經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術的臨床應用體會(附32例報告)*

靳 斌，杜 剛，李 佳，周兵海，施彬垚，孔 都，姜政辰，胡三元

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術的臨床應用體會(附32例報告)*

靳 斌，杜 剛，李 佳，周兵海，施彬垚，孔 都，姜政辰，胡三元

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

目的探討經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術的安全性與可行性。方法回顧分析2015年3月至2016年12月為32例患者行經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術的臨床資料。結果32例均順利完成手術，無一例增加切口及中轉開腹。手術時間平均(90.0±21.2) min，術中出血量平均(50.1±12.9) ml，術中、術后均未輸血，術后無出血、膽漏、腹腔感染等并發癥發生；術后第1天拔除胃管，并試飲水，術后第2天開始進食。術后平均住院(6.0±2.3) d。術后隨訪6～12個月，無復發。結論經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術是安全、可行的，有望成為肝左外葉切除的金標準。

肝腫瘤；肝切除術；腹腔鏡檢查；經臍；單孔

自1991年Reich等[1]首次為肝臟病變患者成功施行腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，腹腔鏡技術在肝臟切除手術中的應用越來越廣泛，傳統LH采用4～5個操作孔，可切除肝臟左外葉，相較開腹肝左外葉切除術，大大減少了患者的創傷，可以說是肝左外葉切除的金標準。隨著目前微創技術的不斷發展，那么，能否進一步減小創傷引起了廣大肝膽外科醫生的興趣與重視。經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical single-incision laparoscopic surgery，TUSILS)作為更加微創的手術方式已進入大家的視野。事實上，TUSILS的理念早在四十余年前就被提出，當時經臍腹腔鏡輸卵管結扎手術首先被Clifford Wheeless等報道，此后便開始了單孔腹腔鏡手術的探索，20余年前Pelosi等[2]成功施行了TUSILS闌尾切除術，開始了TUSILS技術在普通外科的應用，自2010年Cai等[3]報道了首例經臍單孔LH后，開始了TUSILS技術在肝臟手術中的應用。既往研究認為，經臍單孔腹腔鏡肝切除較傳統LH具有美容效果更好、術后疼痛更輕的優點，但此技術學習曲線及掌握程度會影響手術時間、中轉率及術后并發癥發生率，因此需要大量病例的隨機試驗并隨訪患者的近、遠期并發癥，以明確其真實價值[4]。現回顧分析2015年3月至2016年12月施行的32例經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術的病例資料，以探討其手術方法及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2016年12月我們共完成經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術32例，男12例，女20例，平均(46.3±10.2)歲，其中肝癌8例，肝血管瘤20例，肝臟局灶性結節性增生2例，肝臟腺瘤2例。

1.1.1 納入標準 (1)通過超聲、CT等輔助檢查診斷為肝占位，需要手術；(2)腫瘤位于肝臟第Ⅱ、Ⅲ段，不累及第一、二肝門及下腔靜脈等；(3)肝功能Child-Pugh A級；(4)良性腫瘤直徑<10 cm，惡性腫瘤直徑<5 cm；(5)如果為惡性腫瘤，無門靜脈癌栓，未發現肝內轉移及肝外轉移；(6)無黃疸，未發現嚴重肝硬化病變及相應并發癥等；(7)未發現明顯心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙；(8)無上腹部手術史。

1.1.2 術前評估 (1)血常規、凝血系列、入院系列；(2)心電圖、胸部X片；如果患者年齡超過60歲或有心臟病、肺部疾病等，需行心臟超聲、肺功能等檢查，以綜合評估患者病情；(3)腹部B超、CT平掃及強化，如不能明確病變性質時，可加行MRI。

