單孔胸腔鏡肺癌術(shù)后成人胃管行胸腔閉式引流的可行性研究

梁少杰，路 遙，李德冰，苗國強(qiáng)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471000)

在腫瘤的流行病學(xué)研究中肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率一直均位于腫瘤類型的前列。其中手術(shù)治療是肺癌治療的主要手段之一[1]。近年來，隨著胸腔鏡及快速康復(fù)外科的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的普及及臨床療效也得到了廣泛的認(rèn)可，而術(shù)后留置胸腔閉式引流管作為胸腔鏡術(shù)后的常規(guī)治療手段仍存在部分爭議，目前，仍常規(guī)應(yīng)用28 F胸管[2]；但由于其管徑較粗，硬度較大，術(shù)后疼痛較重，切口愈合不良、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，給術(shù)后恢復(fù)及管理帶來難度。隨著快速康復(fù)理念的逐漸重視[3]，本科自開展胸腔鏡手術(shù)以來，普遍采用單孔胸腔鏡完成手術(shù)，術(shù)后部分患者采用成人胃管代替普通胸管取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年10月至2019年10月本科收治的臨床及病理檢查診斷為非小細(xì)胞肺癌患者51例?；颊吲R床分期均小于或等于ⅡA期，并在同一治療組行經(jīng)單孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為胃管組(26例)和常規(guī)胸管組(25例)。2組患者性別、年齡、腫瘤分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前或術(shù)后病理檢查為非小細(xì)胞肺癌，且術(shù)前評估臨床分期小于或等于ⅡA期；(2)術(shù)中僅行單肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于75歲；(2)術(shù)前檢查合并嚴(yán)重心、肺功能障礙；(3)術(shù)前合并嚴(yán)重肺部感染或陳舊性肺結(jié)核；(4)術(shù)前合并糖尿病需2種及以上降糖藥物控制；(5)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染；(6)術(shù)后因支氣管胸膜瘺、血胸、膿胸、大量胸腔積液等需二次手術(shù)或其他有創(chuàng)操作治療(包括胸腔穿刺或置管引流)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者完善常規(guī)術(shù)前檢查后均采用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。切口選擇根據(jù)病變肺葉不同采用左/右腋前中線第4或5肋間，切口長度約3 cm，完成肺葉切除后2組患者均行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后均由原切口背側(cè)放置胸管。胃管組放置的胃管采用蘇州鑫達(dá)產(chǎn)F16號，由于胃管較長，前45 cm棄去自45 cm刻度處往尾端分別剪4個側(cè)孔，末端側(cè)孔距內(nèi)側(cè)胸壁5 cm，置入深度13～15 cm；常規(guī)胸管組放置的胸管為蘇州鑫達(dá)F28號，保留原2個側(cè)孔，另剪2個側(cè)孔，置入深度13～15 cm，胸腔鏡輔助下調(diào)整胸管位于胸后壁，外接水封引流瓶，關(guān)胸留置預(yù)置縫合線，麻醉科術(shù)后常規(guī)根據(jù)患者體重配置鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后根據(jù)胸液引流量及呼吸音判斷肺復(fù)張情況，復(fù)查胸片，若引流液小于200 mL/24 h，殘腔小于20%拔出胸管[4]。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者術(shù)后帶管時間及引流量。(2)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價2組患者術(shù)后第1～3天疼痛情況。分值為0～10分。(3)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下氣腫、切口愈合不良、胸腔積液或氣胸需有創(chuàng)操作治療，其中有創(chuàng)操作定義為胸腔積液或氣胸需胸腔穿刺或另行置管引流。(4)觀察2組患者術(shù)后住院時間及拆線時間。

2 結(jié) 果

2組患者均順利完成經(jīng)單孔胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。2組患者術(shù)后引流量，以及胸腔積液、氣胸、皮下氣腫、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；胃管組患者術(shù)后帶管時間、術(shù)后第1～3天VAS、住院時間、拆線時間均明顯優(yōu)于常規(guī)胸管組，術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率明顯低于常規(guī)胸管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術(shù)后引流、疼痛評分及臨床情況

