TESSYS椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的近期療效分析

許三雄，張繼源，楊杜明，馬雪瑩

（大理大學大理教學醫(yī)院骨科，云南大理 671000）

TESSYS椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的近期療效分析

許三雄，張繼源，楊杜明，馬雪瑩

（大理大學大理教學醫(yī)院骨科，云南大理 671000）

目的：評價TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：通過大理市第一人民醫(yī)院骨科自2015年6月至2017年3月應用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥共23例，療效評估采用VAS疼痛評分和改良Macnab療效評定標準評定，入院時和椎間孔鏡術(shù)后（術(shù)后當時、1個月、3個月及6個月），評估經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）治療腰椎間盤突出癥的療效和安全。結(jié)果：術(shù)后當時、術(shù)后1個月、3個月、6個月VSA評分分別為（1．09±0．85）、（1．00±0．67）、（0．91±0．60）、（1．04±0．70），均顯著低于術(shù)前的（6．00±0．91）（P均＜0．05），根據(jù)改良Macnab療效評定優(yōu)17例，良3例，可3例，術(shù)后優(yōu)良率均為86．96%。結(jié)論：TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥安全、有效，掌握適應癥是手術(shù)成功與療效的保障。

TESSYS椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；療效

腰椎間盤突出癥是目前骨科門診最為多見的疾患之一，也是腰腿痛最為多見的原因。1975年最初由日本Hijikata等〔1〕采用后外側(cè)入路經(jīng)皮椎間盤摘除，經(jīng)過前人的不斷改進，1997年第三代椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)由Yeung研制成功，即YESS（Yeung Endoscopy Spine System），該技術(shù)經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角”入路，在內(nèi)窺鏡直視下將變性的椎間盤髓核摘除〔2〕。以“inside-out”理念為基礎(chǔ)，先從椎間盤內(nèi)開始，然后到椎管，對于包容性的椎間盤突出及后縱韌帶內(nèi)的突出較為有效。隨著脊柱內(nèi)窺鏡的飛速發(fā)展〔3〕，其治療也多種多樣，有早期的臭氧、經(jīng)皮激光消融、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)等。前幾種通過髓核中心減壓，至突出物回縮，從而受壓部位間接減壓來緩解癥狀。然而這些技術(shù)，不能使突出部位完全消除，就增加后復發(fā)的可能性。2003年德國學者Hoogland等〔4〕在YESS基礎(chǔ)上研究設(shè)計出THESYS（Thomas Hoogland Endoscopy SpineSystem），即后來的TESSYS技術(shù)，以“outside-in”理念，局部軟組織創(chuàng)傷小，能直接減壓脊髓和神經(jīng)根受壓部位，真正意義上保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學的穩(wěn)定性，使內(nèi)鏡技術(shù)的使用范圍更加廣泛，并且減輕了患者操作過程中的痛苦〔5〕。

1 材料和方法

1．1一般資料2015年6月至2017年3月期間的腰椎間盤突出癥共23例，L4-5椎間盤突出8例，L5-S1 15例；年齡27～78歲，平均年齡46．1歲；男性9例，女性14例。所有患者均由CT或MRI明確診斷，X線無椎體不穩(wěn)，無椎管狹窄。術(shù)前患者均有腰背部疼痛和（或）伴有相應下肢放射性疼痛，間歇性破行，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，術(shù)前VAS（視覺模擬評分）評分5～8分，平均6分。

1．2納入標準①病史＞6月；②疼痛VAS評分≥5；③腰椎間盤突出癥，無椎管狹窄：CT示髓核突出巨大或MRI示髓核突出巨大，壓迫硬膜囊，或相應神經(jīng)根受壓，見圖1；④經(jīng)正規(guī)保守治療至少5周無效。

