微創手術與經肛門Soave術治療先天性巨結腸的臨床效果、并發癥及生活質量分析

蔣勝昌

(信陽市中心醫院，河南 信陽，464000)

微創手術與經肛門Soave術治療先天性巨結腸的臨床效果、并發癥及生活質量分析

蔣勝昌

(信陽市中心醫院，河南 信陽，464000)

目的分析微創手術與經肛門Soave術治療先天性巨結腸的效果、并發癥及生活質量。方法回顧分析2015年9月至2017年1月60例先天性巨結腸患兒的臨床資料，分為對照組(經肛門Soave術)與觀察組(腹腔鏡輔助Soave術)，每組30例，對比兩組手術效果、并發癥及生活質量。結果觀察組術中出血量、肛門解剖時間及住院時間、肛門功能評分均優于對照組(P<0.05)；觀察組術后并發癥總發生率(6.67%)低于對照組(30.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月，觀察組軀體、情緒、社會、角色及整體生活評分均優于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡輔助Soave術治療先天性巨結腸效果顯著，可降低術后并發癥發生率，改善肛門排便功能及生活質量。

Hirschsprung病；腹腔鏡檢查；經肛門Soave術；對比研究

先天性巨結腸(Hirschsprung disease，HD)是兒童外科消化道常見畸形，其病理特征在于腸道末端的腸壁完全缺失神經細胞[1]。HD臨床表現包括急性腸梗阻(新生兒期)、非完全功能性腸梗阻或腹脹及便秘(嬰幼兒、兒童期)[2]。手術是醫治HD的主要手段，其中經肛門Soave術是常用術式，但術后存在諸多并發癥，不利于患兒預后。近年，腹腔鏡輔助下經肛門微創手術被廣泛應用于HD的治療，手術創傷小，對患兒術后恢復具有積極意義。為此，我院將近年醫治的60例HD患兒作為觀察對象，旨在分析腹腔鏡輔助手術與經肛門Soave術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年9月至2017年1月我院收治的60例HD患兒的臨床資料，納入標準：均經立位X線平片、肛門直腸測壓、鋇灌腸造影檢查證實為HD，均出現腹脹、頑固性便秘癥狀，腹部膨脹顯寬大腸型，直腸指診可感壺腹部內空無法觸碰糞便，在痙攣段至擴張段以上部位能觸及糞便；排除標準：結腸造瘺、全結腸型及心肝腎功能異常患兒。隨機分為兩組，兩組入選研究對象的基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)巨結腸類型(n)常規型短段型長段型觀察組3013172．85±1．249129對照組3016143．03±1．1311136t/χ2值0．60070．58770．30000．06860．8000P值0．720．730．840．680．63

1.2 手術方法 對照組行經肛門Soave術，患兒取截石位，于直腸黏膜預計切口處用標志線縫合4針作牽引，前壁于齒狀線2～3 cm處，后壁于齒狀線0.5～1.0 cm處。黏膜予以電刀環形切割，在黏膜下層、肌層間行黏膜管向上分離5～10 cm，至腹膜反折點切肌鞘入腹。直腸肌鞘正中線切開至黏膜下端，拖出近端結腸于肛門外，貼緊腸管剝離系膜至結腸拖出>狹窄段15～20 cm近正常腸管處，術中取標本行冰凍檢查，將可見的正常神經節細胞部位視作近端腸管切除界線。4～5針固定拖下結腸、直腸肌鞘，距肛緣外1 cm前高后低切除病變結腸，用可吸收薇喬線斜口縫合下端結腸、直腸黏膜。觀察組行腹腔鏡輔助Soave術：氣管插管全麻，臍窩做5 mm縱切口入腹，穿刺5 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力控制在8～10 mmHg，探查腹腔，在腹腔鏡監視下穿刺其他5 mm Trocar，常規取狹窄、擴張段腸管漿肌層行病理檢查，確定腸管切除部位。電凝鉤緊貼腸壁松解狹窄、移行、擴張段結腸系膜，無張力牽拉腸管至肛門，待無出血后解除氣腹，手術轉至會陰部操作。患兒取截石位，消毒直腸腔、會陰部，8針吊線肛門牽開，齒狀線部位環形切割全層直腸向上游離1 cm，直腸前壁肌層電刀切至黏膜，向上分離，至出現套疊狀，切口入腹，直腸后壁肌鞘切開，無張力、無扭轉拖出結腸于肛門，切除狹窄、移行、擴張段結腸，結腸斷端、直腸殘留端用可吸收線間斷縫合，留置1根肛管，再建氣腹，待結腸無扭轉、血運良好后解除氣腹，拔出Trocar，縫合切口。

