醫學實驗室里的“經濟”管理與小竅門

楊永強，唐文志*，孔偉圣

（1.廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519015；2.珠海貝索生物科技有限公司，廣東 珠海 519015）

醫學實驗室里的“經濟”管理與小竅門

楊永強1，唐文志1*，孔偉圣2

（1.廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519015；2.珠海貝索生物科技有限公司，廣東 珠海 519015）

在現行的醫療體系下，醫學實驗室運行過程中時時刻刻、方方面面涉及到“經濟”，“經濟”的高低直接影響到科員的收入。筆者從設備、試劑、人力、檢驗診療項目收費表及項目的組合、關系、院業務查房六大方面把自己控制成本和拓展收入的一些方法、措施、觀念、見解等落實到日常管理中，其結果是我們實驗室的支出比同行低2%-3%，科室收入一度占到醫院總收入的16.6%。醫學實驗室日常工作中經常會遇到各種意想不到的事情，主動積極地想辦法、集思廣益出主意還真能頂一時之急，甚至還可以徹底的解決問題，通過整理自制暗視野、載玻片上寫字的“筆”、細小菌落挑取、尿本-周氏蛋白檢測的過篩、巧用尿十一項試紙條、氧化酶試劑延長使用期的保存方法、降低酶免試驗加樣時漏/錯孔措施之一、快速簡易恢復顯微鏡玻片夾的方法、設備配件來源技巧、替代法用于設備“修理”快捷省錢、小便分析儀上尿垢快速清潔等19項小竅門以供同行分享。

醫學實驗室；經濟；管理；竅門

0 引言

在現行的醫療體系下，醫學實驗室運行過程中時時刻刻、方方面面涉及到“經濟”，“經濟”的高低直接影響到醫院的效益和科員的收入。總結在不同的醫學實驗室先后工作近二十年的經驗，在日常工作中著重留意各種因素對成本、拓展收入影響，也把這些因素放到實踐中進行檢驗，整理出一些行之有效的方法、措施、觀念、見解等供同行分享；并且在日常工作中也經常會遇到試劑短缺、儀器故障、流程缺陷、污染環境等各種繁瑣的事情，主動積極地想辦法、集思廣益還真能頂一時之急，有時甚至還可以徹底的解決問題。具體如下：

