慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血尿酸水平、住院時間與營養(yǎng)不良的相關性

王紅 李文慧 何志紅 陳慶娜 張紅紅 袁夢琪 王利軍 金穎 畢文淼 張國宏

·論著·

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血尿酸水平、住院時間與營養(yǎng)不良的相關性

王紅 李文慧 何志紅 陳慶娜 張紅紅 袁夢琪 王利軍 金穎 畢文淼 張國宏

目的探討在營養(yǎng)狀態(tài)不同的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者之間，血尿酸水平與病情嚴重程度及住院時間的關系。方法將122例AECOPD患者根據(jù)其白蛋白水平分為3組，檢測并比較3組患者尿酸、住院天數(shù)。結果低白蛋白組尿酸及住院天數(shù)明顯高于其他2組(Plt;0．01)。結論AECOPD 患者尿酸水平可能成為病情嚴重程度評估指標及預測住院時間長短的影響因素。

血清白蛋白;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;營養(yǎng)不良;尿酸;住院天數(shù)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease)是臨床上呼吸科的常見病、多發(fā)病，具有嚴重危害人類健康，明顯影響患者生存質(zhì)量的特點，其致殘率、致死率明顯高于其他常見呼吸系統(tǒng)疾病，對患者本人、其家庭以及社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。我國在對7個地區(qū)20 245名成人進行的COPD相關情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在我國40歲以上的人群中，COPD的患病率可高達8．2%。根據(jù)“全球疾病負擔研究項目(the global burden of disease study)”估計，到2020年COPD將成為全球死亡原因排行第三的疾病。在世界銀行和世界衛(wèi)生組織做的一項調(diào)查研究中指出，至2020年，COPD將在世界疾病經(jīng)濟負擔的排列中位居第五[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在COPD患者中，營養(yǎng)不良者的發(fā)生比例較其他疾病升高，其發(fā)生率高達20%～60%[2]。目前營養(yǎng)不良已被認為是COPD重要的預后指標之一[2]。COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機制目前尚未能完全明確，近年有研究表明，營養(yǎng)不良在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，對COPD的病程及進展產(chǎn)生影響。我們就此方面進行一些探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月在我院就診的慢阻肺急性加重期(AECOPD)患者122例，其中男84例，女38例；年齡52～86歲，平均年齡(73±11)歲;吸煙93例，平均吸煙指數(shù)710(50～2 000)。COPD診斷符合2011年中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的COPD診斷標準。患者近期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，可伴有發(fā)熱，需改變常規(guī)藥物治療方案為急性加重。排除惡性腫瘤，活動性結核，合并痛風、糖尿病、高血壓、腎臟疾病等導致慢性腎功能不全。將所有入選患者按照血清白蛋白進行分組，lt;30 g/L組，≥35 g/L組，≥30 g/L、lt;35 g/L組。3組年齡、性別比、吸煙指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清白蛋白：所有入選患者于入院24 h內(nèi)，取清晨空腹靜脈血約3 ml，分離血清，使用全自動生化儀測定血清白蛋白。按血清白蛋白水平分組：lt;30 g/L定為1組，≥30 g/L、lt;35 g/L為2組，≥35 g/L為3組。

1.2.2 尿酸：所有入選患者于入院24 h內(nèi)，取清晨空腹靜脈血約3 ml，分離血清，使用全自動生化儀測定血尿酸。正常值95～357 μmol/L。

1.2.3 住院時間:收集所有入選患者住院天數(shù)。

2 結果

2.1 隨著血清白蛋白數(shù)值的升高，住院天數(shù)及尿酸逐漸下降。血清白蛋白lt;30 g/L時，住院天數(shù)(12.55±8.29)d，尿酸(230.52±113.20)μmol/L；血清白蛋白≥30 g/L、lt;35 g/L時，住院天數(shù)(9.33±5.46)d，尿酸(285.06±97.43)μmol/L；血清白蛋白≥35 g/L時，住院天數(shù)(8.86±4.16)d，尿酸(313.39±107.41)μmol/L。見表1。

