正常成人前心膈角區肺內斑片影的原因探討

蔡文君，舒 健，唐光才，蘭永樹

（西南醫科大學附屬醫院放射科，四川 瀘州 646000）

?胸部影像學?

正常成人前心膈角區肺內斑片影的原因探討

蔡文君，舒 健，唐光才，蘭永樹

（西南醫科大學附屬醫院放射科，四川 瀘州 646000）

目的：統計正常成人前心膈角區肺內局灶性斑片狀高密度影（Focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle，FPCOLACA）的發生率，探討其影響因素。材料和方法：回顧性分析2015年1月—2016年4月我院行胸部平掃CT的常規體檢人員。所有人員均無咳嗽、咳痰等肺部相關癥狀；無肺部腫瘤、結核及大片滲出病灶等疾?。粺o心臟疾病；既往無肺部、心臟手術史；無心、肺、胸廓發育畸形。最后在符合標準的受檢者中隨機抽取了500例作為研究對象，包括女 269例，男 231例，年齡（53.8±15.5）歲。統計 FPCOLACA 的發生率，利用 Logic回歸分析其與心型、心胸比、性別、年齡、肥胖程度及局部胸膜增厚之間的關系，以P＜0.05為有統計學意義。結果：500例受試者中右側FPCOLACA為15.6%；左側19.6%。Logic回歸分析顯示FPCOLACA和年齡、心型有關（P＜0.05），和性別、肥胖程度和局部胸膜增厚無關（P＞0.05）。右側FPCOLACA常見于≥55歲者，左側常見于＞56歲者。橫位心更易出現FPCOLACA（P＜0.05）。結論：正常成人可以出現FPCOLACA，它是沒有重要病理生理及臨床意義的影像征象，其出現和年齡、心型有關。

肺疾??；體層攝影術，螺旋計算機

隨著多層螺旋CT的發展，薄層CT已廣泛用于胸部疾病的體檢、診斷及治療后的評估[1－2]。在觀察這些薄層CT圖像時，有時會發現一些體檢者或者患肺部以外疾病的患者，前心膈角區肺組織內會出現局灶性斑片狀密度增高影[3－4]或/和局限性胸膜增厚，其余肺野未顯示異常且受檢者無臨床相關癥狀。這些前心膈角區肺組織內局灶性斑片狀高密度影（Focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle，FPCOLACA） 可能是一些影響因素如肥胖、年齡或心膈運動等導致的無臨床和病理意義的“異常征象”[3－6]，有時會被認為是肺部炎癥，導致不必要的治療或者隨訪復查[3，7]。為了提高對FPCOLACA的認識，本文回顧性分析了500例正常體檢人員的低劑量薄層胸部螺旋CT圖像，探討其FPCOLACA的存在情況及影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月—2016年4月于我院行胸部平掃CT的連續性常規體檢人員，按照胸部CT平掃的先后順序納入合格樣本。納入標準包括：行胸部CT平掃的體檢人員；無咳嗽、咳痰等肺部相關癥狀者。排除標準包括：患肺部腫瘤、結核及大片滲出病灶等疾病者；患心臟疾病，心臟增大、心包積液者；既往有肺部、心臟手術史者；心、肺、胸廓發育畸形者。最后在符合納入和排除標準的受檢者中隨機抽取了500例作為研究對象。500例受試者中，女269例，男231例，性別之間差異無統計學意義（χ2=2.888，P=0.089），年齡（53.8±15.5）歲（18～87 歲），心胸比例為 0.50±0.07（0.326～0.687），胸骨前皮下脂肪厚度為（1.53±0.57） cm（0.20～3.34 cm）；垂位心 52例，橫位心97例，斜位心351例。

1.2 成像設備及參數

使用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機，管電壓 100 kV，管電流 50 mAs，旋轉時間 0.5 s/轉，螺距 0.99，采集層厚 0.67 mm，重建層厚 1 mm，重建層距 1 mm，矩陣 512×512，視野 350 mm，肺重建算法iDose 4。所有受試者均為吸氣后屏氣進行掃描，掃描范圍為胸廓入口至雙側后肋膈角。