1 設備

醫學實驗室里添置的設備一般使用5至10年，具有一段時間內不可更換性，它本身所節省或增加的成本也具有不可更換性，科室管理層和檢驗科主任要重點關注：

1.1對項目測試的最低試劑需要量，如使用開放試劑的機型則更要考慮。

1.2故障率、復檢頻次。

1.3配件報價。

1.4 關注

酸堿洗液、沖洗液、稀釋液、緩沖液、吸頭、反應杯、質控品、定標液、對水質的要求、每日開/關機及保養的成本等。

1.5 是否為在用的同一品牌的系列產品

因同一品牌前后不同型號的設備有95%以上配件可以通用，“退休”下來設備的可以拆零保存作配件。

1.6對于折算設備成本的科室可以考慮購買設備的關鍵部件，如全自動酶免儀只購前處理儀，再另購洗板機及酶標儀要省好幾十萬。或買散件組裝，如攝像顯微儀等。

1.7年度保修盡量簽長一點期限。

1.8廠商維修工程師響應的時間。

1.9科室的每一臺設備要有專人維護保養，并要培訓操作者，使其掌握該設備的基本“維修”。

1.10政策允許的情況下，由廠商配送。

1.11及時更換老舊設備，降低維修費和故障造成的試劑損失。

1.12考慮設備對環境的要求。

1.13所用試劑為封閉模式還是開放模式，絕大多數的情況下是封閉試劑更貴。

1.14儀器開關機運行模式及睡眠狀態時所耗試劑的費用。

1.15檢測速度。

1.16試劑倉位個數。

1.17三甲醫院要考慮儀器和試劑的溯源性[1]，避免認可時額外的支出。

1.18校準的支出。

1.19同一城市同一品牌儀器的存有量，便于偶爾試劑短缺的借用，便于比對成本的控制。

1.20培訓上崗，減少差錯，間接提效。

2 試劑

由試劑因素導致的成本變化涉及到很多方面，科管理層、科主任要多問、多請教。

2.1選擇好該項目的方法學，因不同方法學的試劑相差極大，如肌酐的酶法和苦味酸法就相差約7倍左右。

2.2開瓶穩定時間，特別是標本量少的項目要重點考慮。

2.3注意定標的頻次。

2.4按總毫升報價的生化試劑要注意A液與B液是否配套，要注意有些緩沖液價格低廉，但不配套的情況。

2.5同一批次試劑在可能的情況下盡量多采購，減少批次之間的比對。解決方法：

2.5.1 儲存一部分試劑在銷售商的倉庫，分批提貨。

2.5.2 有條件時建大一點的冷庫。

2.6減少試劑過期的浪費。

2.6.1 按生產批次前后存放于不同的地方或冰箱，避免錯誤取用。

2.6.2 使用管理軟件，制訂處罰措施。

2.6.3 大型檢驗科可以派專人管理。

2.6.4 弄清楚效期和科室月大約的使用量。

2.7適當地自配試劑，如：生化儀上的酸/堿洗液、尿蛋白復檢液、WBC計數稀釋液等。

2.8對于生化試劑，買按“mL”計的比買按人次“T”計的要合算，這是經過反復論證過的。

2.9同行之間多交流，尋找替代品。

如swing卡式配血儀的2號稀釋液可用生理鹽水替代，腸桿菌科、非發酵科國產細菌檢測試劑可以替代進口檢測試劑等。

2.10選擇性地使用解碼的替代試劑。

2.11定期的盤點（進檢測數多少？檢測項目多少？余測試數多少？），制訂政策高壓線，預防工作人員“拿去”低價賣給私人醫療機構。

2.12 想辦法延長試劑的保質期

如氧化酶試劑復融后抽入1mL注射器中避光冷凍保存可達30天且支持反復凍融、質控品的分裝等。

2.13選擇最佳方案做項目的性能驗證。

2.14設節約試劑的金點子獎，讓員工認識到，好的想法就是在幫科室節約成本和提高收益。

3 人力

人力成本的支出是醫學實驗室最大的成本支出，崗位設置多思量。

3.1按崗設人，不能因人設崗，每一崗位上的工作量飽和了也就節約了人力成本。

3.2要比較同級及同類型醫院實驗室的人均產值。

3.3實驗室組內（臨檢、生化、免疫等）需要進行年度

工作量的統計與比較，避免崗位工作量隱性下降。

3.4占供應商“便宜”，建議配備技術支持。

3.5鉆政策空子，招聘合同工、文員、標本接收員。

3.6學生、進修生是“勞動力”。

3.7高、中、低技術人才比例配備要適中，科研、寫作、機械維護、創新、文體、外交等人才可提升科室的價值，創造間接財富。

3.8要定期挖掘大家腦力、團隊的財富：開展金點子、合理化建議、精益活動、青年文明號、品管圈等。

3.9長時間進修不可取，短時間的專向提高要考慮。

3.10用網絡的完善、設備的升級來取代人和減輕勞動強度。

3.11男女配比要細考慮。

4 檢驗診療項目收費表及項目的組合

檢驗診療項目收費表及項目的組合需要管理層成員多看、細思。

4.1 不逾矩

不超8項的組合、不違規收費。

4.2 多比較

病理手術標本120元/局部切除標本92元[2]、幽門螺桿菌血清學檢測100元/幽門螺桿菌抗體檢測30元[3]等。

4.3 看方法

不同的方法收費標準相差極大，如酶免/電化、濕生化/干生化、定性/定量等。

4.4 注權重

肝功、腎功、血脂、病毒學指標、DNA檢測等是申請多的項目，要重點關注。

4.5 巧組合

4.5.1 根據疾病發生和演變特征的優化組合[4]。如肌紅、肌鈣、肌酸磷酸激酶同工酶用于心梗診斷、推測心梗發生時間。

4.5.2 根據疾病篩查、監測過程的優化組合[4]。如糖尿病的診斷（血糖、OGTT）→血糖控制程度（糖化血紅、糖化血漿）→疾病的進展（尿微量白蛋白、β2—微球蛋白）→糖尿病分型的依據（胰島素、C-肽、胰島素自身抗體）。