1.2 手術方法 相較傳統腹腔鏡肝左外葉切除術，經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術在麻醉、體位、器械、手術方式等方面有相同之處，但也有自身特點。(1)麻醉方式及術前準備：氣管內插管靜吸復合全身麻醉，術前予以深靜脈置管，一般情況下，肝左外葉切除很少發生大出血，但切除過程中可能發生左肝靜脈撕裂，而由于腹腔鏡手術時腹腔內充滿CO2氣體，腹腔壓力高，可能出現氣栓，表現為患者氧飽和度進行性下降，甚至危及生命，深靜脈置管此時起到至關重要的作用，可將氣栓抽出。術前予以橈動脈置管，動態密切監測患者血壓。(2)患者體位及術者站位：患者多取仰臥位，頭高腳低。術者站位見圖1。(3)手術器械：除一般腹腔鏡手術器械外，還需超聲刀、氬氣刀、Endo-GIA、可自由彎曲的分離鉗、切口保護器+無菌手套(用于制作單孔裝置)等。(4)手術方式：臍下做橫弧形切口，長約3 cm，置入單孔腹腔鏡器械(圖2、圖3)，常規建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。首先用超聲刀離斷肝圓韌帶(圖4)，緊貼腹壁游離肝鐮狀韌帶，可更好地增加術中暴露，盡量避免緊貼肝臟游離時剩余的韌帶影響手術視野；如果出現這種情況，術中我們采用懸吊法將剩余韌帶懸吊，繼續游離左冠狀韌帶、左三角韌帶(圖5)，一般情況下無需阻斷第一肝門，距肝鐮狀韌帶左側約0.5 cm處用超聲刀離斷肝臟臟面及膈面各約1 cm的肝組織(圖6)，用切割閉合器于第一、第二肝門處離斷(圖7)，切除肝臟左外葉，氬氣刀燒灼肝創面，檢查創面無活動性出血、膽漏，標本置入取物袋取出(圖8)，縫合關閉切口(圖9)。手術創面止血效果滿意，不放置腹腔引流管。

圖1 手術切口及術者站位圖2 自制的單孔腹腔鏡器械

圖3 操作過程 圖4 超聲刀離斷肝圓韌帶

圖5 游離左冠狀韌帶、左三角韌帶 圖6 超聲刀離斷肝組織

圖7 切割閉合器離斷圖8 取出標本

圖9 手術切口

2 結 果

32例均順利完成手術，無一例增加切口及中轉開腹。手術時間平均(90.0±21.2) min，術中出血量平均(50.1±12.9) ml，術中、術后均未輸血，術后無出血、膽漏、腹腔感染等并發癥發生；術后第1天拔除胃管，并試飲水，術后第2天開始進食。術后平均住院(6.0±2.3) d。術后隨訪6～12個月，無復發。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展及腹腔鏡手術器械的不斷改進，外科手術模式也在不斷發展，從以往的開腹手術過渡到傳統多孔腹腔鏡手術，再到目前逐漸開展的TUSILS。TUSILS在普通外科已有一定程度的應用，如經臍單孔腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除、胃間質瘤切除、小腸間質瘤切除[5]，但經臍單孔LH的報道國內外并不多[6-9]。Shetty等[7]報道了24例經臍單孔LH治療肝細胞肝癌的病例，手術時間平均205 min(95～545 min)，出血量平均500 ml(100～2 500 ml)，其中2例中轉為傳統多孔腹腔鏡手術，中轉率8.3%，4例中轉開腹，中轉率16.7%，本組在手術時間、術中出血量方面優于此文獻，且無一例中轉多孔腹腔鏡手術或開腹手術。肝臟為實質性臟器，有門靜脈、肝動脈雙重血供，血管及膽管豐富，切除肝臟時容易發生創面出血、膽漏，傳統多孔腹腔鏡手術難度高于開腹手術，而TUSILS肝切除術由于手術器械基本處于同一平面，相互干擾，且器械數量少，缺乏有效的牽拉暴露，手術難度更大。

3.1 適應證 LH的適應證一直是國內外專家討論關注的重點。Kaneko等[10]認為，腫瘤大小、類型及位置十分重要，位于肝臟左外葉、左內葉、右葉下緣的較小腫瘤，遠離大血管，容易顯露，方便操作。2008年路易斯維爾會議上，Buell等提出LH目前可適用范圍為體積小于5 cm、位于肝Ⅱ～Ⅵ段的孤立性腫瘤[11]。對于經臍單孔LH，以往有資料認為[12]，小于5 cm的腫瘤可被切除。我們認為，位于肝臟左外葉的腫瘤，良性腫瘤不超過10 cm，惡性腫瘤不超過5 cm，均可考慮行經臍單孔LH。

3.2 手術切口的選擇 最常見的切口為臍下約3 cm的橫弧形切口，在開放狀態下置入單孔操作器械，然后建立CO2氣腹，切口位于臍下，上腹部無其他切口，美容效果較好；根據我們的操作經驗，肥胖或上腹部較長的患者建議行臍上切口，避免手術器械無法到達操作部位。