1．3排除標準①疼痛VAS評分＜5；②椎管內(nèi)占位患者；③血友病或凝血功能異常患者。

1．4治療方法采用德國Joimax生產(chǎn)的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，患者俯臥于手術(shù)臺，穿刺點：首先沿著脊突標記后正中線，然后標記髂脊。如L4-S1進針點為旁開中線12～14 cm；如L2-L4進針點為旁開中線6～10 cm。1%的利多卡因局麻進針點。用22 G專用穿刺針C臂透視下緩慢經(jīng)安全三角區(qū)到達突出髓核的后外側(cè)；用35%碘海醇4 mL+1%亞甲藍1 mL進行椎間盤造影，美蘭通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。造影劑注射完畢后取出注射器，從穿刺針里先插入18 G的導絲，導絲必須進入盤內(nèi)，然后固定導絲退出22 G的穿刺針，X光定位確定在椎間盤內(nèi)，然后用手術(shù)刀片切約0．8 cm的小切口，再沿著導絲針插入逐級插入擴張管。環(huán)鋸咬除部分關(guān)節(jié)突，將工作套管置入硬膜外間隙，開口朝向突出的髓核；用C臂確定工作套管放置的位置（工作套管深度不能超過椎弓根內(nèi)緣連線）。連接椎間孔鏡到光源和攝像機，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力。取出藍染變性椎間盤，應用雙極射頻修復殘留髓核和出血點凝血，拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料包扎。見圖2。

圖1 術(shù)前影像資料

圖2 術(shù)中影像資料

1．5療效評估采用VAS疼痛評分標準和改良Macnab療效評定標準進行療效評估。見表1～4。

表1 VAS疼痛評分標準

表2 改良Macnab療效評定標準

表3 患者VAS評分

表4 SPSS統(tǒng)計結(jié)果

2 結(jié)果

納入標準的23例腰椎間盤突出癥患者VAS（xˉ±s）評分術(shù)前、術(shù)后當時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后 6 個月分別為（6．00±0．91）、（1．09±0．85）、（1．00±0．67）、（0．91±0．60）、（1．04±0．70），統(tǒng)計結(jié)果為P=0．00（＜0．05），差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)改良Macnab療效評定標準優(yōu)17例，良3例，可3例，術(shù)后優(yōu)良率均為86．96%。見圖3。

圖3 VAS評分線型圖

3 討論

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在近幾年得到突飛猛進的發(fā)展，手術(shù)方式也各種各樣。目前公認TESSYS技術(shù)，通過“安全三角”將工作套管直接置于椎管內(nèi)，一方面能充分的減壓，另一方面能保證椎體的穩(wěn)定性，對大部分腰椎間盤突出癥患者能夠完全解除壓迫，緩解癥狀；對于部分老年患者合并椎體失穩(wěn)及L5、S1突出患者，雖然療效肯定〔6〕，但在穿刺過程中，部分患者出現(xiàn)置管困難，導致減壓不充分，部分髂棘遮擋，因此優(yōu)先選擇后路鏡或后路的全椎板解壓融合內(nèi)固定術(shù)〔7-9〕。本研究中1例老年患者術(shù)后出現(xiàn)3個月復發(fā)，因患者腰椎退變明顯，椎間隙狹窄，導致置管困難，減壓不充分，擇期行后路全椎板切除聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者恢復良好。在操作過程中，使用造影劑與亞甲藍混合液對椎間盤進行染色，可以突出顯示退變、受損的髓核組織，染色為藍色，而對神經(jīng)根及硬膜囊不染色，同時在注射過程中復制了患者疼痛，就進一步增加了手術(shù)操作過程中的準確性〔10-11〕。對于初學者，尤其是對椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不是很了解的，通過染色，增加了手術(shù)的目的性，能保證手術(shù)的順利進行。

國內(nèi)外有部分學者研究TESSYS技術(shù)，其治療椎間盤突出癥患者的優(yōu)良率為87%～89%〔12〕。在本組研究中23例患者的優(yōu)良率為86．96%，與文獻資料相符。17例患者術(shù)后腰背部疼痛和（或）下肢放射性疼痛明顯改善，間歇性破行體征消失，極少患者術(shù)后腰背部疼痛緩解不明顯，給予消腫、止痛對癥治療后好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)前患肢麻木，術(shù)后麻木改善，術(shù)后1個月復查時麻木感消失，多考慮患者病史長，神經(jīng)根長期受壓有關(guān)。對于極外側(cè)型、“腋下型”椎間盤突出患者，因椎間盤突出位置特殊，術(shù)中應該調(diào)整穿刺角度，因此術(shù)前CT、MRI檢查就顯得尤為重要。

