長(zhǎng)、影響最廣、運(yùn)行最成熟的醫(yī)保制度，職工醫(yī)保對(duì)于不同職工群體在參保機(jī)制、籌資負(fù)擔(dān)和待遇給付方面都存在一定的差異。

（1）參保機(jī)會(huì)不平等。雖然有關(guān)政策規(guī)定城鎮(zhèn)所有類型企業(yè)的職工都應(yīng)納入醫(yī)保，但實(shí)際上有相當(dāng)數(shù)量的應(yīng)參保職工沒有參保。職工參保與否與企業(yè)類型和就業(yè)類型相關(guān)。國(guó)有企業(yè)和三資企業(yè)職工獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于集體企業(yè)的職工，而個(gè)體和私營(yíng)企業(yè)職工又低于集體企業(yè)。⑩在同一企業(yè)內(nèi)部，不同用工方式的勞動(dòng)者之間也存在參保機(jī)會(huì)不公平現(xiàn)象。改革開放后，企業(yè)采取了合同工、臨時(shí)工、短期工、季節(jié)工等靈活的用工方式。企業(yè)中的靈活就業(yè)者、勞務(wù)派遣工和正規(guī)就業(yè)職工之間在醫(yī)療保險(xiǎn)的參保和待遇水平上存在差異。與正規(guī)就業(yè)職工參加職工醫(yī)保不同，企業(yè)靈活用工人員通常是企業(yè)漏保或拒保的主要人群。2014年，全國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人員約為3.93億人，其中城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員約為2.79億人；同期，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)約為2.83億人，其中在職職工約為2.10億人。通過(guò)對(duì)比可知，大約只有75%的城鎮(zhèn)單位就業(yè)職工被納入職工醫(yī)保，有25%的職工應(yīng)參保而未參保。自1998年建制以來(lái)，職工醫(yī)保始終強(qiáng)調(diào)“擴(kuò)面”，但制度全覆蓋不等于人員全覆蓋，職工醫(yī)保仍屬于“優(yōu)勢(shì)”職工的主要福利。另外，近年來(lái)“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象值得關(guān)注。“職轉(zhuǎn)居”即原本參加職工醫(yī)保的人群出于某種特定原因而退出職工醫(yī)保、參加居民醫(yī)保的情況。這多發(fā)生于兩種情況：一是以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保、無(wú)穩(wěn)定用工關(guān)系的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，在權(quán)衡職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、政府財(cái)政扶持和制度回報(bào)率之后主動(dòng)退出職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保；二是困難企業(yè)、瀕臨破產(chǎn)企業(yè)或某些中小企業(yè)、微型企業(yè)為節(jié)省用工成本而人為“漏保”，使本企業(yè)職工不得不被動(dòng)轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保。“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象充分體現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工內(nèi)部醫(yī)保制度歸屬的分化和城鎮(zhèn)職工參保機(jī)會(huì)的不平等問(wèn)題。

