黃色肉芽腫性膽囊炎的CT與MR影像分析

李偉偉，余日勝，崔 鳳

（1.杭州市中醫院放射科，浙江 杭州 310007；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院放射科，浙江 杭州 310009）

黃色肉芽腫性膽囊炎的CT與MR影像分析

李偉偉1，余日勝2，崔 鳳1

（1.杭州市中醫院放射科，浙江 杭州 310007；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院放射科，浙江 杭州 310009）

目的：探討黃色肉芽腫性膽囊炎的CT、MR影像特征。方法：收集28例經手術和病理證實的黃色肉芽腫性膽囊炎，回顧性分析其CT、MR影像表現。結果：28例患者中，膽囊壁增厚28例，其中彌漫性增厚22例（78.57%），膽囊/膽管結石21例（75%），膽囊壁內結節 10 例（35.71%），增強后黏膜線連續 25 例（89.29%），鄰近結構浸潤 24 例（85.71%）。結論：黃色肉芽腫性膽囊炎的主要特點是膽囊壁彌漫性增厚、增強后黏膜線連續、膽囊壁內結節及膽囊/膽管結石。

膽囊炎；肉芽腫；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是一種少見的慢性膽囊炎癥，以膽囊壁增厚及壁內泡沫狀組織細胞為特點。其臨床表現缺乏特異性，影像學特征常不典型，因此易被誤診為膽囊癌。本研究回顧性分析其臨床特點及CT、MR影像學特征，旨在更好地掌握該疾病，從而術前明確診斷，為臨床醫生選擇手術方式提供指導幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年7月經手術及病理證實的XGC患者共28例，年齡23～81歲，平均（62.89±12.32）歲，其中男 13 例，女 15 例。臨床表現急性上腹痛者13例，伴或不伴惡心、嘔吐、發熱；無癥狀者5例；反復上腹痛者8例；黃疸5例。查體：部分患者右上腹輕壓痛，Murphy’s征陰性或陽性。28例患者中，CA19－9 升高者 14 例 （58.3%），CA19－9正常者 10 例（41.7%），另外 4 例患者未做 CA19－9檢測。

1.2 檢查方法

CT檢查：28例患者中，行CT增強檢查者27例，CT機型為 Siemens DEFMITION40及Brilliance iCT 256層螺旋CT，掃描層厚均為5 mm，層間距為5 mm，螺距1.0。患者檢查前均禁食8 h（急診患者除外），掃描前半小時飲水500 mL左右充盈胃腸道，掃描范圍從膈頂至腎臟下緣，CT對比劑為歐乃派克（碘海醇注射液 350 mgI/mL），注射速度 2.5～3.0 mL/s，劑量90 mL。

MR 檢查：28例患者中，14例采用 GE 3.0T磁共振掃描儀（型號750）檢查，上腹部常規掃描范圍，32通道相控陣體線圈，FSE序列，采集平掃橫斷面T1WI、橫斷面壓脂 T2WI、冠狀面 T2WI及 DWI，T1WI（TR 3～4 ms，TE 1.5～2.0 ms），橫斷面壓脂 T2WI（TR 4600～6000ms，TE 94～96ms）。橫斷面掃描層厚 6mm，間距2 mm，冠狀面掃描層厚4 mm，間距1 mm。快速擾相GRE T1WI（LAVA）動態增強掃描獲得橫斷面及冠狀面T1WI。對比劑是釓噴酸葡胺注射液（0.2mL/kg，2.5～3.0 mL/s）， 注射對比劑后 20 s、60 s、120 s 分別進行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描，層厚6 mm，間距1 mm。

1.3 資料分析

收集28例患者的CT、MR影像資料，由兩名影像科醫師歸納分析。閱片要點包括以下方面：①膽囊壁是否增厚，彌漫性增厚（膽囊壁增厚范圍≥50%膽囊周長）還是局限性增厚（膽囊壁增厚范圍＜50%膽囊周長）；②增強后黏膜線是否連續；③鄰近肝實質及脂肪、腸道有無浸潤，有無腫大淋巴結；④膽囊壁內是否存在脂質成分；⑤是否合并膽囊結石或膽管結石。

