動態容積CT對椎基底動脈擴張延長癥的診斷價值

黃文才，吳 倩，周佳妮，陳信堅，李國雄

（中國人民解放軍武漢總醫院放射影像科，湖北 武漢 430070）

動態容積CT對椎基底動脈擴張延長癥的診斷價值

黃文才，吳 倩，周佳妮，陳信堅，李國雄

（中國人民解放軍武漢總醫院放射影像科，湖北 武漢 430070）

目的：探討動態容積CT“中風一站式”檢查對椎基底動脈擴張延長癥（VBD）的診斷價值。方法：收集經動態容積CT診斷的VBD的患者共22例（男16例，女6例，年齡39～79歲），在后臺工作站上測量各例患者的基底動脈（BA）的最大內徑、進行BA高度評分和位置評分，并通過全腦灌注分析軟件分析后循環區腦血流灌注狀態。結果：22例VBD患者的基底動脈直徑平均為（6.12±1.73） mm（范圍，3.9～10.1 mm），基底動脈的高度評分、位置評分分別為 2.32±0.48、2.32±0.78（范圍，1～3）。增強 CT 及全腦灌注分析示22例VBD中11例出現后循環灌注異常者（占50%），主要表現為不同程度TTP延長，嚴重者還伴有MTT縮短、rCBF增加及腦梗死灶的出現。后循環灌注異常組的BA位置評分、BA直徑與灌注表現正常組之間有顯著性差異 （Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05）。結論：動態容積CT一站式檢查能全面評價椎基底動脈形態異常和后循環腦組織的灌注狀態。

腦動脈疾病；體層攝影術，X線計算機

椎基底動脈擴張延長癥（Venebrobasilar dolichoectasia，VBD）是以椎基底動脈管腔擴張、血管延長為特征的一類腦血管性疾病，該病臨床表現多樣，在診斷上主要依賴影像學檢查[1－4]。隨著近年來CT血管成像、磁共振血管造影技術的廣泛應用，VBD相關研究報道漸多。320排動態容積CT“中風一站式”檢查方案能同步實現腦血管、灌注成像及多期相顱腦掃描，為腦血管性疾病的診治提供了更全面準確的影像學信息[4]。迄今，動態容積CT應用于VBD診斷評價尚未見報道。本研究擬通過對一組VBD患者動態容積CT成像研究，探討動態容積CT“中風一站式”檢查對椎基底動脈擴張延長癥（VBD）的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2011年以來我院診斷收治的VBD患者共22例，其中男 16例、女 6例，年齡 39～79歲，平均（61.7±10.8）歲。VBD 患者中入院時以頭痛、頭暈為主要癥狀者9例，以肢體乏力或行走不穩者為主要癥狀者5例，以“急性腦梗塞”癥狀入院者5例，以面肌痙攣、三叉神經痛為主要癥狀者各1例。22例患者中20例具備高血壓病史（占90.9%），其中2例具有明確糖尿病史，1例患者具有高血脂、貧血病史。所有病例均接受320排CT檢查，VBD的診斷標準為基底動脈直徑≥4.5 mm或 （和）基底動脈長度＞29.5 mm[5]。

1.2 全腦動態容積CT掃描及圖像后處理方法

設備采用日本東芝公司生產的320排Aquilion One動態容積CT。患者置仰臥位，全腦CT平掃完成后采用雙筒高壓注射器（EZEM）經肘靜脈以5 mL/s的速度注入碘佛醇 （320 mgI/mL）80～90 mL開始全腦容積增強CT掃描，掃描參數：管電壓100 kV，管電流250 mAs，層厚0.5 mm。增強CT動態掃描獲取的原始數據在Vitrea Fx圖像工作站重建出動態容積圖像，采用容積再現（Volume rendering，VR）、最大密度投影 （Maximum intensity projection，MIP）獲得全腦從動脈期到靜脈期的動態血管造影圖。利用全腦容積增強CT原始數據，選擇左側大腦中動脈作為輸入動脈、上矢狀竇最高點作為輸出靜脈，采用灌注成像軟件（Brain analysis CT）在工作站并生成4D灌注參數圖，主要參數包括局部腦血容量（Regional cerebral blood volume，rCBV）、局部腦血流量（Regional cerebral blood flow，rCBF）和對比劑達峰時間 （Time to peek，TTP）、 平均通過時間（Mean transit time，MTT）。

