抗菌藥物輪替政策對醫院革蘭陰性菌耐藥性的影響分析

王 梓 ，王錦文 ，李雪松

(1.云南省第二人民醫院臨床藥學部，云南 昆明 650021；2.昆明醫科大學第一附屬醫院科技教育部，云南 昆明 650000)

藥事

抗菌藥物輪替政策對醫院革蘭陰性菌耐藥性的影響分析

王 梓1，王錦文1，李雪松2

(1.云南省第二人民醫院臨床藥學部，云南 昆明 650021；2.昆明醫科大學第一附屬醫院科技教育部，云南 昆明 650000)

目的 分析抗菌藥物輪替政策對革蘭陰性菌檢出率和耐藥率的影響。方法 比較云南省第二人民醫院實行抗菌藥物輪替政策前后大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌的耐藥率。結果 第1輪抗菌藥物輪替后，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對輪替停用的頭孢他啶、頭孢吡肟及氨曲南的耐藥率均明顯下降，對某些其他藥物的耐藥率也下降，但肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率上升；恢復使用頭孢他啶及頭孢吡肟后，幾種革蘭陰性菌耐藥率趨于穩定或上升。結論 實行抗菌藥物輪替政策后，革蘭陰性菌耐藥率下降，但恢復被輪替抗菌藥物的使用后，其耐藥率趨于穩定或上升。

抗菌藥物輪替政策；革蘭陰性菌；耐藥性；頭孢他啶；頭孢吡肟；細胞耐藥監測；藥物敏感性試驗；感染控制

革蘭陰性菌的高檢出率及耐藥性問題已成為抗感染領域的熱點問題。據中國細菌耐藥監測網(CHINET)2014年的監測數據顯示，醫院臨床分離的78 955株細菌中，72.6%為革蘭陰性菌，最多的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌屬及銅綠假單胞菌[1]。2005年至2014年，上述細菌對多種抗菌藥物的耐藥率均明顯升高[2－5]。革蘭陽性菌導致的敗血癥和膿毒性休克呈減少趨勢，而革蘭陰性菌成了主要影響因素[6－9]。針對革蘭陰性菌耐藥率逐年上升的情況，云南省第二人民醫院實行了抗菌藥物輪替政策，本研究中統計并分析大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌抗菌藥物的耐藥率，根據2011年、2014年及2016年的耐藥率分析抗菌藥物輪替政策對細菌耐藥性的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集云南省第二人民醫院2011年、2014年及2016年診斷為細菌感染患者的體液標本，包括血液標本、痰標本、尿液標本、分泌物標本、腦脊液標本、糞便標本、肺泡灌洗液標本、腹腔引流液標本、胸腔引流液標本、鼻拭子標本、咽拭子標本等，將上述標本進行細菌培養及藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）。標本的采集、培養及鑒定均按照《實用臨床微生物檢驗與圖譜》進行。

1.2 儀器與材料

BacT／Alert 3D型全自動血培養系統及配套血培養瓶；VITEK 2 compact型全自動微生物分析系統及鑒定卡、藥敏卡，均購于法國生物梅里埃公司。所有菌株均采用VITEK 2全自動細菌鑒定／藥敏分析儀和配套的細菌鑒定卡（GN）和藥敏卡（ASTGN14），其中藥敏紙片為OXOID公司產品。嚴格按照儀器及試劑要求進行鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準判定結果，分為敏感、中介和耐藥。銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922），均購自衛生計生委臨床檢驗中心。

1.3 抗菌藥物輪替政策的實施

被調查醫院為三級醫院，常備有抗菌藥物47～48種，醫院細菌耐藥監測結果顯示，主要目標細菌耐藥率均超過75%。2011年8月，醫院進行了第1次抗菌藥物輪替，停用了氨芐西林、頭孢他啶、頭孢吡肟及氨曲南，增補頭孢匹羅為常備抗菌藥物品種，其他品種不變。2014年6月，醫院細菌耐藥監測結果顯示，主要目標細菌對頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率降至75%以下，醫院進行了第2次抗菌藥物輪替，恢復常備頭孢他啶、頭孢吡肟，并停用頭孢匹羅，其他品種不變。2011年、2014年及2016年各類抗菌藥物使用情況以抗菌藥物用藥頻度（DDDs）所示為準。

1.4 統計學處理

數據錄入 Whonet 5.6軟件，應用 Microsoft Excel 2010及 SPSS 17.0統計軟件進行分析。采用 Pearson χ2分析法，最小理論數小于1的采用確切概率法分析，顯著性水準 α＝0.05,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表6。

表1 2011年、2014年及2016年細菌培養標本來源

3 討論

3.1 細菌耐藥性監測結果與CHINET檢測結果一致

2005年至2014年CHINET對大腸埃希菌耐藥性監測結果顯示，大腸埃希菌對多種抗菌藥物耐藥率均有一定程度上升，而對氨基苷類藥物的耐藥率有一定程度下降[2]。醫院在實行抗菌藥物輪替3年后，大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均明顯下降，而對氨基苷類藥物中的阿米卡星的耐藥率明顯下降，醫院大腸埃希菌對四環素的耐藥率也明顯下降，而醫院大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率保持在較低水平，2014年與2011年相比無明顯變化。恢復使用頭孢他啶、頭孢吡肟后，大腸埃希菌對β－內酰胺類藥物的耐藥率趨于穩定。