2.2 血清白蛋白lt;30 g/L時住院天數(shù)與血清白蛋白≥30 g/L、lt;35 g/L時住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，血清白蛋白lt;30 g/L時住院天數(shù)與血清白蛋白≥35 g/L時住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，血清白蛋白≥30 g/L、lt;35 g/L時住院天數(shù)與血清白蛋白≥35 g/L時住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.3 血清白蛋白lt;30 g/L時尿酸水平與血清白蛋白≥30 g/L、lt;35 g/L時尿酸水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，血清白蛋白lt;30 g/L時尿酸水平與血清白蛋白≥35 g/L時尿酸水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，血清白蛋白≥30 g/L、lt;35 g/L時尿酸水平與血清白蛋白≥35 g/L時尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

組別住院天數(shù)(d)UA(μmol/L)lt;30g/L組(n=27)12.55±8.29230.52±113.20≥30g/L,lt;35g/L組(n=53)9.33±5.46*285.06±97.44*≥35g/L組(n=42)8.86±4.16*313.39±107.41*

注：與lt;30 g/L組比較，*Plt;0.05

3 討論

COPD是臨床的常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，并且會給患者家庭及社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。據(jù)預計到2020年COPD即將成為世界導致死亡的第三位原因。到目前為止，尚未能發(fā)現(xiàn)有效的治療方法，能夠治愈COPD，并且隨著患者年齡的增加，病程的延長，反復發(fā)生的急性加重導致患者住院率及死亡率大幅提高，并增加了患者及其家庭的經(jīng)濟負擔，同時患者的肺功能在反復的急性加重過程中進行性下降，最終造成無可挽回的后果。除主要累及肺臟外,COPD還伴有明顯的肺外效應，其中營養(yǎng)不良和體重減輕是COPD較為常見的全身效應[3]。有研究顯示在COPD患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達20%～60%[2]，隨著營養(yǎng)不良的出現(xiàn)，患者的生活能力逐漸下降，最終可嚴重影響其生活質(zhì)量。其中，在肺氣腫、肺心病患者中更為突出，呈現(xiàn)蛋白-熱量營養(yǎng)不良狀態(tài)。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的嚴重程度與氣流阻塞程度具有明顯相關性，營養(yǎng)不良的程度越重，其發(fā)生急性呼吸衰竭和死亡的傾向就越明顯，因而營養(yǎng)狀況被視為COPD患者重要的預后指標[2]。許多COPD患者由于各種原因會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況，常見的由于能量需求與飲食攝入不平衡導致BMI降低的原因有:(1)COPD患者常處于長期低氧和(或)高碳酸血癥狀況，并可能伴有右心功能不全，導致胃腸道淤血、消化功能紊亂，造成消化系統(tǒng)功能紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收及利用受到影響；(2)患者常伴有心肺功能不全，進食時出現(xiàn)呼吸困難加重，食欲下降或進食量減少，因此造成營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；(3)患者經(jīng)常使用的茶堿類藥物及糖皮質(zhì)激素會引起消化道的不良反應，刺激胃腸道，甚至出現(xiàn)消化性潰瘍、出血等嚴重的胃腸道并發(fā)癥；(4)COPD 患者反復急性加重、合并感染、應激及高代謝狀態(tài)，引起能量需求增加，氣道阻力增加,呼吸肌做功增加，使得消耗增加，二者共同引起負氮平衡。氣道阻力升高、呼吸肌負荷增重，引起耗氧量增加，基礎代謝升高，據(jù)文獻報道COPD 患者在靜息時能量消耗較正常人可增加10%～20%，基礎代謝則增加30%，急性加重時增加程度會更高；(5)患者因病活動受限，胃腸蠕動減弱，造成腹部飽脹感，食欲差；(6)糖皮質(zhì)激素的長期應用:一部分患者因病情需長期應用糖皮質(zhì)激素，激素具有促進蛋白質(zhì)的分解，抑制蛋白質(zhì)合成的作用，導致肌肉萎縮，體重下降；(7)細胞因子產(chǎn)生增加:COPD在長期慢性病程中，由于慢性炎癥及缺氧的因素影響，引起某些細胞因子產(chǎn)生增加，其中腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-6 等因子具有引起肌組織蛋白高分解狀態(tài)和肌纖維合成障礙的作用，也可能是COPD 患者BMI下降的主要原因[4]。