1.3 VBD影像數據提取與統計學分析

圖像后處理過程及分析由兩位有經驗的影像醫師完成。首先在VR圖像上通過人工切割充分暴露基底動脈（BA）及椎動脈（VA）顱內段，利用“血管探針”技術測量BA最大直徑、BA血管長度。為了進一步量化評估基底動脈迂曲、延長的程度，借鑒Smoker法[1]對BA位置評分、高度評分，具體標準為：①高度評分，基底動脈分叉位于鞍背平面以下計0分，位于鞍背以上至鞍上池平面計1分，位于鞍上池至第三腦室底間計2分，達第三腦室以上計3分；②位置評分，基底動脈位于鞍背中線計0分，居于鞍背和斜坡的旁正中位置計1分，位于鞍背和斜坡邊緣計2分，超出鞍背和斜坡的邊緣計3分。

全腦灌注參數圖分析中，首先以TTP圖像為標準觀察判斷后循環腦動脈供血區域是否存在異常灌注現象以及異常灌注區域的范圍、程度；然后根據需要在矢狀位或軸位灌注參數圖上，手動勾畫感興趣區（Region interest，ROI）并測量后循環異常灌注區、梗死灶（如有直徑＞2 cm的梗死灶）和同層面大腦前循環區的rCBF、rCBV和TTP、MTT等具體灌注參數值，手動勾畫ROI時注意避開腦軟化灶。依據全腦灌注圖像上有無異常發現將VBD患者分為后循環灌注異常、灌注表現正常二組，采用Mann-Whitney U檢驗對兩組間基底動脈（BA）高度評分、BA位置評分及BA內徑進行比較，統計顯著性水平設定為P＜0.05。

2 結果

22例VBD患者中，出現橋腦受壓表現者11例（占50%）（圖2），橋腦受壓程度與基底動脈迂曲及擴張程度有關。8例VBD（占36.4%）出現后循環區腦梗死。CTA診斷基底動脈梭形動脈瘤形成2例（占9.1%）。11例VBD患者（占50%）椎基底動脈流速減慢導致出現前、后循環腦動脈強化步調不一致。VBD患者全腦CT灌注成像發現椎基底動脈供血區即后循環腦灌注異常者共11例（占50%），其中后循環輕度腦血流灌注減少3例，僅表現為TTP稍延長（圖1），后循環異常灌注區較正常對照區TTP下降幅度約 6%～18%，rCBV、rCBF、MTT變化不明顯；后循環嚴重腦血流灌注異常8例，表現為TTP較正常腦區明顯延長，與正常對照區比較后循環異常灌注區TTP下降幅度約22%～35%，非梗死灶區域伴有MTT縮短、rCBF增加而rCBV變化不明顯或較正常腦區增加（圖2，3），而梗死灶內 rCBF、rCBV 同步下降并出現MTT延長。

22例VBD患者的基底動脈最大內徑平均為（6.12±1.73） mm（范圍 3.9～10.1 mm），基底動脈高度評分平均為 2.32±0.48， 基底動脈位置評分平均為2.32±0.78。22 例 VBD 中，11 例（占 50%）表現出不同程度。采用Mann-Whitney U檢驗對后循環灌注不足陽性組與陰性組的BA位置評分、BA高度評分及BA直徑進行比較，兩組之間的BA位置評分（2.73±0.65 vs 1.91±0.70）和 BA 直徑（（6.78±1.95） mm vs （5.45±1.22） mm）存在顯著性差異（表 1），精確檢驗 P 值分別為 0.013、0.047。