2 結果

2.1 手術所見

28例患者均行手術治療，其中20例行開腹膽囊切除，2例因膽囊與周圍結構粘連嚴重由腹腔鏡轉為開腹探查，6例行腹腔鏡下膽囊切除術。術中發現XGC粘連明顯，多數囊壁彌漫性增厚，部分膽囊壁內可見結節，切面為黃色，質軟。病變多累及鄰近肝臟、腸道及脂肪組織。其中，4例膽囊穿孔（膽囊穿孔被網膜組織包裹1例，膽囊－結腸瘺2例，膽囊－十二指腸瘺1例），予膽囊及鄰近壞死腸管組織切除，并行復雜腸粘連松解術；3例患者膽囊與鄰近肝組織粘連嚴重，可見多發腫大淋巴結，予膽囊及鄰近肝臟切除，并肝門淋巴結清掃；2例患者初入院時感染嚴重，予抗感染等對癥處理后再次入院手術。28例患者術后恢復良好。

2.2 CT 及 MR 表現

28例患者的CT及MR影像表現如下：①所有患者均可見膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚22例（78.57%），局限性增厚 6 例（21.43%），增厚的膽囊壁呈稍低密度，T2WI稍高信號，T1WI等信號（圖1）；②增強后黏膜強化，黏膜線連續者25例（89.29%），中斷者 3 例（10.71%）（圖2）；③鄰近結構浸潤 24 例（85.71%），包括累及鄰近肝實質、腸道及脂肪組織，其中膽囊穿孔被網膜組織包裹1例，膽囊－結腸瘺2例，膽囊－十二指腸瘺1例，邊界清晰者4例（14.29%）（圖3）； ④膽囊壁內結節 10 例 （35.71%）（圖4），該征象為XGC的典型表現，CT顯示低密度，T2WI脂肪抑制序列呈低信號，脂肪像呈高信號，同相位呈高信號，反相位呈低信號，上述表現證實該結節為脂肪成分；⑤膽囊/膽管結石21例（75%），CT顯示高密度結節，T2WI呈低信號（圖4），部分膽囊結石與膽管結石并存。

圖1 XGC患者膽囊壁增厚。圖1a：T2WI膽囊壁局限性增厚（箭頭）；圖1b：CT平掃，膽囊壁彌漫性增厚。圖2a MR增強門脈期顯示膽囊黏膜線連續。圖2b CT增強掃描動脈期顯示膽囊黏膜局部中斷（箭頭）。圖3 鄰近結構浸潤。圖3a，3b分別是CT平掃及增強動脈期，顯示鄰近肝實質受累及，增強后強化程度低于正常肝實質。Figure 1. Gallbladder wall thickening.Figure 1a:T2WI shows localized thickening of gallbladder wall(arrow);Figure 1b:CT shows diffuse thickening of gallbladder wall. Figure 2a. Mucosa is enhanced continuously on MR. Figure 2b. Mucosa is enhanced incontinuously on CT. Figure 3. Adjacent structure infiltration.Figure 3a,3b show the adjacent liver of XGC is invaded and its density decreases after enhancement.

圖4 膽囊壁內結節。圖4a：CT平掃示壁內結節低密度（箭頭）。圖4b：T2WI脂肪抑制序列示壁內結節呈低信號（箭頭）。圖4c：T1WI示同相位高信號（箭頭）。圖4d：T1WI示反相位低信號（箭頭）。圖4e：脂肪序列呈高信號（箭頭）。圖4f：T2WI序列，膽囊內多發結石，表現為低信號（箭頭）。Figure 4. Nodules in gallbladder.Figure 4a～4e show nodules in gallbladder in different sequences(arrows);Figure 4f:stones of gallbladder on T2WI(arrow).

3 討論

XGC是一種特殊類型的膽囊慢性炎癥，占膽囊炎性病變的 0.7%～13.2%[1－2]，60～70 歲女性好發，男女發病率比2∶1[3]，80%的患者合并膽囊結石，診斷金標準是病理發現泡沫細胞、炎性細胞及纖維母細胞。該病臨床表現無特異性，呈浸潤性生長，累及鄰近結構，引起穿孔、膿腫、瘺管形成，有時與膽囊癌很難鑒別。由于二者手術方式不同，一般膽囊癌需擴大膽囊切除范圍并進行周圍淋巴結清掃，而XGC只需切除膽囊，所以術前明確診斷至關重要[4]。