肌肉組織減少是COPD患者體重下降的主要危害，特別是膈肌和呼吸肌受累時[4]。當部分呼吸肌出現(xiàn)萎縮及功能減退時，早期會由其他呼吸肌代償性作功，以補償因呼吸肌萎縮而造成的呼吸功能降低，但由于代償呼吸肌長時間超負荷做工，最終可能因呼吸肌疲勞而導致呼吸衰竭的發(fā)生，甚至引起死亡。營養(yǎng)不良可引起各種營養(yǎng)成分的缺失及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，引起患者免疫功能受損，消弱肺泡上皮細胞的修復功能，對病原微生物抵抗能力下降，患者極易發(fā)生感染，從而出現(xiàn)病情急性加重、嚴重的呼吸衰竭，引起高死亡率。另外營養(yǎng)不良可促進肌蛋白分解和肌纖維結構改變，呼吸肌萎縮、肌力下降而導致淋巴細胞、巨噬細胞活力不足，免疫球蛋白和補體生成減少，引起呼吸道纖毛清除能力下降，最終出現(xiàn)全身以及呼吸道局部免疫功能下降，呼吸道感染機會增加，加重呼吸系統(tǒng)疾病進展，形成惡性循環(huán)。在COPD患者的疾病發(fā)展過程中，營養(yǎng)不良隨處可見，COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)對其臨床癥狀嚴重程度及預后而言是一項重要因素，并能影響其病情最終轉(zhuǎn)歸。

目前用于營養(yǎng)狀態(tài)評估的指標眾多，其中以測量體重指數(shù)、皮下脂肪厚度、生化檢查、免疫學檢查以及身體構成評估等方法常用，本研究結合臨床實際情況，選擇易操作、易測量、準確度高的血清白蛋白作為營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標。

近年來有觀點認為，體內(nèi)氧化劑增多以及抗氧化劑減少，由此造成體內(nèi)氧化/抗氧化失衡，被看做是 COPD形成及進行性加重的重要原因之一[5]。AECOPD肺功能明顯下降，血氧分壓顯著降低，造成氧化/抗氧化平衡出現(xiàn)失調(diào)，并對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生顯著損害，從而促進炎性反應[6,7]。UA是一種極為可貴的抗氧化物質(zhì)，具有清除自由基、抗脂蛋白氧化、保護細胞膜等功效，是人體內(nèi)重要的抗氧化劑之一。氧化應激程度越重,UA生成越多。UA在血液中以較高的濃度存在，可對抗機體不良反應的發(fā)生，維護人體正常生理效應的運行?？梢哉J為UA在一定程度上可反映機體氧化應激反應的程度，兩者之間存在相關性，研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸(serum uric acid,SUA)在缺氧狀態(tài)下是增高的，且高尿酸水平與全身炎性反應是相關的[8,9]。炎性反應加重使血中尿酸值越來越高，與有關報道[10]相一致。在 AECOPD 患者的研究中已有報道 GOLD 分級越高尿酸水平就越高；SUA 水平與患者病情評分、住院時間呈明顯正相關關系，與肺功能值、PO2/FIO2呈明顯負相關[11]。從我們目前的研究對 AECOPD 患者中 SUA 升高的可能機制做出以下解釋：(1)呼吸系統(tǒng)氣道及血管的病變以及結構重塑，導致低氧血癥；肺氣腫時，正常生理通換氣功能減弱，使組織缺氧。這兩者共同促進了 ATP 的降解，導致尿酸生成增多；(2)氧化應激和炎癥導致肺組織損傷，減少氧氣的攝入，導致尿酸水平升高，這種氧化應激誘導的肺部炎癥，最終導致氣道重塑；(3)長期反復的缺氧、感染，可致造血系統(tǒng)活躍，加之內(nèi)環(huán)境的紊亂，使紅細胞的生成及破壞不斷增加，最終尿酸值升高；(4)缺氧直接影響腎臟微細血管的伸縮，血液流速下降，流量減少，致腎小球濾過功能降低，影響了尿酸的代謝；(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡，引起尿酸排泄受阻，致血清尿酸水平升高。

