腹腔鏡與開放低位直腸癌根治術對中青年男性排尿及性功能的影響

魏 鑫，劉 斌

(徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州，221000)

腹腔鏡與開放低位直腸癌根治術對中青年男性排尿及性功能的影響

魏 鑫，劉 斌

(徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州，221000)

目的探討腹腔鏡與開放低位直腸癌根治術對中青年男性排尿、性功能的影響。方法選擇2015年1月至2016年3月收治的118例中青年男性低位直腸癌患者，其中56例行腹腔鏡低位直腸癌根治術(實驗組)，62例行開放直腸癌根治術(對照組)，比較兩組患者術后半年、1年中勃起功能障礙、射精功能障礙、近期與遠期排尿功能障礙發生率。結果實驗組術后半年勃起功能障礙發生率為21.43%，術后1年射精功能障礙發生率為5.36%，近期排尿功能障礙發生率為12.50%，對照組分別為38.71%、19.35%、27.42%，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。而術后1年勃起功能障礙發生率及遠期排尿功能障礙發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論與開放手術相比，腹腔鏡低位直腸癌根治術對中青年男性的排尿及性功能影響較小，利于提高術后生活質量，適于推廣。

低位直腸癌；腹腔鏡檢查；剖腹術；排尿功能；性功能

近年，隨著腔鏡技術的發展，越來越多的腔鏡手術被應用于臨床。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、康復快等諸多優點[1]。利用腹腔鏡技術治療直腸癌也逐漸得到認可，并成為直腸癌根治手術的金標準[2]。研究顯示，開放直腸癌根治術后性功能及排尿功能障礙發生率較高，是影響患者術后生活質量的一個重要因素[3]。本實驗選擇了118例中青年男性直腸癌患者作為研究對象，旨在研究腹腔鏡低位直腸癌根治術對男性排尿功能及性功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年3月我院手術治療的118例中青年男性低位直腸癌患者。術前患者均常規行盆腔MRI檢查及腸鏡檢查。均經病理明確診斷為直腸癌，且腫瘤下緣距肛緣均在8 cm內。Dukes分期為A～C期，術前均無性功能障礙、排尿功能障礙。實驗組56例，行腹腔鏡直腸癌根治術，對照組62例，行開放直腸癌根治術。兩組患者年齡、腫瘤位置、分化類型、疾病分期及手術方式等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)手術方式(n)DixonMiles腫瘤分化情況(n)高分化中分化低分化腫瘤下緣距肛緣距離(n);5cm5cm≤且;8cmDukes分期(n)A期B期C期實驗組5645．41±8．544881822163026172415對照組6243．19±9．015572220202834232613t/χ2值1．3680．2380．6360．8330．820P值0．1740．6260．7280．3610．664

1.2 手術方法 兩組手術均采用氣管內插管全身麻醉。實驗組按中華醫學會制定的《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》[4]施術，并遵循全直腸系膜切除術及保護盆腔自主神經的原則[5-6]。對照組按傳統直腸癌根治術施術，術中注意保護盆腔自主神經。

1.3 評價指標 對比兩組患者術后半年、術后1年勃起功能障礙發生率、射精功能障礙發生率及近期、遠期排尿功能障礙發生率。通過問卷調查及電話隨訪的方式收集數據。勃起功能障礙根據國際勃起功能問卷-5(international index of erectile function 5，IIEF-5)評估，總分≤11判斷為勃起功能障礙。射精量明顯減少、逆行射精或不射精判斷為射精功能障礙。不能脫離導尿管或拔除導尿管后殘余尿量≥50 ml判斷為排尿功能異常。其中術后1周內有排尿功能障礙為近期排尿功能障礙，術后6周內有排尿功能障礙為遠期排尿功能障礙[7]。

2 結 果

實驗組患者術后半年勃起功能障礙發生率、術后1年射精功能障礙發生率、近期排尿功能障礙發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后1年勃起功能障礙發生率、術后半年射精功能障礙發生率及遠期排尿功能障礙發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后性功能障礙及排尿能障礙的比較[n(%)]