3.3 手術器械 經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術由于單孔手術本身器械間距小、互相干擾、難以有效顯露的特點，對手術器械有特殊要求。首先，要求一個切口內置入多枚器械，并且還必須保證良好的氣腹狀態，我們使用自制的單孔腹腔鏡裝置(圖2)，于切口放置最小號的切口保護器，再將普通無菌手套固定于切口保護器上，手套的五個末端按需要剪出3～4個切口，以置入普通Trocar，并將其固定。通過這種自制的單孔操作裝置，可根據需要適當增加1處操作器械，在保證操作的前提下，避免了漏氣的可能。其次，我們使用自制可彎曲操作鉗，因操作器械均由一個切口置入，基本位于同一平面，間距小，相互易干擾；我們特制的操作鉗可通過后方關節的旋轉實現前方的左右擺動，人為地增加了器械前方的間距與角度，從而可有效避免干擾，并且增強了顯露效果。再次，超聲刀、氬氣刀、切割閉合器等也是常用器械，超聲刀通過刀頭的機械振蕩可使周圍組織細胞蛋白變性，達到封閉管道的目的，同時具有止血、切割功能，在腹腔鏡肝臟手術中應用較廣泛；氬氣刀對直徑1 mm的小血管凝血效果佳，可用于大面積的肝創面的噴凝止血，不會產生大量煙霧，一般不會對大血管產生損傷；切割閉合器的使用降低了術中出血量，縮短了手術時間，增加了手術的安全性。

3.4 術中并發癥的預防及處理

3.4.1 術中出血 術中出血是LH最常見的并發癥，也是中轉開腹最常見的原因之一[13]。目前比較常見的減少LH出血的方法包括：(1)第一肝門入肝血流的阻斷，我們一般解剖出對應的肝動脈及門靜脈分支并將其夾閉阻斷，或采用自制的肝門阻斷裝置行體外第一肝門阻斷[14]。(2)第二肝門出肝血流的阻斷，解剖出對應的肝靜脈夾閉阻斷。(3)切肝方法及器械的使用方面：腹腔鏡下切肝方法較多，如超聲刀、電刀、高壓水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及內鏡式切割器法等[15-16]。對于經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術，由于特殊的操作入路及肝左外葉的解剖學特點，我們一般不采用第一肝門及第二肝門出入肝血流的阻斷，直接用超聲刀離斷肝臟臟面及膈面各約1 cm的肝組織，根據開腹手術的經驗，肝臟臟面、膈面1 cm內的肝組織較少有大的血管及膽管，對于此類血管，超聲刀基本可將其燒灼，并且同時準備氬氣刀，邊切除邊使用氬氣刀燒灼肝創面，氬氣刀對于肝創面的滲血效果良好。對于乙肝肝硬化患者，可能較早出現變異的較大血管、膽管，可用Hem-o-lok夾閉后離斷。對于出入肝血流，我們用切割閉合器于第一、二肝門處離斷，行肝內離斷肝蒂及肝靜脈，有時左外葉肝蒂閉合離斷后仍有出血，可于肝蒂出血處用可吸收夾夾閉，通過多例手術觀察，效果良好。肝左外葉切除后用氬氣刀燒灼肝創面，并用止血紗布覆蓋肝創面，通過術中直接觀察出血情況、術后患者癥狀及抽血檢驗結果等，這些方法效果滿意。

3.4.2 膽漏 膽漏也是肝切除術的常見并發癥。對于膽管，術中我們一般解剖顯露后用Hem-o-lok夾閉離斷，并用干紗布點蘸肝臟創面，根據紗布顏色判斷有無膽漏，如紗布為黃色，考慮有膽漏，可縫扎或電凝鉤燒灼。

3.4.3 氣栓 氣栓是腹腔鏡手術非常危險的并發癥，可引起患者氧飽和度迅速下降，甚至生命危險，其主要原因為大血管損傷，尤其肝靜脈損傷，大量氣體進入循環系統。為避免肝靜脈等大血管損傷，術中一般不在肝外解剖左肝靜脈，避免左肝靜脈撕裂；術中使用氬氣刀時，嚴禁直接噴射大血管。術中一旦出現氧飽和度迅速下降，考慮氣栓時應立即停止氣腹，停止氬氣刀噴射，并通過頸部深靜脈抽出氣體。本研究未出現氣栓情況。

3.5 肝癌的無瘤原則 手術切除肝癌時距腫瘤邊緣應超過1 cm，切除過程中切除面不能看到腫瘤，必須保證切緣陰性。腫瘤切除后，放入取物器自臍下切口完整取出。要求惡性腫瘤體積盡量不要過大，必要時可適當延長臍下切口，避免腹腔、操作通道的種植轉移。

3.6 TUSILS學習曲線 經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術的操作器械均由一個切口置入，基本位于同一平面，間距小，相互間容易干擾，手術難度大，增加了外科醫師的學習與實踐難度，并在一定程度上增加了手術時間。許多TUSILS的研究已說明了這一點[17-18]。但部分學者也認為，經過練習TUSILS會變得越來越流暢，甚至更具優勢。