（2）醫(yī)保繳費(fèi)不公平。在繳費(fèi)環(huán)節(jié)上，職工醫(yī)保是由參保職工和單位以工資為基數(shù)，按照固定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。表面上看，職工醫(yī)保制度中職工一方的繳費(fèi)率對(duì)所有參保職工都是2%，然而實(shí)際繳費(fèi)率卻相差甚遠(yuǎn)。這從不同行業(yè)職工之間名義籌資負(fù)擔(dān)率與實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率的對(duì)比中可見一斑。理論上名義籌資負(fù)擔(dān)率=職工年籌資額/職工年收入，實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率=職工年籌資額/（職工年收入-職工年消費(fèi)性支出）。根據(jù)2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者篩選出9個(gè)典型行業(yè)，并按工資收入由高到低排列，計(jì)算不同行業(yè)職工的實(shí)際繳費(fèi)率（見表2）。表2中，年均工資是9個(gè)行業(yè)職工2014年的平均工資，年均消費(fèi)支出是城鎮(zhèn)居民年平均消費(fèi)支出，職工醫(yī)保年繳費(fèi)絕對(duì)數(shù)是以9個(gè)行業(yè)的工資為基數(shù)按照2%的職工個(gè)人繳費(fèi)比例計(jì)算得出，實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率通過(guò)實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率公式計(jì)算得出。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然高收入行業(yè)職工的醫(yī)保繳費(fèi)絕對(duì)數(shù)額較高，但低收入行業(yè)職工的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高收入行業(yè)，以至于出現(xiàn)了高收入職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)率低于低收入職工的倒掛現(xiàn)象。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)率具有累退性，內(nèi)含不公平。近年來(lái)，居民收入構(gòu)成發(fā)生變化，除工資收入外，還有股份、租金、紅利等資產(chǎn)性收入。低收入群體的工資所得占總收入的比重遠(yuǎn)高于中高收入階層。因此，單純以工資收入為基數(shù)的籌資辦法使低收入群體承擔(dān)了更重的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（3）待遇給付不公平。第一，在職工內(nèi)部同屬職工醫(yī)保的參保人，其實(shí)際的基金支付形式有差異，最終導(dǎo)致醫(yī)保待遇上存在等級(jí)差別（見表3）。2003年原勞保部頒發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》和2009年人社部頒發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》均鼓勵(lì)城市非正規(guī)就業(yè)者和在城市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工參加職工醫(yī)保。但是，非正規(guī)就業(yè)者和農(nóng)民工參保通常不設(shè)置個(gè)人賬戶，農(nóng)民工群體參保往往只設(shè)置低水平的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶。世界銀行數(shù)據(jù)顯示，截至2006年底，共有1.787億人參加職工醫(yī)保，其中1.396億人同時(shí)擁有社會(huì)統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶；1550萬(wàn)人只有社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，2360萬(wàn)農(nóng)民工只擁有低水平的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶。第二，即便是正規(guī)部門就業(yè)的參保職工，其內(nèi)部待遇也高低不等。從我國(guó)職工醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)來(lái)看，個(gè)人繳費(fèi)（約占工資的2%）全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)（約占工資的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶，由此個(gè)人賬戶資金占醫(yī)療保險(xiǎn)總基金的比重高達(dá)47.5%（統(tǒng)籌基金占52.5%）。由于我國(guó)實(shí)行按年齡段調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例，對(duì)于高年齡段的職工，企業(yè)繳費(fèi)部分的個(gè)人賬戶劃入比例更高，個(gè)人賬戶占基金總額的比例有的甚至超過(guò)50%。在醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合模式中，資金向個(gè)人賬戶傾斜意味著制度功能更重個(gè)人積累而輕統(tǒng)籌互濟(jì)，無(wú)形中強(qiáng)化了個(gè)人收入與醫(yī)保待遇水平的正相關(guān)關(guān)系。從絕對(duì)數(shù)來(lái)看，高工資者繳費(fèi)總額高，劃入個(gè)人賬戶部分?jǐn)?shù)額高，從單位獲得的補(bǔ)貼也較高；低收入者則反之。這種個(gè)人賬戶資金額度的高低有別直接指向門診待遇的等級(jí)差距并形成反向補(bǔ)貼。近年來(lái)，不同行業(yè)間工資收入差距呈加大趨勢(shì)，“占全國(guó)職工人數(shù)不到8%的壟斷行業(yè)從業(yè)人員的工資及工資外收入總額約相當(dāng)于當(dāng)年全國(guó)職工工資總額的55%，20個(gè)行業(yè)類別收入差距平均接近5倍，有的行業(yè)甚至是10倍。”。壟斷行業(yè)職工、管理階層等高工資群體往往在醫(yī)保個(gè)人賬戶中有大額結(jié)余并獲得較高的醫(yī)保待遇，低收入職工則因醫(yī)保個(gè)人賬戶捉襟見肘而只能得到較低保障。endprint

2.農(nóng)民階層內(nèi)部的醫(yī)保碎片化

農(nóng)民階層內(nèi)部同樣存在醫(yī)保待遇分化的現(xiàn)象。時(shí)下，“農(nóng)民已經(jīng)由一個(gè)以農(nóng)業(yè)為本缺少層次變化的‘整體性階級(jí)逐漸分化為‘不同的階層”。陸學(xué)藝將改革開放以來(lái)的農(nóng)民劃分為八個(gè)階層，即“農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民工、雇工、農(nóng)民知識(shí)分子、個(gè)體勞動(dòng)者和個(gè)體工商戶、私營(yíng)企業(yè)主、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理者、農(nóng)村管理者等”。也有學(xué)者將農(nóng)民分為產(chǎn)權(quán)階層、職業(yè)階層和社區(qū)階層三個(gè)階層系列。