組別例數(n)勃起功能障礙術后半年術后1年射精功能障礙術后半年術后1年排尿功能障礙近期遠期實驗組5612(21．43)9(16．07)16(28．57)3(5．36)7(12．50)3(5．36)對照組6224(38．71)13(20．97)25(40．32)12(19．35)17(27．42)6(9．68)χ2值4．1450．4651．7925．1964．0420．779P值0．0420．4950．1810．0230．0440．377

3 討 論

結直腸癌是世界第三高發的惡性腫瘤[8]，目前外科手術切除仍是治療直腸癌的主要方法。排尿及性功能障礙是直腸癌手術的常見并發癥。有學者報道，直腸癌術后有超過60%的男性患者發生不同程度的勃起功能障礙，90%～95%的男性患者術后喪失射精功能，嚴重影響了患者術后生活質量[9]。而我國直腸癌流行病學特點是中青年男性所占比例較高，排尿及性功能障礙對此年齡段患者生活的影響尤為顯著。因此，在滿足腫瘤根治的前提下，盡最大可能地保護患者排尿及性功能應是外科醫生的關注點與努力方向。Masaki等[10]的研究表明，保護盆腔自主神經可顯著降低術后性功能及排尿功能障礙的發生率，明顯提高術后生活質量。

盆腔自主神經包括交感與副交感神經，正常的排尿及性功能受盆腔自主神經、體神經共同支配。保留盆腔自主神經的完整性是減少術后男性排尿及性功能障礙的關鍵。我們體會，由于上述神經支細小，并且男性骨盆多狹窄，盆腔神經叢又位于腹膜返折以下，位置較深，開放手術辨認困難，僅能借助血管及其他解剖標志大致判斷其走行位置并予以規避。而腹腔鏡手術由于器械的放大作用，加之30°腔鏡可深入盆腔，能較容易地觀察到神經的走行，主動加以保護，避免損傷。

層面外科、膜解剖是近年基于外科學實踐結合現代胚胎解剖學發展而出現的一種新理念。腹腔內器官及其周圍易損傷的血管神經均由胚胎時期中胚層形成的膜覆蓋包裹。術中沿這些膜的疏松融合間隙進行分離，不僅可做到荷瘤范圍內的完整切除，而且可最大程度地減少出血、神經損傷。直腸癌手術中，膜解剖即是正確尋找Toldt間隙、骶前間隙及Denonvillier筋膜前后葉間的直腸前間隙，并在其間的Holy平面進行分離，從而避免盆腔自主神經損傷。但膜解剖屬于亞顯微解剖，開放直腸癌手術中憑借肉眼準確找到并分離上述間隙比較困難。而在腹腔鏡手術中，借助高清攝像頭的放大作用，加之超聲刀的合理應用，使精準分離上述間隙成為可能[11-12]。此外，我們體會，由于骨盆的影響，對于腹膜返折以下的低位直腸手術，腹腔鏡能更直觀的顯露Denonvillier筋膜前后葉間的直腸前間隙，從而做到精準分離，保護骨盆神經叢及走行于筋膜前方的血管神經束。