1.3 評價標準[3-4]參照中國醫科大學所制肛門功能評定標準評估肛門功能，從便意、便秘、失禁3個方面評價，優：5～6分，良：3～4分，差：0～2分。參照生活質量量表(SF-36)評定生活質量，從軀體、情緒、社會、角色及整體生活功能5個方面評價，各項0～100分，分數與生活質量呈正比。

2 結 果

2.1 手術相關指標 觀察組術中出血量、肛門解剖時間及住院時間、肛門功能評分均優于對照組(P<0.05)，其他手術指標兩組差異無統計意義(P>0.05)，見表2。

2.2 手術并發癥 觀察組術后并發癥總發生率(6.67%)低于對照組(30.00%，P=0.04，χ2=5.4545)，見表3。

2.3 生活質量評分 經術后1個月隨訪，觀察組生活質量評分優于對照組(P<0.05)，見表4。

組別例數(n)手術時間(h)出血量(ml)肛門解剖時間(min)胃腸功能恢復時間(h)住院時間(d)肛門功能評分(分)觀察組303．03±0．2310．42±2．5361．23±5．4724．31±6．117．32±1．545．23±1．24對照組303．12±0．1415．63±3．54120．36±6．3323．14±3．2612．54±2．633．62±1．33χ2值1．83086．558338．71250．92549．38124．8496P值0．710．010．010．860．010．01

表3 兩組患兒手術并發癥的比較[n(%)]

組別例數(n)小腸結腸炎切口感染吻合口瘺肛門狹窄腸梗阻腸扭轉總計觀察組301(3．33)01(3．33)0002(6．67)對照組301(3．33)2(6．67)1(3．33)1(3．33)2(6．67)2(6．67)9(30．00)t值0．51720．51720．51720．00000．51720．51725．4545P值0．760．760．760．990．760．760．04

組別例數(n)軀體功能情緒功能社會功能角色功能整體生活觀察組3075．63±19．1279．56±13．2673．54±13．2878．53±11．4380．23±5．14對照組3064．20±15．6963．33±10．4760．20±10．1165．32±13．2175．36±5．03t值2．53125．26164．37774．14203．7090P值0．010．010．010．010．01

3 討 論

HD是胃腸道常見發育畸形，由于病變腸管缺失神經節細胞，且腸道平滑肌呈持續性收縮導致痙攣，從而發生排便障礙；腹脹、嘔吐、胎糞性便秘等功能性腸梗阻是HD的主要臨床表現[5-7]。其治療以手術為主，目的在于切除無神經節腸管，下拖受正常神經支配腸管至肛門后進行吻合，以維持肛門括約肌的正常功能，達到消化道重建連續性的目的[8-9]。行腹腔鏡輔助HD根治術前，經腹心形吻合術、經肛門Soave術均是醫治HD的傳統術式，但各手術均存在欠缺，如經肛門Soave術容易引起感染、便秘、結腸收縮狹窄等并發癥[10]。