1.3 圖像分析

調節窗寬、窗位（肺窗：窗寬1 500 HU，窗位－600 HU；縱膈窗：窗寬 350 HU，窗位－20 HU），仔細觀察每一例受檢者雙側FPCOLACA及局部胸膜增厚的出現情況，去除可以鑒別的小血管、小支氣管影，有者記錄為正，無者記錄為負；同時記錄相應檢查者的年齡、性別、心型，測量并記錄心胸比和肥胖程度。肥胖程度用胸骨前皮下脂肪厚度進行評估。

心型分為垂位型心、斜位型心及橫位型心：在正位胸部CT定位像上，心臟縱軸與水平面的夾角在43°～47°之間者為斜位心（45°增加或減少 5%），＞47°為垂位心，＜43°為橫位心。心胸比：在正位胸部CT定位像上，心臟最大橫徑與經膈肌最高點的胸廓內徑之比。胸骨前皮下脂肪厚度：縱膈窗橫斷面第一肋軟骨前下緣平面，胸骨前緣中點到皮膚表面的垂直距離。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 前心膈角區異常CT征象

500 例受試者中，70.4%（352/500）無 FPCOLACA 存在（圖1）。29.6%（148/500）存在 FPCOLACA，表現為前心膈角區肺組織內邊緣不清的斑片狀高密度影（圖2），可出現于單側，也可同時出現于雙側，其中右側 FPCOLACA 78 例（15.6%，78/500），左側FPCOLACA 98 例（19.6%，98/500），28 例（5.6%，28/500）兩側均有FPCOLACA出現。多平面重組顯示FPCOLACA在不同平面上可以呈斑片狀、線狀或索條狀高密度影（圖3，4），提示FPCOLACA為線狀或索條狀影在不同平面上的表現。左側和右側FPCOLACA的存在無統計學相關性（配對卡方檢驗P=0.082，binomial distribution used）。

500 例受試者中，87.8%（439/500） 前心膈角區無胸膜增厚（圖5）。12.2%（61/500）出現前心膈角區局限性胸膜增厚，表現為該區胸膜呈小片狀增厚，密度增高（圖6），其中右側前心膈角區出現胸膜增厚者 4.8%（24/500），左側 8.2%（41/500），左側和右側前心膈角區均出現者占 0.8%（4/500）。

2.2 FPCOLACA 和性別、年齡、心型、心胸比例、胸骨前皮下脂肪厚度及心膈角區局部胸膜增厚的關系

分別以右側FPCOLACA和左側FPCOLACA存在與否為因變量，性別、年齡、心胸比例、胸骨前皮下脂肪厚度、心型（以斜位心作基準）和心膈角區局部胸膜增厚為自變量建立Logic回歸模型（選擇Enter模型）（表1）。其中右側FPCOLACA對應右側前心膈角區局部胸膜增厚，左側FPCOLACA對應左側胸膜增厚。

表1 前心膈角區肺內局灶性斑片狀高密度影和各可能影響因素間的Logic回歸分析結果

表1中可以看出，右側FPCOLACA的出現受年齡、心型的影響，標準化B值顯示右側FPCOLACA的出現受年齡影響更大。無FPCOLACA組年齡（53.07±15.53）歲，其 95%的可信區間上限為 54.56歲；有 FPCOLACA 組年齡（57.94±14.86）歲，其 95%的可信區間下限為54.58歲，兩組間年齡差異有統計學意義（t=2.557，P=0.011）。提示年齡大于等于 55歲者更易出現右側FPCOLACA。垂位心組右側FPCOLACA 為 13.46%（7/52）， 斜位心 14.52%（51/351），橫位心 20.62%（20/97），從表 1 中可看出斜位心與垂位心比較差異無統計學意義（P=0.052），橫位心較斜位心更易出現FPCOLACA （P=0.033）。右側FPCOLACA的出現不受性別、心胸比例、皮下脂肪厚度和右側心膈角區局部胸膜增厚的影響。