4.5.3 根據檢測方法學特點的優化組合，不同方法學其靈敏度和特異性有明顯的差異。如OB的化學法—上消化道出血，免疫膠體金法—下消化道出血。

4.5.4 根據組織器官功能特點的優化組合[4]。如肝細胞壞死和損傷（AST、ALT、ADA、CHE、 LDH）；肝臟排泌及解毒功能（T-Bil、D-Bil、TBA、NH3）；再生及膽道通暢（ALP、5，-NT、r-GT）；肝臟合成功能（TP、Alb、PT）；肝纖維化（HA、LN、IV-C、P Ⅲ NP）。

4.6 適病種

病種多―項目齊。

4.7 做模板

幫醫生在LIS上設單病種本院開展的檢驗項目模板，便于醫生選用。

4.8 有外送

解決臨床需求，自做不賺錢外送有收入。

4.9 存良心

檢驗項目的組合，即要能選套餐，又要能單項選取。

5 關系

關系從某種角度來說就是生產力，就是效益。

5.1 領導關系

領導關系的好壞常體現在“報告”的效率上，申請物品或推動某一項改革能加快科室發展，快批早解決就會變成效益。對某一事情的解決，盡量提出二種以上的方案供領導決策，因觀念不同，接受程度不同。技巧：先口頭協商決策再打報告。

5.2 同級的中層關系

相互補臺，幫他們解決工作上實際困難。他們及他們的團隊對檢驗科來說有時可是“筆下生錢”。

5.3 同事關系

其目的是減少內耗，加快發展。筆者的踐行是：關心體諒、充實同志們的口袋同時充實同志們的腦袋、不打擊報復（特別是在職稱晉升）、心存感謝“對手”讓我們走的更穩、知道和院領導的關系的好壞也決定了和部分同志關系的好壞、要敢于承認錯誤和承擔責任。

5.4 老領導老同志關系

多問候多聊天、用好他們的關系和經驗助推科室發展。

5.5 后勤關系

實驗室有太多的事情要依賴后勤支持，維持好關系極其重要，尊重他們是維持好關系的第一要素。

5.6 背景關系

有則用好，無則盡可能創造。

5.7 工程師的關系

尊敬工程師，虛心請教，仔細咨詢。如羅氏電化學同批號試劑在標本量大的情況下合并剩余的4瓶為1瓶“新的”，輸手工代碼即可再上機使用，這是工程師告知的“高招”。

6 參與業務院長主持的查房

積極參加業務院長主持的查房會給檢驗科也會帶來業務量的增加，大多數檢驗科主任沒有關注到。

6.1 檢驗項目的申請是否沒有達到診療常規中的要求

如術前檢查、輸血前檢查、感染用藥前微生物項目申請的檢查等。

6.2是否在臨床路徑中含合理的檢驗項目。

6.3異常結果是否有復查。

6.4該科室的醫生是否僅僅只申請他們知道的十幾種檢驗。

6.5積極宣傳新項目。

7 醫學實驗室里的小竅門

7.1 自制暗視野

按照有關規定，性病實驗室要備有暗視野顯微鏡。暗視野顯微鏡和普通顯微鏡的主要區別在聚光鏡上的不同，市場上一套好的暗視野聚光鏡報價接近三千元，科室因一年難得使用一次，心痛這筆支出故剪一黑色圓形紙片（略小于聚光鏡頭）貼于聚光鏡上，產生的暗視野效果較佳。見圖1。