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

肺癌是胸外科常見惡性腫瘤，自胸腔鏡手術(shù)開展以來，胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)已作為肺癌的常規(guī)手術(shù)方式[5]；胸腔鏡手術(shù)方案也經(jīng)歷了胸腔鏡輔助肺葉切除、多孔胸腔鏡肺葉切除、單操作孔胸腔鏡肺葉切除、單孔胸腔鏡肺葉切除等發(fā)展[6]。傳統(tǒng)胸腔閉式引流從最初的雙胸管發(fā)展到目前普遍采用的單胸管引流[7]。術(shù)后留置胸管的目的不僅在于恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，排除胸腔內(nèi)積液及積氣，促進(jìn)余肺復(fù)張及恢復(fù)，而且是觀察術(shù)后是否存在活動性出血、持續(xù)胸膜腔漏氣、感染的重要手段[8]。

單孔胸腔鏡切口位置普遍在第4/5肋間，術(shù)后由原口留置胸管，由于置管位置較高，且采用胃管引流由于管徑較細(xì)，術(shù)后引流效果仍存在爭議。本科自開展胸腔鏡手術(shù)以來，普遍采用經(jīng)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)原切口留置胸腔閉式引流管，既往較多采用傳統(tǒng)胸管型號為28 F，管徑較粗，質(zhì)地較硬，術(shù)后患者疼痛導(dǎo)致咳嗽排痰不佳，影響術(shù)后恢復(fù)。而單孔胸腔鏡術(shù)后患者經(jīng)原口放置胸管，管壁與切口周圍組織摩擦導(dǎo)致胸腔密閉性不嚴(yán)、切口感染，愈合不良等風(fēng)險增加[9]。作者在臨床工作中也嘗試采用一次性橡膠腹腔引流管來代替胸管，其在緩解術(shù)后疼痛及切口愈合方面具有較好的效果，但由于質(zhì)地較軟，術(shù)后肋間及肌肉的擠壓易造成引流管阻塞而影響引流效果。

隨著康復(fù)外科理念不斷被重視[10]，采用成人胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸管取得較好的臨床效果，成人胃管較傳統(tǒng)胸管管徑較細(xì)，且質(zhì)地更為柔軟，經(jīng)原口放置后患者疼痛明顯緩解，患者更易接受，術(shù)后咳嗽排痰及早期下床康復(fù)鍛煉更為主動，有利于促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張及積液積氣排出；其與傳統(tǒng)胸管的引流效果并無明顯差別，更能有效縮短帶管時間及住院時間[11]；另外，普通胃管對切口周圍的刺激及摩擦較輕，拔出引流管后對切口愈合影響較小，術(shù)后發(fā)生切口感染及愈合不良的風(fēng)險顯著降低。

但在對單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前評估可疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期肺癌患者，術(shù)中可能由于對縱隔淋巴結(jié)清掃范圍較大，術(shù)后可能出現(xiàn)連續(xù)多日引流量大于200 mL/24 h，考慮可能由于術(shù)后淋巴創(chuàng)面滲出所致[12]。因此，本研究予以排除。但對于臨床工作中發(fā)現(xiàn)對術(shù)后因積液、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)需長期帶管的患者，由于術(shù)后疼痛不適較輕，胃管相較傳統(tǒng)胸管患者依從性更好，且不影響術(shù)后引流，更有利于術(shù)后管理[13]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后引流量，以及胸腔積液、氣胸、皮下氣腫、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；胃管組患者術(shù)后帶管時間、術(shù)后第1～3天VAS、住院時間、拆線時間均明顯優(yōu)于常規(guī)胸管組，術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率明顯低于常規(guī)胸管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)用成人胃管較傳統(tǒng)胸管對減輕患者術(shù)后疼痛、縮短帶管時間和住院時間，以及促進(jìn)切口愈合均具有較為明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。