中藥益氣溫陽活血利水方對慢性心力衰竭患者心功能及NT_proBNP水平的影響

周洪武，程時杰，李雅琴

·診治分析·

中藥益氣溫陽活血利水方對慢性心力衰竭患者心功能及NT_proBNP水平的影響

周洪武，程時杰，李雅琴

目的觀察益氣溫陽活血利水方對慢性心力衰竭患者心功能及血清氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平的影響。方法將67例符合納入標準的心腎陽虛證慢性心力衰竭患者按隨機數字表單盲法分為觀察組35例和對照組32例。對照組給予常規西藥治療,觀察組在對照組的基礎上加用益氣溫陽活血利水方，兩組療程均為8周。于治療前后觀察明尼蘇達心力衰竭生活質量評分，6分鐘步行距離(6MWT)，行多普勒彩色超聲心動圖檢測左心室射血分數(LVEF)及血清NT_proBNP水平。結果兩組治療前后明尼蘇達心力衰竭生活質量評分均有明顯降低(P<0.01)，觀察組降低幅度顯著高于對照組(P<0.05);兩組治療前后6MWT、LVEF均有明顯升高(P<0.01)，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后NT_proBNP水平均有明顯降低(P<0.01)，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論益氣溫陽活血利水方能有效改善心腎陽虛型慢性心力衰竭患者的心功能，并顯著降低其血清NT_proBNP水平。

慢性心力衰竭;心腎陽虛證;益氣溫陽活血利水方;氨基末端腦鈉肽前體

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟病的嚴重階段，分子生物學的發展已基本明確CHF發生發展的基本機制是心肌重構。現代研究表明，血清氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平的上升程度與心力衰竭的嚴重程度平行，NT_proBNP可作為心力衰竭的敏感特異性指標，同時可以作為心力衰竭治療效果以及預后的評估[1]。本文在用真武湯加減的基礎上旨在益氣溫陽活血利水以配合西醫常規藥物治療CHF，取得較好的臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年6月至2016年6月在我院住院的67例慢性心力衰竭患者，按隨機數字表單盲法分為觀察組35例和對照組32例。觀察組男20例，女15例，年齡41～86歲，平均(66.5±11.6)歲，其中高血壓心臟病20例，冠心病9例，擴張型心肌病4例，瓣膜性心臟病2例，其中心功能Ⅱ級13例，心功能Ⅲ級22例；對照組男18例，女14例;年齡43～80歲，平均(65.9±10.3)歲，其中高血壓心臟病17例，冠心病10例，擴張型心肌病3例，瓣膜性心臟病2例，其中心功能II級10例，心功能III級22例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)。診斷標準：(1)西醫診斷標準參考Framingham診斷標準[2]。(2)中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]關于中藥新藥治療慢性心力衰竭的臨床指導原則。納入標準：(1)符合慢性心力衰竭西醫診斷標準和《中藥新臨床研究指導原則(試行)》中“心腎陽虛”辨證分型標準。(2)年齡18～80歲。(3)NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級[2]。(4)簽署進入該研究知情同意者。排除標準：(1)由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導致的心力衰竭。(2)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及多種藥物過敏者。(3)重度心力衰竭心功能屬Ⅳ級者不宜納入試驗病例。(4)合并有肝腎及內分泌系統、造血系統等嚴重原發性疾病。(5)有精神異常及不愿合作者。(6)凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、嚴重室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻型心肌病，未修補的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞，有明顯感染者，以及沒有控制的高血壓患者等，均不予入選。

1.2 方法：

1.2.1 治療方法：對照組采用《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中的常規治療方案，包括一般治療如去除誘發因素(抗心律失常、糾正電解質及酸堿平衡)，限鈉限水，氧氣治療和藥物治療如利尿劑、β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、地高辛、血管擴張劑等。觀察組在對照組的基礎上加用益氣溫陽活血利水中藥方(基本方劑：黃芪30g，炙附子10g，茯苓15g，白術15g，白芍10g，益母草12g，葶藶子20g，車前子20g，丹參20g，每日1劑，水煎至300ml，分2次口服。兩組都連續治療8周。

1.2.2 觀察指標：(1)分別于治療前、后對兩組患者應用明尼蘇達心力衰竭生活質量表進行問卷調查評定。記分為21個問題的總和，分值越低，代表生活質量越好。(2)6分鐘步行距離[5](6_MWT)。(3)心功能指標：所有研究對象均在入院后第2天和治療結束時行床邊超聲心動圖檢查，檢測對象左側臥位，平靜呼吸，使用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀，左心室射血分數(LVEF)和左心室舒張末內徑(LVEDD)。(4)血清NT_proBNP的變化水平：以上入選者于治療前后早晨空腹下取靜脈血3ml，注入肝素鈉抗凝管中，在3000r/min下連續離心5min后分離血漿。采用南京基蛋生物科技有限公司提供的全自動電化學發光免疫分析儀進行NT_proBNP檢測，相關試劑盒購于南京基蛋公司。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后明尼蘇達生活質量評分的比較：兩組治療后明尼蘇達生活質量評分較治療前明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的明尼蘇達生活質量評分比較