對(duì)于傳統(tǒng)自耕農(nóng)與農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們因流動(dòng)性不同獲得不同的醫(yī)保待遇。也因?yàn)榫蜆I(yè)的流動(dòng)性，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工群體的適用性較差。對(duì)此，各地針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)保問(wèn)題提出了不同的解決辦法，主要有以下三種：一是農(nóng)民工加入戶籍所在地新農(nóng)合，在就業(yè)輸入地處于自費(fèi)醫(yī)療狀態(tài)；二是農(nóng)民工加入輸入地職工醫(yī)保，享受同等待遇，如上海、成都的做法；三是農(nóng)民工加入專門的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，如北京、深圳的做法。這三種方式加重了農(nóng)民工醫(yī)保碎片化的程度，各用工地開展的針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)保政策不相統(tǒng)一，各行其政。如北京農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)只保住院，而深圳既保障住院又保障門診。各地制度的千差萬(wàn)別使得一些流動(dòng)人口特別是從農(nóng)村到城市的流動(dòng)人口成為利益受損群體。農(nóng)民工在流動(dòng)過(guò)程中遭受了“醫(yī)保便攜性損失”，承擔(dān)制度碎片化的成本。對(duì)于自耕農(nóng)與半工半農(nóng)階層以及在鄉(xiāng)兼業(yè)階層來(lái)說(shuō)，他們也可能享有不同的保障待遇，后者由于在非農(nóng)產(chǎn)業(yè)就業(yè)而有更多機(jī)會(huì)獲得高水平職工醫(yī)保待遇。還有一種情況，即多種醫(yī)保制度的重復(fù)參保者，他們大多發(fā)生于流動(dòng)人口內(nèi)部。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年我國(guó)流動(dòng)人口重復(fù)參保率為10.9%，其中農(nóng)村戶籍的流動(dòng)人口重復(fù)參保率較高。農(nóng)民工除在戶籍地參加新農(nóng)合外，大多選擇參加就業(yè)地的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)入城鎮(zhèn)就學(xué)的一些農(nóng)村學(xué)生除參加新農(nóng)合外還會(huì)選擇在學(xué)校參加居民醫(yī)保。這種重復(fù)繳費(fèi)和重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼是新農(nóng)合在戶籍地“以家庭為單位”的準(zhǔn)強(qiáng)制參保造成的。

綜上，從階層角度看，我國(guó)醫(yī)保已經(jīng)不是二元分割狀態(tài)，而存在多元分化。社會(huì)群體的醫(yī)保分化已經(jīng)跨越了傳統(tǒng)的戶籍界限，用階層碎片來(lái)定義更為準(zhǔn)確。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》曾指出，20多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障制度在精英主義和效率至上理念的主導(dǎo)下已經(jīng)變成“富人的俱樂部”，公平性堪憂。政府醫(yī)療保障資源的供給具有階層選擇性，尤其是20世紀(jì)90年代中期以后的醫(yī)療保險(xiǎn)改革整體上偏向城市和精英群體。醫(yī)療保險(xiǎn)參保平臺(tái)選擇與戶籍、職業(yè)類型掛鉤，給付水平與職工在職期間的收入水平呈正相關(guān)。醫(yī)療保障的程度比以往更多依賴收入、職業(yè)和社會(huì)地位。這些都說(shuō)明了醫(yī)保在階層上的碎片化與不平等問(wèn)題。

四、階層視角下關(guān)于醫(yī)保整合的反思與建議

階層視角為研究醫(yī)保碎片化和醫(yī)保整合提供了新的研究范式。醫(yī)療保障與社會(huì)分層具有內(nèi)在的互動(dòng)聯(lián)系。一方面，彌合階層分化是醫(yī)保制度的初衷；另一方面，社會(huì)分層態(tài)勢(shì)可能映射在醫(yī)療保障制度中，使醫(yī)療保障也成為形塑和表現(xiàn)階層分化的因素。可見，醫(yī)療保障本身即是一個(gè)分層體系，對(duì)社會(huì)分層產(chǎn)生影響，或是促進(jìn)階層融合，或是固化階層差距。到底產(chǎn)生何種制度效果，最終取決于醫(yī)保整合制度設(shè)計(jì)中克服和排斥既有社會(huì)分化的程度。因此，“十三五”期間推進(jìn)醫(yī)保整合一定要考慮社會(huì)分層因素，防止醫(yī)保陷入“再碎片化”。

