郫都區：“大數據+廉政”強化醫保基金監管

郫都區：“大數據+廉政”強化醫保基金監管

近年來，成都市郫都區充分運用互聯網思維，著力構建“大數據+廉政”風險防控新模式，初步實現了醫保基金由人工監管向智能監管，隨機抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預防、事中監控、事后追責轉變，切實保障了醫保基金安全、平穩、高效運行。

▲郫都區花園鎮公立衛生院開展可疑數據的現場稽核

智能輔助審核系統 注重事前預防

郫都區依托智能輔助審核系統，對海量的醫保報銷單據及明細數據進行全面、詳盡、規范、精準審核，對定點醫療機構提起的申訴進行網上復核，實現醫保、醫療機構雙方實時在線溝通。同時，建立第三方評審機制，定點醫療機構對復審結果有異議的，提請第三方專家組進行全程信息化評審。通過構建醫療服務數據審核新模式，在節省人力資源、提高審核效率的同時，及時發現疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，確定重點稽核方向。2016年以來，通過智能輔助審核系統發現的89條疑點數據，經現場稽核全部屬實。

實時在線監控系統 實現全程跟蹤監督

郫都區通過構建藥品目錄庫、診療項目庫、醫用材料庫、醫用設備庫、醫保服務醫師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構基礎信息庫和審核與監控規則庫8個基礎數據庫，建立醫保服務信息采集標準和規范，形成支持實時在線監控的489項基礎數據指標體系。將全區近700家“兩定”機構全面接入在線監控系統，實現對“兩定”機構及醫保服務、醫師服務行為、參保人就醫購藥行為、醫保經辦機構履職行為的實時在線監控。通過對醫保大數據的挖掘與分析，查找離群數據，發現醫保經辦和醫療服務過程中存在的突出矛盾，為醫保經辦機構審核稽核提供疑點和傾向性問題，為制度運行作出預警，為完善政策提供決策支撐。2016年以來，通過實時在線監控稽核疑點數據21359條，追回違規金額1.23萬元，扣減保證金2.46萬元。

抓好現場稽核 強化事后監管

郫都區以醫保大數據分析結果為基礎，以問題易發點、矛盾突出點為突破口，制定有針對性的年度稽核計劃。依照年度稽核計劃、市局稽核任務及投訴舉報案件，認真開展現場稽核。2016年以來，現場稽核定點醫療機構202家次，抽查住院病人783人次，查處違規行為36起；現場稽核定點零售藥店640家次，對3家定點零售藥店暫停醫保服務協議；受理投訴舉報案件46件，終止和解除醫保服務協議2家。同時，區人社部門以大數據反映出的一級民營醫療機構為重點，加強與衛計、市場和質量監管局的協調配合，在定點醫療機構范圍內開展違規招攬參保患者就醫行為的專項整治活動，實現違規行為“精準打擊”。

優化完善服務流程 注重風險防控

逐一對醫保經辦的16項業務事項名稱、辦理依據、申辦所需資料、行使主體、辦理時限等進行梳理，形成《服務辦理事項標準》，并在經辦中嚴格執行。結合“微權力”治理、“微腐敗”治理、制度執行年等工作開展，完善了權力清單、責任清單、問題清單、業務經辦流程圖等“四單一圖”，梳理出8個風險點，并匯總形成了《醫療保險業務經辦流程與風險防控措施》。深化“雙隨機一公開”工作，對“兩定”的醫保監管，隨機抽取檢查對象和執法人員，監察結果在郫都區公眾信息網上公布，杜絕了執法不公、執法不嚴等腐敗問題。

成都市郫都區人力資源和社會保障局劉培