圖1

圖2

7.2 載璃片上寫字的“筆”

部分載璃片上的標本需保存較長時間，貼標簽、用記號筆等都有可能模糊或退色，用牙科廢棄的牙鉆做成“筆”，直接在載璃片上寫，方便、流暢并可永久保存。見圖2。

7.3 細小菌落挑取

用接種環挑針尖大的小菌落或擠在一塊的小菌落時，手會有點不太聽使喚，有點顫，在放大鏡下放大菌落后再操作則可解決問題。見圖3。

圖3

圖4

7.4 尿本-周氏蛋白檢測的過篩

做尿本-周氏蛋白之前，可先取部分尿液滴加10%磺柳酸做過篩試驗，如陰性就可報告尿本-周氏蛋白陰性，因10%磺柳酸（又名磺基水楊酸）與清蛋白、球蛋白、糖蛋白和本-周氏蛋白均能發生反應[5]。

尿試帶法對清蛋白靈敏，對球蛋白的靈敏度僅為清蛋白的1/100-1/50，如用尿試帶法做過篩試驗會漏檢尿本-周蛋白[6]。

7.5 巧用尿十一項試紙條

當某些特殊情況下沒有潛血試紙條或做微生物鑒定時沒有硝酸鹽還原試驗的滴加液時，可用尿十一項試紙條來臨時應急。見圖4。

7.5.1 檢測潛血

大便或其他標本加蒸餾水（一份標本兌三份蒸餾水）混勻，靜置5-10分鐘，取上清液滴于潛血反應塊上于規定的時間點觀察結果即可。

7.5.2 硝酸鹽還原試驗

取培養過夜的硝酸鹽培養液滴于亞硝酸鹽反應塊上于規定的時間點觀察結果即可。

7.6 丁肝檢測的過篩

HDV屬于缺陷病毒，其組裝依賴HBsAg與（嗜肝病毒）乙肝病毒同步感染和重疊感染[7]（在慢性HBV感染的基礎上發生HDV感染）。在沒有丁肝試劑時，如兩對半檢測沒有顯示HBV感染就可報陰性。

7.7 肺炎支原體檢測的應急方法

在沒有肺炎支原體試劑時，測其冷凝集素也能“解決問題” ，是一種非特異性試驗。Garrow建立的快速方法值得推廣：0.2mL全血+0.2mL 3.8%枸櫞酸鈉混合，置0-4℃冰箱中15-30s取出，傾斜試管觀察凝集情況，如粗大絮狀為陽性。陽性者中有85%的人有特異性肺炎支原體抗體存在。另外用患者的稀釋血清與0型Rh陰性紅細胞在4℃下也可做該凝集試驗[8]。

7.8 降低酶免試驗加樣時漏/錯孔措施之一

加整板乙肝兩對半、甲胎蛋白等酶免試驗樣品前，在板孔的中央劃一“┼”字線，可以較大比例降低加樣時漏/錯孔，同時也可以降低“勞動”強度。見圖5。

圖5

圖6

7.9 竹棉簽的另一種用途

染液（珠海貝索品牌）瓶嘴的開啟在設計上有少許不足，不方便且易弄臟手。在瓶嘴中插入一根竹棉簽即可替代解決。見圖6。

7.10 香柏油滴瓶

將瓶裝的香柏油轉入清潔干凈的滴瓶（支原體培養試劑盒中裝無菌液體石蠟的滴瓶和抗大D試劑的滴瓶都可），使用時方便。見圖7。

圖7

圖8

開瓶或復溶的氧化酶試劑室內保存期一般為一星期，室溫高時則更短。如果把復溶后液體的氧化酶試劑抽入1mL的小注射器內，排除空氣，冰凍（普通冰箱冷凍室）避光保存，可用上20天以上，反復凍溶影響很小。解凍后旋轉1mL注射器的推桿即可得到一小滴氧化酶液體試劑（原理未知）。見圖8。