圖1 肺窗軸位顯示前心膈角區肺組織內無異常發現。圖2 前心膈角區肺組織內局灶性斑片狀高密度影。肺窗軸位顯示雙側前心膈角區肺組織內邊緣不清的斑片狀高密度影 （→）。圖3 右側前心膈角區肺組織內斑片狀高密度影。肺窗軸位顯示右側前心膈角區肺組織內斑片狀高密度影（圖3a，→），冠狀位：索條狀高密度影（圖3b，→），矢狀位表現為斑片狀高密度影（圖3c，→）。圖4 另一病例右側前心膈角區肺組織內斑片狀高密度影。肺窗軸位顯示右側前心膈角區肺組織內斑片狀高密度影（圖4a，→），冠狀位（圖4b，→）和矢狀位（圖4c，→）：索條狀高密度影。圖5 軸位縱膈窗顯示前心膈角區無局限性胸膜增厚。圖6 右側前心膈角區局限性胸膜增厚。表現為該區胸膜呈小片狀增厚，密度增高（→）。Figure 1. No abnormal findings in the lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle area.Figure 2. Focal patchy high density lesions in the lung tissue of the anterior cardiophrenic angle region.The patchy high density opacity with the indefinite edge in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle on CT image with the lung window.Figure 3. The patchy high density opacity in lung adjacent to the right anterior cardiophrenic angle.Lung window on axial image display the patchy high density opacity in lung adjacent to the right anterior cardiophrenic angle(Figure 3a, →).On coronal image:the cable bar high density shadow(Figure 3b, →).Sagittal image show as patchy high density opacity(Figure 3c, →). Figure 4. The patchy high density opacity in lung adjacent to the right anterior cardiophrenic angle is showed in another case,Lung window axial iamge display the patchy high density shadow in lung adjacent to the right cardiophrenic angle area(Figure 4a,→).Coronal(Figure 4b,→)and sagittal(Figure 4c,→)image:the cable bar high density shadow. Figure 5. There is no localized pleural thickening in the anterior cardiophrenic angle region showed with mediastinal window.Figure 6. The localized pleural thickening of the right anterior cardiophrenic angle area.In this area,the pleural show as flake thickening,and the density increased(→).

左側FPCOLACA受年齡、心胸比例和心型的影響，標準化B值顯示左側FPCOLACA的出現受年齡最大；盡管心胸比例大者左側FPCOLACA出現更多，但標準化 B 值 Exp（B）=0.005，提示心胸比例增大對左側FPCOLACA的出現影響很小。左側心膈角區無 FPCOLACA 組年齡（52.48±15.84）歲，其 95%的可信區間上限為54.03歲；有FPCOLACA組年齡（59.38±12.72）歲，其 95%的可信區間下限為 56.83歲。提示年齡大于56歲者更易出現左側FPCOLACA。垂位心組左側 FPCOLACA 為 9.62%（5/52），斜位心 19.37%（68/351），橫位心 25.77%（25/97）。左側FPCOLACA 的存在和心型有關（P=0.008 和 0.043），橫位心較斜位心更易出現左側FPCOLACA（Exp（B）=0.468）。左側FPCOLACA的出現不受性別、皮下脂肪厚度及左側心膈角區局部胸膜增厚的影響。

3 討論

隨著薄層螺旋CT在肺部的廣泛運用，肺內微小病變的顯示得到了極大的提高[1，3，5]。但隨之而來也發現了大量的沒有重要病理生理及臨床意義的彌漫性或局限性“異?！庇跋裾飨?，如雙肺墜積效應，斑片狀磨玻璃影，局限性空氣滯留等[3，5，7－8]。這些征象可能和呼吸或心臟運動有關[4，6－7]，也可能和年齡、解剖變異、物理現象、CT 掃描參數或者吸煙等有關[3，5，7－10]，或者本來是正常征象但位于95%的可信區間之外而被作為隨著薄層螺旋CT在肺部的廣泛運用，肺內微小病變的顯示得到了極大的提高“異常”[3]。這些征象都沒有重要的病理生理或臨床意義，對其正確的認識可以避免不必要的治療和進一步檢查。