2005年至2014年，CHINET對肺炎克雷伯菌的耐藥性監測結果顯示，其對碳青霉烯類藥物的耐藥率明顯上升[3]，醫院肺炎克雷伯菌的耐藥性變化與CHINET趨勢一致。對于輪替停用的頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南等藥物的耐藥率則明顯降低，對于除碳青霉烯類藥物以外的其他抗菌藥物的耐藥率也明顯下降。恢復使用頭孢他啶及頭孢吡肟后，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶及頭孢吡肟的耐藥率趨于穩定，對碳青霉烯類藥物的耐藥率繼續上升，與同期CHINET監測數據趨勢一致[3，10]。

2005年至2014年，CHINET對銅綠假單胞菌耐藥性監測結果顯示，銅綠假單胞菌耐藥率增長趨于穩定[4]。醫院銅綠假單胞菌對半合成青霉素、第3代頭孢菌素、第4代頭孢菌素、氨曲南、氨基苷類藥物及喹諾酮類藥物的耐藥率均明顯下降。恢復使用頭孢他啶及頭孢吡肟后，銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率明顯上升，對頭孢吡肟的耐藥率趨于穩定。

表2 2011年、2014年及2016年醫院抗菌藥物使用情況

表3 2011年、2014年及2016年大腸埃希菌耐藥性比較

實施輪替政策后，鮑曼不動桿菌耐藥性變化更典型，除哌拉西林、美羅培南、阿米卡星和環丙沙星外，其對多種抗菌藥物的耐藥率均下降，在恢復使用頭孢他啶、頭孢吡肟后對2種抗菌藥物的耐藥率均上升，抗菌藥物選擇性壓力對耐藥性的影響表現較明顯。

研究結果顯示，醫院實施抗菌藥物輪替政策，停用氨芐西林、頭孢他啶、頭孢吡肟及氨曲南后，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率呈現下降趨勢，且不僅限于停用的幾種抗菌藥物，而對氨基苷、喹諾酮類等藥物的耐藥率也出現下降，恢復使用頭孢他啶及頭孢吡肟后，幾種革蘭陰性菌的耐藥率趨于穩定或有上升，反映了抗菌藥物輪替可能對細菌耐藥性造成了一定影響。近年，革蘭陰性菌的耐藥問題越來越突出，根據CHINET的監測結果，2011年以來，革蘭陰性菌檢出率均高于70%，且呈逐年上升趨勢[1，10－13]。

表4 2011年、2014年及2016年肺炎克雷伯菌耐藥性比較

表5 2011年、2014年及2016年銅綠假單胞菌耐藥性比較

3.2 謹慎選擇治療方案

對于革蘭陰性菌感染的治療有不同方案供選擇，如對于產超廣譜β－內酰胺酶的腸桿菌，可采用β－內酰胺類藥物與β－內酰胺酶抑制劑的復合制劑或者碳青霉烯類藥物或其他治療藥物[14]；如銅綠假單胞菌導致的下呼吸道感染，可采用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦，或碳青霉烯類藥物，以及聯合用藥等[15]。本研究結果表明，可保留其中部分治療藥物，暫時停用部分抗菌藥物，以減緩細菌對該類藥物耐藥性的影響。

3.3 不足

本研究中發現，抗菌藥物輪替政策可影響幾種革蘭陰性菌對部分抗菌藥物的耐藥率，有一定程度的下降，且不局限在輪替停用的幾種抗菌藥物范圍內，而對半合成青霉素、氨基苷類、喹諾酮類等藥物的耐藥率也有一定程度的下降。恢復使用頭孢他啶及頭孢吡肟后，幾種革蘭陰性菌的耐藥性總體趨于穩定，部分藥物比恢復使用上述藥物前明顯升高。同時，輪替政策實施范圍較窄，尚不能通過反復、大范圍地輪替來證明抗菌藥物輪替政策的效果。下一步的研究應包括更多種類和更廣泛的抗菌藥物輪替政策的實施，以及從各方面研究抗菌藥物用量與細菌耐藥性變化的因果關系。

表6 2011年、2014年及2016年鮑曼不動桿菌耐藥性比較

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Influence of Antibiotic Rotation Policy on Antibiotic Resistance of Gram Negative Bacteria in a Hospital

Wang Zi1,Wang Jinwen1,Li Xuesong2
(1.Department of Clinical Pharmacy,The Second People′s Hospital of Yunnan Province,Kunming,Yunnan,China 650021; 2.Department of Technology and Education,The First Affiliated Hospital of Kunming University of Medical Sciences,Kunming,Yunnan,China 650000)

Objective To analyze the influence of antibiotic rotation policy(ARP)on relevance ratio and antibiotic resistance rate of gram negative bacteria.M ethods The antibiotic resistance rate of Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosae and Acinetobacterbaumannii were compared before and after the ARP practiced in The Second People′s Hospital of Yunnan Province.Results After the first round of ARP,the antibiotic resistance rate of Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosae and Acinetobacter baumannii to ceftazidime,cefepime and aztreonam which had been ceased during ARP were descending,and the trend was the same in some other kind of antibiotics,while the resistance of Klebsiella pneumonia to carbapenems increased simultaneously.Afterceftazidimeand cefepimehad been desterilized,theresistanceof gram －negative bacteria wasstableorsignificantly risen.Conclusion After the implementation of ARP,the resistance rate of gram negative bacteria decreased,and it tends to be stable or rising when those antibiotics were desterilized.

antibiotic rotation policy;gram－negative bacteria;antibiotic resistance;ceftazidime;cefepime;surveillance of bacterial resistance;drug sensitivity test;infection control

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0067－05

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.023

王梓（1989－），男，碩士研究生，藥師，研究方向為抗感染藥物藥理學，（電子信箱）417612051＠qq.com。

李雪松（1973－），男，碩士研究生導師，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）xuesong＿li99＠163.com。

2017－08－16；

2017－09－01)