目前，我國(guó)已經(jīng)明確了醫(yī)保整合的目標(biāo)，各地開展的醫(yī)保整合試點(diǎn)已經(jīng)進(jìn)入快速推進(jìn)階段。截止到2016年1月，我國(guó)已有9個(gè)省份、39個(gè)地市完成了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作。它們的探索實(shí)踐為全面推進(jìn)醫(yī)保整合積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，也給其他地區(qū)提供了良好的示范和啟示。然而以階層碎片化視角重新審視各地試點(diǎn)，地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐有可能陷入“再碎片化”。第一，繳費(fèi)和待遇的多檔制設(shè)計(jì)容易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)在階層維度上的“再碎片化”。試點(diǎn)中“三保合二”多檔制是各地普遍選擇的整合模式。新農(nóng)合與居民醫(yī)保合并成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，由于城鄉(xiāng)居民的收入差距，參保人可根據(jù)經(jīng)濟(jì)支付能力選擇不同的繳費(fèi)檔次并獲得不同水平的保障待遇，具體繳費(fèi)有兩檔制和三檔制。多檔制整合方案改變了社會(huì)成員按照城鄉(xiāng)戶籍分別參保的做法，使城鄉(xiāng)居民享有統(tǒng)一、開放的參保平臺(tái)。但是，這種整合方案使收入水平與保障水平呈正相關(guān)，很容易使不同收入階層之間出現(xiàn)醫(yī)保碎片化。簡(jiǎn)言之，整合前存在城鄉(xiāng)戶籍差異，整合后則面臨收入階層間的差異。整合沒有達(dá)到“去階層化”的效應(yīng)。一些學(xué)者通過(guò)研究指出：“沒有證據(jù)表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合有利于縮小城鄉(xiāng)差距。”第二，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并沒有真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民待遇一體化，前文所述可能導(dǎo)致階層之間以及階層內(nèi)部多元碎片的各項(xiàng)制度仍在運(yùn)行。如職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間的參保壁壘，不同就業(yè)類型職工之間以及不同收入水平職工之間的醫(yī)療保障差異，尤其是在壟斷行業(yè)職工和機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員中存在的高水平待遇等，這些存在于職工或居民內(nèi)部的階層分化因素依然在形塑著醫(yī)療保險(xiǎn)的碎片化。

因此，醫(yī)保整合要從“去階層化”“去地域化”“去身份化”等多個(gè)角度優(yōu)化現(xiàn)有制度，在漸進(jìn)式改革中，努力使基本醫(yī)保從“人人享有”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭巳斯较碛小薄５谝唬t(yī)保整合不是簡(jiǎn)單的對(duì)制度做減法，不僅要城鄉(xiāng)整合，更要實(shí)現(xiàn)階層整合。應(yīng)把醫(yī)保整合放到更廣闊的社會(huì)分層視閾下，對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度適時(shí)進(jìn)行一次結(jié)構(gòu)性調(diào)整與質(zhì)量提升，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的同時(shí)，還要思考職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合問(wèn)題，構(gòu)建真正意義上的全民醫(yī)保體系，賦予國(guó)民統(tǒng)一的待遇。第二，在目前廣泛采用的多檔制整合模式探索中，要逐步適度淡化醫(yī)保繳費(fèi)與醫(yī)保待遇的關(guān)聯(lián)性，防止醫(yī)保再碎片化。醫(yī)保的公平性不僅體現(xiàn)在對(duì)權(quán)利義務(wù)對(duì)等性的強(qiáng)調(diào)，更體現(xiàn)在對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜。應(yīng)逐步探索和推動(dòng)多檔制向一檔制轉(zhuǎn)變。第三，關(guān)注其他弱勢(shì)階層的醫(yī)保整合問(wèn)題。對(duì)于中小企業(yè)或困難企業(yè)的在職及退休職工的參保問(wèn)題，企業(yè)中非正規(guī)用工如臨時(shí)工、勞務(wù)派遣工、短期工的參保問(wèn)題，流動(dòng)就業(yè)人員、農(nóng)民工的醫(yī)保適用性問(wèn)題，等等，應(yīng)深入研究，找出對(duì)策，防止重復(fù)參保、漏保和斷保；彌合壟斷行業(yè)職工或高收入職工與低收入職工之間的醫(yī)保待遇鴻溝，縮小職工醫(yī)保內(nèi)部不同收入階層職工的不合理差距；積極應(yīng)對(duì)部分地區(qū)出現(xiàn)的“職轉(zhuǎn)居”等問(wèn)題。endprint