7.12 快速簡易恢復顯微鏡玻片夾的方法

顯微鏡玻片夾易因夾內彈簧斷裂而影響操作，直接用橡皮筋或小彈簧可快速簡易恢復彈力。見圖9。

圖9

圖10

7.13 設備配件來源技巧

血細胞分析儀、全自動生化分析儀、全自動電化學分析儀等常用的檢驗設備一般5-10年更新換代一次，同一品牌不同型號的檢驗儀器有95%的配件是一樣的，可以通用的，基于這一狀況檢驗科盡量要求職能部門采購同一品牌的設備，報廢后的儀器不要整機處理，拆零清潔后保存作備件。我單位先后使用雅培三分類血細胞分析儀的型號有1400、1600、1700、1800，按照上述方法拆零保存備件先后為科室節省配件支出費8.6萬元。

7.14 替代法用于設備“修理”快捷省錢

檢驗設備在運行過程中經常會遇到一些非檢測方面的故障，請廠家工程師來處理將影響結果的按時報告，所耗費用也非常地昂貴，我們在有把握的情況下采用了一些替代的方法，即解決問題又快捷省錢。

7.14.1 電化學儀上前處理液的穿刺針用16號注射器針替代，原裝的費用￥1200.00。見圖10。

7.14.2 雅培1700血細胞分析儀上吸樣針上下連動桿環斷裂后用銅絲環替代，原裝的費用￥2500.00，見圖11。

圖11

圖12

7.14.3 雅培1700血細胞分析儀上的吸樣觸壓開關用普通的觸壓開關（費用￥2.00）替代，原裝的費用￥1500.00。

7.15 小便分析儀上尿垢快速清潔

小便分析儀上“托板” 等地方，一段時間后常有尿垢沉積，用清水沖洗或擦洗效果不佳，筆者認為正常的尿液呈弱酸性，其尿垢也應是酸性物為主，故用棉簽沾10～20%的KHO或NaHO擦拭，效果很好。

7.16 保持試劑瓶標簽明析的方法

把試劑瓶上的標簽擦干凈，用聚脂膠帶(即透明膠帶)密封標簽。此法比用蠟封方便、簡單、透明，效果好。見圖12。

7.17 開啟粘結試劑瓶蓋的方法

盛試劑的廣口瓶、細口瓶、滴瓶因長期放置而取不下塞子或滴管，原因是液體試劑蒸發，一些鹽類結晶與玻璃粘在一起或是附著在瓶口上的固體試劑受潮與塞子粘在一起而打不開。要開啟這類瓶塞，取一個比被開啟的試劑瓶口（包括細口瓶，廣口瓶及滴瓶）稍大一點的燒杯，倒入多半杯熱水(80～90℃)，將被開啟的瓶口向下浸在燒杯熱水中，浸泡10分鐘或更長時間（中間可換熱水），由于盛試劑瓶的渣漬多半是水溶液物質，在水浴情況下瓶口膨脹后再經搖晃或木塊輕輕敲使其松動即可將瓶塞取下來。

注意事項：① 要拿出試劑瓶搖動幾次，以防止瓶塞自動脫落，讓藥品掉入燒杯中；② 搖動瓶塞或滴管時，要戴防腐手套。

7.18 怎樣處理溢出的水銀

處理溢出水銀的原則是盡量把水銀顆粒收集到可以密閉的容器中，對于難以收集的水銀，使其能轉變為穩定的化合物，方法如下：

7.18.1 用銅汞齊片粘附水銀顆粒

預先準備一銅片長10cm寬1cm磨去表面氧化層，將其一端浸入水銀中，片刻即成為銅汞齊片，它對細小的水銀顆粒有粘附作用，故用它能把散落在地面或桌面上的水銀顆粒收集到密閉的容器中。