通過本研究發現，觀察組出血量、肛門解剖時間、住院時間、肛門功能優于對照組，其他手術指標差異無統計學意義；提示腹腔鏡輔助Soave術治療HD的療效更佳，可縮短肛門解剖時間，減少出血，改善肛門功能更顯著，且術后康復快。與經肛門Soave術相比，腹腔鏡輔助Soave術具有以下優勢：借助腹腔鏡可從各個角度觀察腹腔，手術操作靈活，術野清晰、寬廣且具有放大效果，可全面探查腹腔內部情況，操作時無需為清晰觀察腹內組織而分離后腹膜，尤其盆腔內組織，完全能在直視下分離，并拖出腸管[11-12]。病變腸管的切除不在腹內，可減小感染的風險，避免術后腸粘連，加快康復。利用腹腔鏡經肛門分離前，通過組織學可確定移行區范圍；直視下拖出腸管可避免扭轉；有助于更多結腸系膜、脾曲的松解，保證無張力拖出結腸[13]。此外，腹腔鏡輔助游離結腸，可避免系膜血管的結扎、縫扎等操作，縮短結腸游離時間，尤其短段型的HD，腹腔鏡手術可減少出血。直腸黏膜剝離直接采用電凝止血，可減少組織損傷，預防肌鞘出血、水腫；采取V形切除直腸肌鞘后壁，有效防止術后小腸結腸炎等并發癥[14-15]。同時，本研究結果顯示，觀察組并發癥總發生率低于對照組；提示腹腔鏡輔助Soave術治療HD安全性高，可降低術后并發癥的發生風險，改善預后。觀察組發生1例小腸結腸炎，考慮可能與患兒受到細菌感染、狹窄段痙攣性梗阻及自身免疫異常等有關；1例吻合口瘺可能因游離近端結腸不充分，吻合口張力太大，末端腸管血運欠佳，從而影響吻合口的愈合[16-17]。經術后隨訪1個月，我們發現觀察組生活質量總體評分優于對照組，進一步表明腹腔鏡輔助Soave術對HD患兒的預后具有顯著改善作用，可提升患兒生活質量。

關于腹腔鏡輔助Soave術的有關適應證、禁忌證，我們體會，因腹腔鏡手術在氣腹狀態下操作，因而不適于心肺功能穩定性極差的患兒。以往有腹部手術史、腹部膨隆的患兒，為避免建立氣腹時傷及腸管，不宜行腹腔鏡手術。普通型、長段型巨結腸、經肛門腸管無法拖出者均是腹腔鏡手術的適應范圍；全結腸型的巨結腸患兒，如果小腸未擴張，且術野暴露清晰，腸系膜的游離度高，亦適于腹腔鏡手術。此外，值得注意的是，腹腔鏡輔助Soave術游離直腸、腸系膜前，應先確定移行區上方正常神經節腸管的位置，以準確指導下一步操作，尤其小于3個月的患兒。長段型巨結腸，腹腔鏡下利于系膜的游離，減小吻合口的張力，也可觀察到拖出腸管是否扭轉；對于大齡患兒，在腹腔鏡下行遠端直腸、結腸的分離，可使肛門分離更加快速、安全。腹腔鏡輔助Soave術治療巨結腸較為棘手的問題在于腹脹，尤其新生兒腹腔小，易干擾視野，術中可采取必要措施，以降低操作難度，防止中轉開腹。如果是常見型、長段型巨結腸，肛管可經肛門插入，從而排出腸內氣體；如果為長段型、全結腸型巨結腸，且小腸積氣擴張，可利用腰穿針通過腹壁于擴張小腸的狹窄移行段穿刺腸管，再置入硬膜外導管，輸送至近端擴張的小腸，以排出腸內氣體，解除腹脹。受條件限制，關于微創手術治療HD的遠期療效尚待臨床進一步探究。

綜上，腹腔鏡輔助Soave術治療HD的臨床效果顯著，具出血少、并發癥少、術后康復快等優勢，還可改善患兒生活質量，值得推廣。

[1] 王明秀.小兒先天性巨腸運用腹腔鏡輔助Soave根治術的治療體會[J].世界臨床醫學,2015,9(6):75.

[2] 段祥升,牟亞汝,宋亞寧,等.微創手術與經肛門Soave術治療先天性巨結腸的個性化選擇[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(1):3-5,9.

[3] 李衛華,丁娥,牛軍,等.經肛門Soave根治術與開腹根治術治療先天性巨結腸療效比較[J].中國現代普通外科進展,2014,17(5):350-352,360.