注：與治療前比較*P<0.01；與對照組比較△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后6_MWT及LVEF的比較：兩組治療后6_MWT及LVEF較治療前均明顯增加，均具有統計學差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組6_MWT、LVEF提高程度優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的6min步行距離及LVEF的比較

注：與治療前比較*P<0.01；與對照組治療后比較△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清NT_proBNP的比較：兩組治療后血清NT_proBNP較治療前明顯降低，均具有統計學差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組降低程度優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后NT_proBNP比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

3 討論

慢性心力衰竭屬中醫學心悸、怔忡、喘咳、水腫、心痹、痰飲及肺脹等范疇。近年來大部分醫家認為心力衰竭總屬本虛標實，本虛指心脾腎的氣虛與陽虛，標實指瘀血、痰飲[6，7]。因此，中醫治療慢性心力衰竭主要從益氣溫陽，活血利水立法。本方在古方真武湯的基礎上以黃芪、炙附子益氣溫陽，白芍養陰利水，又能緩和附子之辛燥，茯苓、白術健脾利濕，葶藶子瀉肺利水，丹參、益母草、車前子活血利水，諸藥合用，共奏益氣溫陽，活血利水之功。現代藥理研究發現，黃芪其有效成分之一黃芪皂甙甲具有正性肌力作用，可通過鈣拮抗作用抑制增加紅細胞膜鈣泵活性，減少鈣的繼發性損傷[8，9]；附子的主要強心成分去甲烏頭堿(DMC)是附子的主要強心成分之一，它能使實驗犬心臟產生明顯的正力性和正時性效應，同時能明顯增加心臟耗氧量、冠狀動脈血流量及心輸出量[10]；葶藶子其水提物在改善腹主動脈縮窄大鼠血流動力學和心肌肥厚指數的同時，也降低了心肌組織AngII、內皮素(ET_1)，醛固酮(ALD)和Ⅰ、Ⅲ型膠原含量[11]；丹參主要水溶性物質丹參素具有抗動脈粥樣硬化、保護血管內皮細胞，抑制血栓形成的作用[12]。

當心臟容量或壓力負荷增加而導致心室壁張力升高時，可由心室大量分泌產生108個氨基酸組成的腦鈉肽前體蛋白，繼而裂解成N端含76個氨基酸的無活性的NT_proBNP和C端含32個氨基酸的有活性的BNP。NT_proBNP與BNP相比其在血漿中的水平更高、半衰期長，在評定心功能不全方面比BNP更敏感[13]。在慢性心力衰竭患者中，NT_proBNP的預后判斷價值通常優于其他的生物標記物，有效地抗心力衰竭治療會伴隨NT_proBNP水平的降低，有可能減少心血管事件。本研究表明益氣溫陽活血利水方能改善慢性心力衰竭患者的明尼蘇達生活質量，6分鐘步行距離，LVEF，同時能明顯降低NT_proBNP水平。因此，我們認為慢性心力衰竭患者在西醫規范化治療的基礎上，結合中醫益氣溫陽活血利水療效，提高了患者生活質量。

[1]NT_proBNP臨床應用中國專家共識小組.NT_proBNP臨床應用中國專家共識[J].中國心血管病研究,2011,9(6)：401-407.

[2]陳灝珠，主譯.Braunwald心臟病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，1999：407.

[3]國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：80-84.

[4]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014,42(2):98-118.

[5]Guyatt GH， Sullivan MJ， Thompson PJ， et al. The six minute walk：A new m easure of exercise capacity in patients with chronic heart failure[J]. Can Med Assoc J，1985，132：919-923.

[6]鄭曉丹.嚴世蕓教授以五臟同治法論治心衰病經驗[J].云南中醫學院學報，2013，36(5)：74-77.

[7]王階主編.實用中西醫結合心血管病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：219-220.

[8]Liu YX, Liu ZP, Jiao JJ, et al. Effects of astragaloside Ⅳ on myocardiac dynamics and cardiac function with normal and depressant cardiac functi on in rats[J]. Chin Tradit Herb Drugs(中草藥),2001,32(4):3322-3341.

[9]Li ZP, Cao Q. Effect of astragaloside Ⅳ on myocardial calcium transport and cardiac fuction in ischemic rats[J]. Acta Phamacol Sin,2002,239(10):898-904.

[10]考玉萍，劉滿軍，袁秋貞，等.附子化學成分和藥理作用[J].陜西中醫，2010，31(2)：1658-1660.

[11]郭娟，陳長勛.葶藶子對壓力負荷性大鼠心室重構及神經內分泌因子和心肌Ⅰ、Ⅲ型膠原的影響[J].中藥材,2007,30(8)：963-967.

[12]王冰瑤，吳曉燕，樊官偉.丹參素保護心血管系統的藥理作用機制研究進展[J].中草藥，2014，45(17)：2571-2575.

[13]蔡秦，金玉華，方寧遠.腦鈉肽和N端腦鈉肽前體在老年心力衰竭患者診斷中的價值[J].上海交通大學學報(醫學版)，2009，29(10)：1226-1229.

浙江省象山縣科技局項目(編號：2015C6006)

315700 浙江省象山縣中醫院

周洪武(1980_)，碩士，主治中醫師

R541.6

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1009_816X(2017)04_0318_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.25

2017_1_20)