前心膈角區指縱隔前下部，其前界為前胸壁，下界為橫膈，后界為心包[11－12]。其毗鄰的肺組織即為心膈角區肺組織，主要由右肺中葉或左肺上葉舌段構成。該區域肺組織位于支氣管末梢，處于心臟、橫膈和前胸壁之間的相對狹小區域，呼吸活動受到一定限制，呼吸動度相對較小。同時，心臟搏動和膈肌運動的機械性壓迫可能導致該區域的肺組織血液循環不穩定、通氣功能異常及胸膜下肺組織的肺泡萎陷，導致前心膈角區肺組織出現局灶性的不張[3]，這可能是形成FPCOLACA的原因之一。心臟的搏動也會導致心膈角區肺組織內小血管和小支氣管的模糊，參與了FPCOLACA的形成，尤其是在掃描速度較慢或者層厚較厚時。施加心電門控后可以消除這種影響[2，4，6，10]。有報道顯示胸椎骨綴的慢性壓迫和刺激可使鄰近胸膜下肺組織肺泡萎陷，肺局限性膠原纖維和彈性纖維增生，CT圖像上表現為斑片狀密度增高影和線網狀影[13－14]。同理，心臟搏動和膈肌運動的機械性壓迫和刺激也可能使前心膈角區的肺組織早期形成局限性肺泡塌陷，后期出現小范圍的纖維化，CT表現FPCOLACA。本研究利用多平面重組顯示FPCOLACA為線狀或索條狀影在不同面上的表現，也驗證了FPCOLACA可能是局灶性的肺不張或纖維化。

研究利用低劑量薄層CT對正常成人進行體檢篩查，發現正常無癥狀的人群中前心膈角區肺組織內有部分人會出現斑片狀密度增高影，其中右側FPCOLACA15.6%，左側 19.6%，左右兩側 FPCOLACA的出現并無統計學相關性。

研究發現左右側FPCOLACA的出現主要與年齡有關，也受心型的影響。文獻顯示[3，5，15]年齡大者（＞60～70歲）肺內可能會出現磨玻璃樣密度增高影，這些征象被認為屬于正常范圍。在本研究中年齡分別為＞56歲、≥55歲者更易出現左或右FPCOLACA，提示FPCOLACA可能為正常人在一定年齡階段呈現在CT圖像上的正常表現。這可能與老年人呼吸肌收縮力減弱導致胸廓的節律性擴張和縮小幅度減小，從而引起肺組織張縮能力的下降有關。此外肺泡Ⅱ型上皮細胞功能降低可致肺表面活性物質分泌的減少，肺泡回縮力增強。這些原因都可加劇肺泡通氣不良和肺泡萎陷，從而更易形成FPCOLACA。

研究顯示橫位心者較之斜位心和垂位心更易出現FPCOLACA，進一步驗證了心臟搏動的機械性壓迫是導致FPCOLACA的原因之一。

FPCOLACA的出現不受性別、肥胖程度和局部胸膜增厚的影響。

總之，正常成人前心膈角區肺組織內可以出現局灶性斑片狀高密度影，右側FPCOLACA常出現在≥55歲者，左側＞56歲時更易出現，橫位心較其它心型更易出現FPCOLACA。FPCOLACA無重要病理生理及臨床意義，無臨床癥狀。對此征象的正確認識，可以避免患者不必要的治療和進一步檢查。

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The investigation of the influence factors for the focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle in normal adults

CAI Wen-jun,SHU Jian,TANG Guang-cai,LAN Yong-shu
(Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou Sichuan 646000,China)

Objective:To investigate the influence factors and incidence rate for the focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle(FPCOLACA)in normal adults.Materials andMethods:Five hundred cases(age range 18～87 years old;mean age (53.8±15.5)years old)without relevant symptoms,tumor and sugery(including cough and sputum production),were analyzed retrospectively by using health examination chest CT scan.The FPCOLACAs incidence and its relationship with mental type,cardiothoracic ration,sex,age,obesity and focal pleura thickening were studied statistically.Results:Of all patients,there were 78 cases(15.6%)with the right FPCOLACA and 98 cases(19.6%)with the left FPCOLACA.Logic regression analysis showed that the FPCOLACA correlated significantly with the age and mental type(P＜0.05),and not with the sex,obesity and focal pleura thickening(P＞0.05).There were the higher incidence rates for the right FPCOLACA in the subjects with 55 years old or more and for the left FPCOLACA in the subjects more 56 years old.There were the higher incidence rates for the FPCOLACA in the subjects with horizontal heart.Conclusion:The FPCOLACA displays in the healthy adults,and is not pathophysiology or clinical medicine significance,and it correlated with the age and mental type.

Lung diseases;Tomography,spiral computed

R563；R814.42

A

1008－1062（2017）08－0556－04

2016－11－11；

2016－12－14

蔡文君（1992－），女，四川雅安人，在讀碩士研究生。E－mail：shujiannc＠163.com

舒健，西南醫科大學附屬醫院放射科，646000。E－mail：shujiannc＠163.com