3.1 XGC的病因與發病機制

關于XGC的病因與發病機制，目前尚未達成一致[5]。多數學者認同的觀點是：急性膽囊炎及膽囊結石所致的梗阻導致膽囊黏膜潰瘍、羅－阿竇破裂，膽汁滲入膽囊壁刺激T淋巴細胞發生免疫反應，膽汁被降解為膽固醇與脂質，經過巨噬細胞吞噬形成富含脂質的泡沫樣細胞，病程進展，大量成纖維細胞形成黃色肉芽腫。另有學者認為，XGC多合并高脂血癥，高脂血癥引起血粘度增高，所以該病與代謝系統紊亂有關[6]。

3.2 膽囊壁增厚

XGC患者膽囊壁彌漫性或局限性增厚，前者居多[2－3]，本研究結果與其一致，膽囊壁彌漫性增厚22例，占78.57%。對于膽囊壁彌漫性或局限性增厚的判斷標準，目前尚無定論，部分文獻以膽囊周長的50%為標準[5，7]，另有文獻以 60%為標準[8]。鑒于 60%標準難以權衡，故本文定義膽囊壁增厚大于膽囊周長的50%為彌漫性增厚。膽囊壁彌漫性增厚是XGC的影像學特點之一。

3.3 膽囊壁內結節

膽囊壁內結節，即黃色肉芽腫，是由泡沫狀組織細胞、肉芽腫性炎性細胞及淋巴細胞等組成，CT上顯示為低密度，MR表現不同，T1WI低或高信號，T2WI高信號，依結節成分而異。新鮮病灶炎癥、壞死為主，陳舊病灶纖維組織及泡沫細胞為主，因此強化程度各異。很多文獻[4－5]顯示，膽囊壁內低密度結節是XGC的特征表現，但是本研究結果顯示膽囊壁內結節10例，占35.71%，而且筆者工作中發現XGC典型的壁內結節并不多見，因此很難將其與膽囊癌鑒別。究其原因，可能是對該結節認識不足及影像學顯示欠佳。筆者認為，MR化學位移梯度回波序列有助于發現膽囊壁內結節，T1WI同相位結節為高信號，反相位低信號，脂肪相顯示高信號，與Zhao等[7，9]觀點一致。其特異性高，但是敏感性不夠。

3.4 膽囊/膽管結石

XGC常可見膽囊結石和/或膽管結石[2，7]，結石所致梗阻可能是XGC的病因之一，本組資料中膽囊/膽管結石21例，占75%，但是，該征象不是XGC特有表現。

3.5 膽囊壁強化特點及黏膜線是否連續

多數研究[1，4－5]顯示，XGC 增厚的膽囊壁呈“三明治”樣強化特點，即膽囊壁的漿膜層、黏膜層強化，中間的肌層不強化，而且膽囊黏膜線多連續，該征象對鑒別XGC與膽囊癌有價值，因為后者起源于膽囊上皮，癌細胞過度增生破壞膽囊黏膜層導致粘膜線不連續。本研究中黏膜線連續者25例，占89.29%，與既往研究相符。其中，黏膜線不連續者可能是因為炎癥進展，其黏膜層出現潰瘍，導致部分黏膜剝脫，增強檢查時顯示黏膜線中斷[5]。

3.6 鄰近結構浸潤

XGC因其浸潤性生長的特點常累及周圍組織，以致于部分腹腔鏡手術受視野限制而改為開放式手術[10]，本組資料中有2例因為粘連嚴重改變術式。肝臟組織受累表現為強化程度比正常肝實質低，可能是因為肝實質充血或膽囊靜脈血流增加直接回流至肝實質所致[4]。值得注意的是，膽囊癌也會累及鄰近肝實質，增強后可見強化。筆者認為二者區別點在于MR彌散加權序列，膽囊炎所致肝實質病變表現為水腫，因此彌散不受限，而膽囊癌的肝實質因腫瘤侵犯彌散受限。

3.7 XGC與膽囊癌的鑒別

XGC雖有其特征性，但是仍難與厚壁型膽囊癌鑒別。有文獻[5]認為膽囊壁最厚與最薄處比值＞2且黏膜線消失、內壁凹凸不平時，膽囊癌的可能大。也有文獻[11]指出，XGC患者肝內膽管一般不擴張，都有淋巴結腫大，膽囊癌患者淋巴結腫大只占41%；XGC和膽囊癌可并存，原因不明。CA19－9升高患者不能輕易診斷為膽囊癌，本組28例患者中，24例患者檢查了CA19－9指標，其中14例患者CA19－9高于正常值，占58.3%，另外10例患者處于正常水平。在24例患者中，有3例患者在XGC急性發作時CA19－9 明顯升高（最高者＞12 000 U/mL），感染控制后降至正常。對于確診困難的患者，術前超聲或CT引導下穿刺活檢及術中冰凍可能避免誤診[2]。但是，其存在不足，如細針穿刺部位不準確，穿刺針道及穿刺出血可引起癌細胞轉移等，所以臨床醫生需權衡利弊，慎重決定。