綜上所述，使用TESSYS椎間孔技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，首先必須掌握手術(shù)適應癥，其次熟悉椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)。主要有以下優(yōu)勢：①手術(shù)過程中使用雙極射頻電凝對纖維環(huán)進行皺縮成型，可最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，確保椎間隙的高度保證了脊柱的生物力學穩(wěn)定性，減少術(shù)后神經(jīng)根黏連和瘢痕化，并可避免退變組織和殘余髓核的再次突出同時也不影響失敗后的補救手術(shù)；此外該技術(shù)可以很大限度地降低對脊柱骨性結(jié)構(gòu)和周圍軟組織的破壞，可有效保持脊柱的穩(wěn)定性減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)及滑脫的發(fā)生〔13〕。②對后縱韌帶射頻消融去神經(jīng)化，可改善術(shù)后頑固性腰痛的癥狀，術(shù)中出血少。③該手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，術(shù)后當天可以下床活動并可早期進行功能鍛煉。④手術(shù)在局麻下進行，術(shù)中能保持與患者互動，能夠及時了解患者下肢疼痛情況，可避免醫(yī)源性神經(jīng)根損傷從而提高手術(shù)安全性。其不足之處，一方面，專業(yè)技術(shù)和解剖結(jié)構(gòu)要求高，定位穿刺精確，同時術(shù)者必須熟悉鏡下椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，需要豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗。另一方面，手術(shù)過程中需要行C臂透視，因此就增加了患者和醫(yī)務(wù)人員的放射性危害。

TESSYS技術(shù)的注意事項：①嚴格把握手術(shù)適應證，注意病史、體征及輔助檢查三者相結(jié)合；②手術(shù)體位：一般采取俯臥位，俯臥位要求腹部局部墊高，側(cè)臥位要求腰部墊高，使脊柱側(cè)屈椎間孔充分張開便于手術(shù)操作；③穿刺定位一般選擇在旁開中線12～14 cm進入，對于肥胖體型患者，進針點應偏向外側(cè)；對于向后下方脫出的髓核患者進針點應偏向頭外側(cè)；對于椎間孔型和極外側(cè)型患者穿刺點偏向內(nèi)側(cè)一般在棘突旁10 cm左右；此外還應該了解髂棘的高度，尤其是L5、S1患者，甚至需要在髂棘上開窗；④應該間斷使用雙極射頻電凝，避免溫度過高損傷神經(jīng)；生理鹽水沖洗時速度維持在55 mL∕min左右，沖洗量以300 mL∕min為宜，沖洗速度太慢會導致術(shù)者視野模糊，速度過快則會導致患者術(shù)后頭痛、頭暈等不良反應。

4 結(jié)論

脊柱的微創(chuàng)手術(shù)各式各樣，使用什么合適的治療方法應該根據(jù)患者的實際情況而定。椎間孔鏡技術(shù)為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，TESSYS治療單純腰椎間盤突出癥患者創(chuàng)傷小，術(shù)后患者臥床時間短，并發(fā)癥少，短期內(nèi)療效肯定，因本組研究病例數(shù)相對較少，其遠期療效還有待進一步研究；隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改善，對適應癥也會更加廣泛，此外對術(shù)者的專業(yè)技術(shù)要求較高，因此嚴格掌握手術(shù)適應癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵和療效的保障。

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（責任編輯 董 杰）

An Analysis of the Recent Effect of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniations

Xu Sanxiong,Zhang Jiyuan,Yang Duming,Ma Xueying
（Department of Orthopaedics,Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To assess the recent curative effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniations．Methods:23 patients（Jun 2015 to March 2017）were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，and their postoperative improvements were evaluated according to the visual analogue scale（VAS）and the modified MacNab criterion．Results:The mean pain scores before the treatment and at one,three and six months after the treatment were（1．09±0．85）,（1．00±0．67）,（0．91±0．60）and（1．04±0．70）,respectively,which was obviously lower than（6．00±0．91）before the treatment（P＜0．05）．According to the modified criterion for grading result,86．96%of these patients had excellent outcomes after the treatment．Conclusion:Percutaneous transforaminal discectomy is safe and effective,and whether to master the indications or not is the guarantee for a successful operation and the following curative effects．

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;lumbar disc herniations;curative effects

R681．5+3

A

2096-2266（2017）10-0047-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．012

2017-03-24

2017-06-02

許三雄，醫(yī)師，主要從事脊柱四肢腫瘤診治、脊柱外傷微創(chuàng)治療、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療研究．