7.18.2 用硫磺粉處理

滾入縫隙中的水銀，可用硫磺粉灑入其中使其生成化學性質很穩定的硫化汞，從而不再產生水銀蒸汽。

7.19 試劑冰箱不夠時處理方法

隨著檢驗科業務的快速增長，儲存到冰箱的試劑快速增多；醫學實驗室15189的認可要求做批與批之間的比對，為減少比對降低試劑的消耗，即同一批次試劑在可能的情況下盡量多采購，實驗室要求有更多的冰箱。但是由于試驗場地狹小等原因暫時不能添置冰箱或建冷庫，其處理方法為：在考慮到期效情況下同一批次試劑盡量多采購，儲存一部分試劑在銷售商的倉庫，分批提貨。

上述這些方法、措施大部分在我們的實驗室階段性或始終執行，其結果是我們實驗室的支出比同行低2-3%，科室收入一度占到醫院總收入的16.6%。通過公開授課的方式傳達給兄弟單位，根據各自單位、科室的具體情況部分采用，反映良好。如何降低人情化驗、如何擴大本院醫務人員對檢驗項目的了解程度、如何在醫院層面增加檢驗在醫生方的效益比請同行多加留意、整理、踐行，定有收獲。在日常醫學實驗工作中，我們檢驗人非常有必要多留一份心思、多思考一些問題，把遇到的不方便、影響到報告單按時發放、設備的保養維護、突發事件的解決等情況及時在科室的微信群中提出，由大家集思廣益出主意、想辦法，還真能解決不少的問題，使我們在發展的路上走的更穩。

[1] 莊俊華,徐寧,陳茶,等．醫學實驗室質量體系文件范例[M]．北京∶人民衛生出版社,2015∶199．

[2] 廣東省物價局,廣東省衛生廳.中央、軍隊、武警省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格[M].2006∶70．

[3] 廣東省物價局,廣東省衛生廳.中央、軍隊、武警省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格[M].2006∶61-64．

[4] 尚紅,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].北京∶人民衛生出版社 ,2015∶1004．

[5] 熊立凡,劉成玉.臨床檢驗基礎[M].北京∶人民衛生出版社 ,2007∶150．

[6] 熊立凡,劉成玉.臨床檢驗基礎[M].北京∶人民衛生出版社 ,2007∶149．

[7] 王蘭蘭,吳健民.臨床免疫學與檢驗[M].北京∶人民衛生出版社 ,2007∶296．

[8] 倪語星,尚紅.臨床微生物學與檢驗[M].北京∶人民衛生出版社 ,2007∶308．

“Economic Management” and “Tips” in Medical Laboratory

YANG Yong-qiang1，TANG Wen-zhi1*， KONG Wei-sheng2

（1. Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhuhai, Guangdong, 519015；2. Zhuhai beisuo Biological Technology Co. Ltd.,Zhuhai, Guangdong, 519015）

In the current health care system, medical laboratory operation always in all aspects, involves the “economy”, “economy”will directly affect the income of staff. The author from the equipment, reagents, test, diagnosis and treatment of human project fee schedule and project portfolio, business relationship, six rounds themselves to control costs and expand revenue measures, some methods and ideas, insights into the daily management, the result is our laboratory costs lower than their peers from 2% to 3%, the department income was accounted for 16.6% of total revenue in the hospital. Medical laboratory daily work often encounter all sorts of unexpected things, actively think of ways and ideas can really benefit by mutual discussion for each medical emergency, even we can completely solve the problem, the author analyzed the homemade dark field and slide on the writing pen, small colonies, urine Bence Jones protein the detection of sieving, using eleven urine test strip, prolong the storage period of oxidase reagent method, ELISA test sample to reduce leakage/wrong hole, one of the measures of rapid recovery method, microscope slide clamp equipment accessories to source techniques,alternative method for equipment repair fast money, urine analyzer and urine 19 scale fast cleaning tips for peer sharing.

Medical Laboratory; Economics; management; Tips

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.14

楊永強，主要從事分子生物學與實驗室管理工作。

唐文志，主要從事微生物與實驗室管理工作。