表1 VBD后循環灌注異常與基底動脈（BA）評分、BA內徑的關系

3 討論

VBD為發生于椎基底動脈系統的腦血管病，其特征性影像學表現為椎基底動脈的走行迂曲、動脈延長并管腔擴張。VBD發病機制尚未完全闡明，可能與動脈內彈力層和（或）平滑肌層薄弱或缺失等先天因素以及高血壓、動脈粥樣硬化和血管舒縮功能長期失調等后天因素性有關[2]。盡管被認為是診斷顱內血管病變的“金標準”，數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）仍屬有創性檢查手段，還存在患者輻射暴露及可能出現手術并發癥等缺點。CT、MRI等先進的斷層成像技術在目前VBD診斷中起著主要作用。我們的資料表明，動態容積CT通過單部位全覆蓋式多期相動態掃描，配合對比劑增強技術能實現動態（4D）CT血管造影和高質量的全腦CT灌注成像[4]，不僅可以完美顯示VBD患者椎基底動脈形態，還可以通過動態（4D）CTA觀察對比劑充盈減慢、動脈顯影延遲。此外，動態容積CTA還能利用血管探針技術評估VBD嚴重程度，并可充分顯示動脈硬化斑塊、動脈血栓與動脈瘤形成等細節。

圖1 男，63歲，VBD患者。CTA（圖1a）示左側椎動脈細小、右側椎動脈及基底動脈迂曲延長，CT灌注圖示后循環區rCBV大致正常（圖1b）、TTP稍延長（圖1c）。圖2 男，69歲，VBD患者。CTA（圖2a）示椎動脈、基底動脈延長且顯影變淡，CT灌注圖示后循環腦區rCBV大致正常（圖2b）、TTP明顯延長（圖2c）。圖3 女，49歲，VBD患者。CTA（圖3a）示椎動脈、基底動脈管腔擴張、明顯迂曲，CT灌注成像示后循環腦區rCBF增加（圖3b）、TTP明顯延長（圖3c）。Figure 1. 63-year-old male patients with VBD.CTA demonstrated the left vertebral artery diameter was small,and the right vertebral artery and basilar artery were distorted(Figure 1a);CT perfusion maps revealed rCBV was roughly normal(Figure 1b)and TTP was slightly prolonged(Figure 1c)in the posterior circulation area. Figure 2. 69-year-old male patients with VBD.CTA demonstrated the vertebrobasilar artery was prolonged with insufficient enhancement(Figure 2a),CT perfusion maps revealed rCBV was roughly normal(Figure 2b)and TTP was significantly increased(Figure 2c)in the posterior circulation area.Figure 3. 49-year-old female patients with VBD.CTA demonstrated the vertebrobasilar artery was prolonged and distorted(Figure 3a),CT perfusion maps revealed TTP(Figure 3b)and rCBF(Figure 3c)were both significantly increased in the posterior circulation area.

臨床上VBD患者常常出現椎基底動脈供血不足及腦梗死癥狀，國內外學者認為VBD是腦梗死發生的獨立危險因素[2]。后循環腦梗死的發生可能與畸形椎基底動脈血流瘀滯及血管內微栓子形成密切相關，基底動脈的過度移位也可能會造成分支血管的扭曲或牽拉而引起區域性腦組織供血障礙[6-7]。評價VBD患者后循環腦血流灌注狀態、避免腦卒中事件的發生是臨床意義重大。灌注成像是迄今為止診斷腦組織缺血梗死最敏感的影像學檢查手段，還可以通過對比劑達峰時間 （TPP）、平均通過時間（MTT）、局部腦灌注容積 （rCBV）、局部腦血流量（rCBF）等多項灌注參數進一步分析腦組織供血障礙的原因。其中，TPP是反映腦組織灌注異常最敏感的參數，取決于對比劑“彈丸式”通過動脈運動到腦血管床的快慢。我們的研究顯示，一部分VBD患者因為椎基底動脈延長、扭曲造成椎基底動脈中血流運動緩慢，在CT灌注成像（CTPI）上后循環區腦組織相應表現為TTP不同程度延長。