本研究結果顯示，實驗組患者術后半年勃起功能障礙發生率、術后1年射精功能障礙發生率分別為21.43%與17.86%，低于對照組的38.71%與19.35%；實驗組患者近期排尿功能障礙發生率為12.50%，低于對照組的27.42%；以上數據差異均有統計學意義(P<0.05)。表明相較傳統開腹手術，腹腔鏡低位直腸癌根治術對中青年男性直腸癌患者排尿及性功能的影響更小。保護盆腔自主神經與直腸癌術后男性排尿、性功能障礙發生率下降的相關性已為眾多臨床試驗結果所證實。我們認為，不論開放手術抑或腹腔鏡直腸癌手術，術者對盆腔自主神經的解剖結構、走行、組織毗鄰的熟練掌握，正確尋找直腸周圍的筋膜間隙并精準分離，都是避免副損傷、降低術后排尿與性功能障礙發生率、提高腫瘤完整切除率的關鍵。而腹腔鏡具有放大作用，術中精細結構的辨識度更高。靈活的視野可使術者及助手能同時在直視下進行盆底操作，避免因顯露不清而對組織進行盲目牽拉及誤損傷[13]。上述優勢可能是腹腔鏡直腸癌手術后排尿與性功能障礙發生率低的原因。此外，腹腔鏡手術切口小、疼痛輕、對患者性心理影響小也可能是術后排尿、性功能障礙發生率低的因素之一[14]。對于盆腔自主神經的保護，我們的經驗是：首先正確尋找Toldt間隙。由助手向上牽拉乙狀結腸，可在其系膜根部右側與后腹壁間看到一條“溝”。在骶岬平面切開此溝，即可進入布滿天使發絲(angel hair)的Toldt間隙。沿此間隙向上繼續分離腸系膜下動脈，在徹底清掃淋巴結的前提下，于動脈起始部遠端0.5 cm處離斷血管，能避免損傷上腹下叢。沿間隙繼續向骶岬下方進入骶前間隙。注意保持骶前筋膜的完整性，以保護腹下神經。在S3水平，往往可見到直腸骶骨筋膜，這是直腸固有筋膜與骶前筋膜融合所致，此時應銳性分離切斷，避免牽拉損傷骶前筋膜，導致骶前靜脈破裂及神經損傷。沿骶前間隙分離的Holy平面向外前分離直腸側壁，注意保護側方盆筋膜完整性，以保護盆腔神經叢。最后以精囊腺尾部為解剖標志，向內進入Denonvillier筋膜前后葉間的直腸前間隙，注意保持Denonvillier筋膜前葉的完整性，在筋膜前方即是細小的血管神經束，一旦損傷除造成自主神經功能障礙外，還會導致出血，影響手術組織間隙的辨認及進一步操作。此外，在上述間隙的分離中應盡量用超聲刀代替電刀，超聲刀止血效果較好，可獲得相對清晰的術野，利于精細操作。同時，超聲刀熱傳導范圍小，可相對減少神經及其他重要組織的熱損傷。

相較常規開放手術，腹腔鏡直腸癌根治術在男性排尿及性功能保護方面具有明顯優勢，相信隨著此技術的進一步推廣，一定會為中青年男性直腸癌患者提供更好的術后生存質量。

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(英文編輯：黃 鑫)

Impactsoflaparoscopicversusopenradicalresectiononurinaryandsexualfunctioninyoungandmiddle-agedmalepatientswithlowrectalcarcinoma

WEIXin,LIUBin.
DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000，China

Objective:To investigate the impacts on urinary and sexual function after laparoscopic versus open radical resection for low rectal cancer in young and middle-aged male patients.MethodsA total of 118 young and middle-aged male patients with low rectal cancer receiving operation from Jan.2015 to Mar.2016 were enrolled into laparoscopic group (experimental group,n=56) and open group (control group,n=62).The incidence of erectile and ejaculatory dysfunction at 6 months and 12 months after operation,the incidence rate of short-term and long-term urination dysfunction were compared between two groups respectively.ResultsThe incidence of erectile dysfunction at 6 months after operation and ejaculatory dysfunction at 12 months after operation in laparoscopic group were lower than those in open group (21.43% vs.38.71%;5.36% vs.19.35%);the incidence of short-term urination dysfunction in laparoscopic group was lower than that in open group (12.50% vs.27.42%),the differences were statistically significant (P<0.05).While the incidence of erectile dysfunction at 12 months after operation and long-term urination dysfunction was similar between the two groups (P>0.05).ConclusionsCompared with laparotomy,laparoscopic radical resection of low rectal cancer can better protect the urinary and sexual function in young and middle-aged male patients,it can improve patients’ life quality,and is worthy of clinical popularization.

Low rectal cancer;Laparoscopy;Laparotomy;Urination function;Sexual function

1009-6612(2017)10-0743-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.743

劉 斌，E-mail:xyfyzlwk@163.com

魏 鑫(1976—)男，徐州醫科大學附屬醫院普通外科副主任醫師，主要從事消化系統腫瘤綜合治療方面的研究。

R735.3+7

A

2017-02-22)