研究表明，AECOPD血清尿酸水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，間接表明血尿酸水平的升高有可能參與了COPD疾病的發(fā)病過程，且結果表明了血清尿酸水平與 COPD嚴重程度有關，即 COPD分級越重、血清尿酸水平及高尿酸血癥檢出率也越高，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。說明血尿酸與病情嚴重度有相關性，這與有關文獻的報道[12]相一致。原因可能是不同級別的 COPD 其肺功能及低氧血癥程度也不同，COPD分級越嚴重、肺功能越差、低氧血癥就越明顯，其炎性反應與氧化應激越嚴重、ATP 降解越多，導致血尿酸生成也會越多。符合有關報道[10]。

提示尿酸是 AECOPD患者風險評估和住院時間的病情監(jiān)測因素。在對患者的病情監(jiān)測上有極大的使用價值。重要的是 SUA 已被建議作為氧化代謝受損和預后受損的一個標志物，在AECOPD患者中，隨著血清白蛋白指標的降低，住院天數(shù)及尿酸逐漸升高，其變化趨勢顯示住院天數(shù)及尿酸在不同的血清白蛋白水平之間其程度是不同的，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，AECOPD患者的血清尿酸水平增高，與COPD患者病情嚴重程度有一定關聯(lián)，在臨床工作中需重視高尿酸血癥與AECOPD的關系，同時在臨床診療過程中，需注意關注血尿酸對于評估病情嚴重度的價值，并認識到血尿酸可能是判斷COPD嚴重程度的一個簡單、方便、經(jīng)濟的指標。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中華結核和呼吸志志,2013,36:255-264.

2 余曉丹,汪俊.COPD 營養(yǎng)狀況與炎癥反應的關系研究.臨床研究,2012,3:72-74.

3 陳國忠,曹霞,余昌平,等.慢性阻塞性肺疾病的炎癥反應與體重指數(shù)密切相關.臨床肺科雜志,2010,15:777-779.

4 李艷.低體重指數(shù)對慢性阻塞性肺疾病預后的影響.臨床肺科雜志,2012,17:541-542.

5 Barnes PJ.Mediators of chronic obstructive pulmonary disease.Pharmacol Rev,2004,56:515-548.

6 Hoshino S,Yoshida M,Inoue K,et al.Cigarette smoke extract induces endothelial cell injuryvia JKN pathway.Biochem Biopys Res Commum,2005,329:58-63.

7 Marwick JA,Caramori G,Stevenson CS,et al.Inhibition of P13Kdelta restores glucocorticoid function in smoking-induced airway inflammation inmice.Am J Respir Crit Care Med,2009,179:542-548.

8 Garcia-Pachon E,Padilla-Navas I,Shum C.Serum uric acid to creatinine ratio in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Lung,2007,185:21-24.

9 Ruqqiero C,Cherubini A,Ble A,et al.Uric acid and inflammatory markers.Eur Heart J.2006,27:1174-1181.

10 張娜莉,劉超.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血尿酸的變化.中華全科醫(yī)學,2008,6:780.

11 Bartziokas K,Papaioannou AI,Loukides S,et al.Serum uric acid as a predictor of mortality and future exacerbations of COPD.Eur Respir J,2014,43:43-53.

12 蔣萍.COPD 急發(fā)期患者血清尿酸水平的相關性研究.臨床肺科雜志,2008,13:1565.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.034

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)二科

R 563

A

1002-7386(2017)23-3637-03

2017-07-27)