3.8 本研究的局限性

本研究屬于回顧性研究，病例選擇存在偏倚，因為相關病例都是手術和病理證實的，所以結果不能反映黃色肉芽腫性膽囊炎的整個疾病譜；由于圖像解讀具有一定的主觀性，圖像質量的同一性和客觀性不能完全保證。病例樣本數有限。

綜上，典型的XGC特點明確，包括膽囊壁彌漫性增厚、增強后黏膜線連續、膽囊壁內結節及膽囊/膽管結石等，但是實際工作中所見病例多不具備典型征象，影像診斷關系到臨床手術方式，仍需結合臨床資料仔細觀察鑒別。此外，本研究樣本量有限，需要進一步大樣本資料證實。

[1]Han SH,Chen YL.Diagnosis and treatment of xanthogranulomatouscholecystitis:a report of 39 cases[J].Cell Biochem Biophys,2012,64(2):131－135.

[2]張維，邱偉，范國華.黃色肉芽腫性膽囊炎的CT表現與臨床病理分析[J].實用放射學雜志，2014，30（10）：1680－1682.

[3]Singh VP,Rajesh S,Bihari C,et al.Xanthogranulomatouscholecystitis:what every radiologist should know[J].World J Radiol,2016,8(2):183－191.

[4]王建美，楊宏遠，紀建美，等.黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷及鑒別診斷[J].醫學影像學雜志，2013，23（11）：1729－1732.

[5]馬黎斌，夏進東，林江，等.黃色肉芽腫性膽囊炎影像學表現及其病理學基礎[J].臨床放射學雜志，2013，32（7）：991－995.

[6]張旭日，崔乃強，趙二鵬，等.45例黃色肉芽腫性膽囊炎臨床治療分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17（4）：352－354.

[7]Zhao F,Lu X,Yan SX,et al.CT and MR features of xanthogranulomatouscholecystitis:an analysis of consecutive 49 cases[J].Eur J Radiol,2013,82(12):1391－1397.

[8]王建良，朱玉春，邢偉，等.黃色肉芽腫性膽囊炎與厚壁型膽囊癌的螺旋 CT 鑒別診斷[J].臨床放射學雜志，2015，34（1）：74－78.

[9]Lee ES,Kim JH,Joo I,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis:diagnostic performance of US,CT,and MRI for differentiation from gallbladder carcinoma[J].Abdom Imaging,2015,40(12):2281－2292.

[10]Memon AA,Abro AH,Pathan AH,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis(XGC)—a diagnostic dilemma[J].J Liaquat Uni Med Health Sci,2015,14(3):115－119.

[11]吳曄，王震俠，寶力道，等.黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌的臨床分析 （附2例報道）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（2）：206－208.

CT/MR features of granulomatous cholecystitis

LI Wei-wei1,YU Ri-sheng2,CUI Feng1
(1.Department of Radiology,Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China;2.Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China)

Objective:The purpose of this study is to discuss the features of xanthogranulomatouscholecystitis(XGC)on CT/MR.Methods:Twenty－eight patients were proven XGC by surgery and pathology,and CT/MR manifestations were analyzed.Results:On CT or MRI,gallbladder wall thickening was shown in all 28 cases(100%),diffuse thickening was in 22cases(78.57%),and stones of gallbladder/bile duct were shown in 21cases(75%),with nodules in gallbladder in 10 cases(35.71%),continuous mucosal line enhancement in 25 cases(89.29%),and adjacent structure infiltration in 24 cases(85.71%),respectively.Conclusion:The co－existence of gallbladder wall diffuse thickening,continuous mucosal line enhancement,nodules in gallbladder and stones of gallbladder/bile duct are characteristics of XGC.

Cholecystitis;Granuloma;Tomography,spiral computed;Magnetic resonance imaging

R575.61；R814.42；R445.2

A

1008－1062（2017）08－0564－04

2016－10－19；

2017－02－14

李偉偉（1986－），女，河北衡水人，住院醫師。E－mail：mosuoruoma＠163.com

崔鳳，杭州市中醫院放射科，310007。E－mail：feng6812＠163.com