本組后循環腦灌注異常的VBD患者中，CTPI還顯示在后循環TPP延長程度較輕的患者相應部位腦組織rCBV、rCBF及MTT和正常對照區沒有數據上的明顯差別；TTP明顯延長 （較對照區超出20%）的VBD患者后循環腦組織表現出rCBV輕微增加或變化不明顯，而出現后循環區MTT明顯縮短、rCBF對應增加的反常表現。后循環TPP延長程度較輕的VBD患者沒有伴隨其他灌注參數的改變，這說明椎基底動脈的延長、扭曲造成血流減緩程度尚輕，尚未造成嚴重腦組織灌注異常。對于TTP明顯延長而MTT明顯縮短、rCBF反常增加的VBD患者，我們推測其后循環腦血容量（rCBV）大致上維持正常水平表明后循環腦組織沒有缺血水腫或缺血引起的微血管代償性擴張，而MTT明顯縮短以及rCBF對應增加提示了后循環腦血管床阻力減低、血液循環加速，后循環區域腦組織內血液循環加速可能為椎基底動脈血流瘀堵造成的后循環腦組織的代償性反應，可以稱之為“動脈瘀堵后效應”。而對于后循環腦梗死灶，其灌注參數改變如rCBF、rCBV同步下降并出現MTT延長符合通常情況下腦梗死的CT灌注特點，在此不作贅述。

本組VBD患者的動態容積CT檢查結果及其統計學分析表明，VBD患者中基底動脈過度移位、管腔擴張可能與其發生后循環灌注異常有關。動態容積CT“中風一站式”一方面能全面評價椎基底動脈形態異常、觀察腦干特別是橋腦受壓的程度并有助于顯示后循環區域腦梗死灶，另一方面動態CTA與CTPI能夠了解椎基底動脈血流動力學改變及后循環腦組織灌注狀態。對于VBD患者，動態容積CT檢查的不足之處在于不能觀察椎基底動脈及其分支對顱神經的壓迫[2，8]，而顱內神經如第Ⅶ和V對神經受壓產生面部痙攣和三叉神經痛也是VBD患者較常見的臨床表現形式之一；其次，全腦CTPI對局灶性腔隙性腦梗死診斷實際能力有限，特別是對于沒有出現大范圍腦灌注異常的患者，其診斷還需要依靠軸位CT圖像甚至需要結合磁共振成像檢查。

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Diagnostic value of dynamic volume CT in vertebrobasilar dolichoectasia syndrome

HUANG Wen-cai,WU Qian,ZHOU Jia-ni,CHEN Xin-jian,LI Guo-xiong
(Department of Radiology,Wuhan General Hospital of PLA,Wuhan 430070,China)

Objective:To evaluate value of dynamic volume CT(DVCT)using “a one－stop protocol for stroke” in the diagnosis of vertebrobasilar dolichoectasia(VBD).Methods:Twenty two patients(male/female=16/6,aged 39～79 years old)with DVCT－confirmed VBD were included into this study.For each patient with VBD,the location score and height score basilar artery(BA)were determined and the BA diameter were measured in a post－processing workstation,as well perfusion status of the posterior circulation area were evaluated using a whole－brain perfusion analysis software.Results:Of 22 patients,the BA diameter was(6.12±6.12)mm on average(range,3.9～10.1 mm),the averaged BA height and location score were 2.32±0.48 and 2.32±0.78(range,1 to 3)respectively.Posterior－circulation abnormal perfusion were detected in 11 patients with VBD(50%),which was inordinately increased TTP,and increased rCBFand contracted MTT and presence of brain infarct lesions in serious cases.Between normal perfusion in posterior－circulation area and abnormal perfusion groups,there have significant difference both in the BA position score and BA diameter(Mann-Whitney U test,P＜0.05).Conclusion:DVCT examination could well demonstrate the morphologic abnormality in vertebrobasilar arteries and abnormal perfusion in posterior circulation.

Cerebral arterial diseases;Tomography,X－ray computed

R743.3；R814.42

A

1008－1062（2017）08－0538－04

2016－12－12；

2017－01－23

黃文才（1974－），男，湖北武漢人，副主任醫師。E－mail：dr_hwang＠163.com

李國雄，中國人民解放軍武漢總醫院放射影像科，4300700。E－mail：lgx20060101＠sina.com