3.7 優點 經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術相較傳統腹腔鏡肝左外葉切除術，減少了3～4個切口，對患者創傷更小，對機體內環境損傷更小，并且術中我們不放置腹腔引流管，大大減少了疼痛產生的一個來源，減輕了患者的痛苦。

總之，我們認為，經臍單孔腹腔鏡肝左外葉切除術是安全、可行的，具有創傷小、痛苦小、康復快等優勢，可能成為肝左外葉切除的金標準。

[1] Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2] Pelosi MA,Pelosi MA 3rd.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)[J].J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

[3] Cai XJ,Zhu ZY,Liang X,et al.Single incision laparoscopic liver resection:a case report[J].Chin Med J (Engl),2010,123(18):2619-2620.

[4] Chang SK,Lee KY.Therapeutic advances:single incision laparoscopic hepatopancreatobiliary surgery[J].World J Gastroenterol,2014,20(39):14329-14337.

[5] 胡三元.我對經臍單孔腹腔鏡手術的思考[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(11):804-805.

[6] Mittermair C,Schirnhofer J,Brunner E,et al.Single port laparoscopy in gastroenterology and hepatology:a fine step forward[J].World J Gastroenterol,2014,20(42):15599-15607.

[7] Shetty GS,You YK,Choi HJ,et al.Extending the limitations of liver surgery:outcomes of initial human experience in a high-volume center performing single-port laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma[J].Surg Endosc,2012,26(6):1602-1608.

[8] Gkegkes ID,Iavazzo C.Single incision laparoscopic hepatectomy:A systematic review[J].J Minim Access Surg,2014,10(3):107-112.

[9] Benzing C,Krenzien F,Atanasov G,et al.Single incision laparoscopic liver resection (SILL)-a systematic review[J].GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW,2015,4:Doc17.

[10] Kaneko H,Takagi S,Shiba T.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series[J].Surgery,1996,120(3):468-475.

[11] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[12] Aikawa M,Miyazawa M,Okamoto K,et al.Single-port laparoscopic hepatectomy:technique,safety,and feasibility in a clinical case series[J].Surg Endosc,2012,26(6):1696-1701.

[13] 杜剛,宋慶超,韓立濤,等.腹腔鏡肝腫瘤切除術的臨床應用(附36例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(8):607-609.

[14] 靳斌,周兵海,杜剛,等.改良腹腔鏡肝右后葉血管瘤切除35例報告[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(11):726-728.

[15] Are C,Fong Y,Geller DA.Laparoscopic liver resections[J].Adv Surg,2005,39:57-75.

[16] Gigot JF,Glineur D,Santiago Azagra J,et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study[J].Ann Surg,2002,236(1):90-97.

[17] Vidal O,Valentini M,Ginestà C,et al.Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy[J].Surg Endosc,2010,24(3):686-691.

[18] St Peter SD,Adibe OO,Juang D,et al.Single incision versus standard 3-port laparoscopic appendectomy:a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2011,254(4):586-590.

(英文編輯：柳悄然)

Clinicalapplicationofsingle-incisiontransumbilicallaparoscopicleftlateralhepaticlobectomy:withareportof32cases

JINBin,DUGang,LIJia,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of single-incision transumbilical laparoscopic left lateral hepatic lobectomy (SITL-LLHL).MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 32 patients who underwent SITL-LLHL from Mar.2015 to Dec.2016.ResultsAll the operations were completed successfully in 32 patients,without adding more incisions or conversion to laparotomy.The operation time was (90.0±21.2) min.The intraoperative bleeding volume was (50.1±12.9) ml.No blood transfusion was performed during or after the operation.No postoperative complications such as bleeding,bile leakage or abdominal infection occurred.On the first day after the operation,gastric tube was removed and the patients tried drinking water.Eating began on the second day after surgery.The average hospital stay was (6.0±2.3) d.The patients were followed up for 6-12 months and no recurrence was reported during that time.ConclusionsSITL-LLHL is safe and feasible,and it may become the gold standard for hepatectomy of the left lateral lobe in the future.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single-incision

1009-6612(2017)10-0765-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.765

山東省科技攻關項目(編號：2016GSF 201082)；國家自然科學基金面上項目(編號：81571367)；齊魯醫院臨床研究項目(南山集團)面上項目(編號：2014QLKY18)

胡三元，E-mail:husanyuan1962@hotmail.com

靳 斌(1975—)男，山東大學齊魯醫院普通外科副主任醫師，副教授，主要從事肝膽外科的研究.

R657.3

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2017-07-03)