[4] Wigander H,Frenckner B,Wester T,et al.Translation and cultural adaptation of the Hirschsprung's Disease/Anorectal Malformation Quality of life Questionnaire (HAQL) into Swedish[J].Pediatr Surg Int,2014,30(4):401-406.

[5] Yan Z,Poroyko V,Gu S,et al.Characterization of the intestinal microbiome of Hirschsprung's disease with and without enterocolitis[J].Biochem Biophys Res Commun,2014,445(2):269-274.

[6] Best KE,Addor MC,Arriola L,et al.Hirschsprung's disease prevalence in Europe:a register based study[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2014,100(9):695-702.

[7] Nishikawa R,Hotta R,Shimojima N,et al.Migration and differentiation of transplanted enteric neural crest-derived cells in murine model of Hirschsprung's disease[J].Cytotechnology,2015,67(4):661-670.

[8] 邵雷朋,潘登,謝文雅,等.腹腔鏡輔助經肛門Soave治療新生兒先天性巨結腸36例分析[J].中國醫學創新,2016,13(6):112-115.

[9] 夏順林,李向農,李炳,等.腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術的中長期隨訪報告[J].臨床小兒外科雜志,2015,14(6):512-515.

[10] Larson K,Seifarth FG,Plesec T,et al.Serous microcystic adenoma of the pancreas associated with malrotation and Hirschsprung's disease in an infant[J].Pediatr Surg Int,2015,31(4):417-419.

[11] 禚保彪,張宏偉,李圓,等.腹腔鏡輔助Soave根治術治療新生兒及2月內小嬰兒長段型巨結腸療效觀察[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(1):93-94.

[12] 鄭澤兵,劉遠梅,金祝,等.腹腔鏡輔助與開腹手術治療先天性巨結腸的Meta分析[J].臨床小兒外科雜志,2015,14(2):96-101.

[13] 張宏偉,禚保彪,曹慧,等.腹腔鏡Soave術治療嬰兒先天性巨結腸癥的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2014,13(5):332-335.

[14] 夏順林,李柄,胡曉婷.腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術115例[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(6):529-531.

[15] 孫小兵,任紅霞,陳淑蕓,等.經直腸鞘內拖出巨結腸根治術并發癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):459-462.

[16] 石群峰,李新寧,羅樹友.腹腔鏡輔助Soave根治術治療新生兒先天性巨結腸(附73例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(10):757-759.

[17] 李愛軍,樊娟,孫傳瑋,等.腹腔鏡下改良Soave巨結腸根治術的臨床療效分析術[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):128-130.

(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalefficacy,complicationsandqualityoflifeinpatientswithcongenitalmegacolontreatedbyminimallyinvasivesurgeryandtransanalSoave

JIANGSheng-chang.
DepartmentofGeneralSurgery,XinyangCentralHospital,Xinyang464000，China

Objective:To analyze the efficacy,complications and quality of life in patients with congenital megacolon treated by minimally invasive surgery and transanal Soave.MethodsThe clinical data of 60 children with congenital megacolon who had

treatment in the hospital between Sep.2015 and Jan.2017 were retrospectively analyzed.These patients were divided into 2 groups:the control group was treated with transanal Soave (n=30),and the observation group was given laparoscopic Soave (n=30).The efficacy,complications and life quality in the two groups were compared.ResultsThe intraoperative amount of bleeding,time of anus dissection,hospital stay and anal function in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).The total incidence of postoperative complications in the observation group was 6.67% and lower than that in the control group,which was 30.00% (P<0.05).After 1-month follow-up,scores of physical being,emotional health,social involvement,roles and overall life index in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionsFor the treatment of congenital megacolon,laparoscopy assisted Soave is of significant effect,can reduce the risk of postoperative complications and improve defecation function and life quality.

Hirschsprung disease;Laparoscopy;Transanal Soave surgery;Comparative study

1009-6612(2017)10-0761-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.761

蔣勝昌(1974—)男，河南省信陽市中心醫院普通外科副主任醫師，主要從事小兒巨結腸腹腔鏡治療方面的研究。

R656.9

A

2017-03-01)