注釋

①鄧大松、趙奕鈞：《我國(guó)全民醫(yī)保的構(gòu)建邏輯與發(fā)展路徑》，《求索》2013年第12期。②顧昕：《再說(shuō)醫(yī)保制度碎片化》，《中國(guó)社會(huì)保障》2007年第6期。③申曙光、侯小娟：《我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“碎片化”與制度整合目標(biāo)》，《廣東社會(huì)科學(xué)》2012年第3期；孫淑云：《頂層設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度：自上而下有效實(shí)施整合》，《中國(guó)農(nóng)村觀察》2015年第3期。④李路路：《社會(huì)結(jié)構(gòu)階層化和利益關(guān)系市場(chǎng)化——中國(guó)社會(huì)管理面臨的新挑戰(zhàn)》，《社會(huì)學(xué)研究》2012年第2期。⑤蘭敏：《當(dāng)下中國(guó)社會(huì)階層結(jié)構(gòu)及階層彌合政策分析》，四川社會(huì)科學(xué)院研究生院博士論文，2014年，第7頁(yè)。⑥李唐寧：《醫(yī)保重復(fù)參保人數(shù)超一億，財(cái)政每年無(wú)效補(bǔ)貼200億》，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》2014年8月15日。⑦世界銀行：《中國(guó)衛(wèi)生政策報(bào)告系列三：中國(guó)通向綜合的社會(huì)保險(xiǎn)之路》，2010年，第36、20頁(yè)。⑧高愛娣：《中國(guó)工人運(yùn)動(dòng)史》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008年，第222—223頁(yè)。⑨柳可白等：《當(dāng)代工人階級(jí)地位與作用》，中國(guó)工人出版社，2007年，第17—18頁(yè)。⑩楊偉民：《當(dāng)前中國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)在社會(huì)分層中的作用》，《社會(huì)學(xué)研究》2005年第5期。參見2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。參見人力資源和社會(huì)保障部：《2014年人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。楊文偉：《轉(zhuǎn)型期中國(guó)社會(huì)階層固化探究》，中共中央黨校博士論文，2014年，第2頁(yè)。嚴(yán)振書：《轉(zhuǎn)型期中國(guó)農(nóng)民階層分化問(wèn)題研究述評(píng)》，《河北青年管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》2012年第2期。陸學(xué)藝：《重新認(rèn)識(shí)農(nóng)民問(wèn)題——十年來(lái)中國(guó)農(nóng)民的變化》，《社會(huì)學(xué)研究》1989年第6期。盧福營(yíng)：《轉(zhuǎn)型時(shí)期的大陸農(nóng)民分化——以浙江四個(gè)村為典型案例分析》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)季刊》（香港）2000年春季卷。林娣：《宏觀視角下農(nóng)民工醫(yī)療保障制度研究》，復(fù)旦大學(xué)博士論文，2012年，第106頁(yè)。劉冬梅等：《中國(guó)流動(dòng)人口重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及影響因素》，《中國(guó)公共衛(wèi)生》2016年第1期。趙為：《醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌仍在路上——訪中山大學(xué)社會(huì)保障與社會(huì)政策研究所彭宅文》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2016年第2期。李亞青：《醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是否有利于弱勢(shì)群體——基于雙重差分模型的實(shí)證分析》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》，2013年第2期；周靖：《中國(guó)居民與收入相關(guān)的健康不平等及其分解——基于CGSS2008數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2013年第3期。

責(zé)任編輯：海玉

Research on the Integration and the Fragmentation of China′s Medical Insurance

from the Perspective of Social Stratum

Song Juan

Abstract：Because of the lack of top-level design， China′s basic medical insurance system is becoming fragmented. Medical insurance fragmentation means that social insurance system is divided into several fragments by some social factors， which are related to institutional pluralism， barriers and differences. From the perspective of social stratum， medical insurance fragmentation is not only reflected in urban and rural two dimensions， but also presents the problem of multiple fragmentation under the stratum perspective. These fragmentations are not only reflected between the different stratums， but also in the same stratum. At the beginning of the 13th five-year plan， the basic medical insurance faces new challenge and development of institutional integration. In the local practice of medical insurance integration， it is necessary to review and optimize the integration plans from the perspective of social stratum. The integration of medical insurance is not only the integration of urban and rural areas， but also the integration of the different classes.

Key words：medical insurance fragmentation； stratum fragmentation； medical insurance integrationendprint